COPD的规范诊疗及COPD/哮喘 吸入装置的规范使用 中国农村卫生协会规范诊疗培训项目 COPD的规范诊疗及COPD/哮喘 吸入装置的规范使用 *COPD:慢性阻塞性肺病，包括慢性支气管炎和肺气肿 欢迎辞：各位医生，大家好！ 感谢大家在繁忙的工作中抽出时间来参加由中华医学会、中国农村卫生协会主办、葛兰素史克承办的“基层医院COPD规范诊疗”项目培训。  COPD是我国农村呼吸系统疾病首位死因，严重威胁公众健康的主要慢性疾病，为了使广大医务人员能够掌握COPD临床防治的规范，做到规范化治疗，我们以国内外权威的临床治疗指南为依据，结合目前基层医院的诊疗现状，总结了COPD在基层医院中的管理理论与知识，与大家共同交流，以使各位基层医院全科医师对COPD喘的诊断、预防和管理有进一步的认识。 本套课件是规范诊疗培训项目的部分内容，包括《COPD的规范诊疗和吸入装置》，以及基层医院常见的COPD病例讨论。希望能对各科医生在日常工作中提供有益的帮助。 重庆医科大学附属第二医院 呼吸内科 王导新主任 1

一、COPD的规范诊疗 COPD的概况 COPD的规范诊断 COPD的规范治疗 2 本次讲课包含4个部分： 分别是支气哮喘的概况、诊断分级、管理和预防、最后是病例分析讨论 2 2

COPD定义的演变 2005年版 2009年版 COPD:是一种具有气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，并呈进行性发展。其与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关.COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应. COPD可以预防、可以治疗的疾病。 肺功能检查是确诊COPD的金标准。 COPD是一种以气流不完全可逆性受限为特征的疾病。气流受限通常呈进行性发展，与肺脏接触有害颗粒或气体产生的异常炎症反应有关 www.goldcopd.org

COPD与慢性支气管炎、肺气肿的关系 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。 慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿则指肺部终末细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。 当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和（或）“肺气肿”，而无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。

COPD与支气管哮喘等的关系 支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具可逆性，它不属于COPD。 某些在患病过程中，可能慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。

中国：COPD病情被严重低估 中国BOLD研究中，COPD的受访者中： 只有35.1%报告一生中被诊断过支气管炎，肺气肿或COPD 只有6.5%进行过肺功能检查 Zhong N, Wang C, Yao W, Chen P, Kang J, Huang S, Chen B, Wang C, Ni D, Zhou Y, Liu S, Wang X, Wang D, Lu J, Zheng J, Ran P 。Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in China: A Large Population-based Survey. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Jun 15; [Epub ahead of print ］

COPD的症状 以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰； 反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣和胸痛。

COPD的规范诊疗 COPD的概况 COPD的规范诊断 COPD的规范治疗 8 本次讲课包含4个部分： 分别是支气哮喘的概况、诊断分级、管理和预防、最后是病例分析讨论 8 8

使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7 COPD的诊断 症状 咳嗽， 咳痰， 呼吸困难 暴露于危险因子 烟草 职业 室内外污染 肺功能测定 使用短效支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7 关键信息： COPD的诊断方法主要依赖２部分： 1、症状：咳嗽，咳痰，呼吸困难 2、是否暴露于危险因子如烟草，职业，室外污染等 然后根据肺功能检测这个金标准做出诊断和进一步分级 . GOLD2009 www.goldcopd.org 9 9 9

基层医院疾病的评价和监测 : 关键点 COPD诊断 ： 有接触危险因素的病史：吸烟或有害气体 不能完全可逆的气流受限：呼吸困难，喘鸣、胸痛 基层医院疾病的评价和监测 : 关键点 COPD诊断 ： 有接触危险因素的病史：吸烟或有害气体 不能完全可逆的气流受限：呼吸困难，喘鸣、胸痛 有或没有症状 ：咳嗽、咳痰

气流限制 哮喘和COPD的不同 哮喘 COPD 变应原 毒性剂 哮喘气道炎症 COPD气道炎症 完全可逆 不完全可逆 CD4+T淋巴细胞 嗜酸性细胞 完全可逆 COPD 毒性剂 COPD气道炎症 CD8+T淋巴细胞 肥大细胞 中性粒细胞 不完全可逆 与ＣＯＰＤ的广泛破坏相反，哮喘主要是一种较大气道疾病，存在炎症反应，上皮脆弱而易于受损，平滑肌增厚，并对变应原、病毒感染和运动等触发因素反应过度。 气流限制 11 11

COPD的分期 稳定期 急性加重期 患者咳嗽，咳痰，气短等症状稳定或症状轻微 通常在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现

案例演示1 患者 男性 80周岁 主诉 慢性咳嗽咳痰10余年，加重伴活动后气促3年余，反复双下肢浮肿1年半。平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸(MRC3分），近一年急性加重4次，其中急诊治疗1次，住院治疗2次。 吸烟史60年，平均每天20支，360包/年，目前吸烟每日10支，少量饮酒，无职业接触有害气体或粉尘史 口服茶碱缓释片后心悸史 除呼吸系统外，其他系统回顾无明显异常 体格检查：呼吸20次/分,桶状胸，双肺呼吸音低，呼气延长，双下肢轻度浮肿

实验室检查 肺功能： FEV1/FVC:36.9%， FEV1:0.62L, FEV1占预计值27.70%, 动脉血气分析： PH:7.40, PaO2:58mmHg,PaCO2:44mmHg 血常规:RBC 4.0×1012/L、Hb120g/L、WBC 7.0×109/L 肝肾功能电解质 均正常范围 心电图： 窦性心律，室性早搏，T波改变（T波在II、III、AVF导联低平），左胸导联低电压 胸片：慢支、肺气肿改变 心超：右房右室大， 根据三尖瓣返流估测肺动脉压46cmH2O

问题：该患者诊断？ COPD(4级），稳定期 慢性呼吸衰竭（低氧血症型） 慢性肺源性心脏病（失代偿期）：心律失常，右心功能不全 问题：下一步处理?

COPD的规范诊疗 COPD的概况 COPD的规范诊断 COPD的规范治疗 16 本次讲课包含4个部分： 分别是支气哮喘的概况、诊断分级、管理和预防、最后是病例分析讨论 16 16

GOLD2009: COPD治疗目标 缓解症状 预防疾病进展 改善运动耐力 改善健康状况 防治并发症 防治急性加重 减少死亡率 短期目标 关键信息： 强调治疗COPD不能只关注短期目标，对症处理 应该更多的关注长期目标，所以还需要使用抗炎药物进行预防性治疗 中长期目标 GOLD2009. www.goldcopd.org 17 17 17

COPD处理的四个组成部分 病情的评估和监测 减少危险因素 COPD缓解期的治疗 急性发作时的处理

严重COPD急性加重期患者的处理 支气管扩张剂 糖皮质激素 抗生素 增加以使用吸入支气管扩张剂的剂量和/或使用频度 未曾使用可以加用抗胆碱能药物至症状改善 较重患者雾化吸入治疗，急性加重期后不推荐作为常规治疗 糖皮质激素 基础FEV<50%预计值，除使用支气管扩张剂外可应用激素 强的松每日40mg，使用10天 抗生素 出现呼吸困难加重，咳嗽伴有痰量增加及脓痰时

严重COPD急性加重期患者的处理 控制性氧疗，30分钟后复查血气 支气管扩张剂-首选吸入短效β2-受体激动剂治疗 -联用抗胆碱能药物 -严重患者，考虑静脉使用茶碱，监测茶碱浓度

严重COPD急性加重期患者的处理 糖皮质激素 抗生素 机械通气 -口服强的松30-40mg/d，7-10天 -有细菌感染迹象时 -与有创通气相比，无创可以缩短撤机时间、住院时间，降低VAP的发生率

支气管扩张剂对COPD的治疗作用 短效β2受体激动剂（SABA)：主要是解除支气管痉挛，缓解COPD症状发作。由于作用快而明显，易被病人接受 支气管扩张剂包括： 吸入性β2受体激动剂，包括短效和长效制剂 短效β2受体激动剂（SABA)：主要是解除支气管痉挛，缓解COPD症状发作。由于作用快而明显，易被病人接受 长效β2受体激动剂（LABA)：用于稳定期治疗更有效，更便利 抗胆碱能类 茶碱类 关键信息： 支气管扩张剂即止喘药，主要是解除支气管痉挛，缓解COPD急性发作。 支气管扩张剂包括：β2受体激动剂（如短效β2受体激动剂、 长效β2受体激动剂）、茶碱类和抗胆碱能药物 GOLD2009. www.goldcopd.org 22 22 22

二、COPD/哮喘吸入装置的规范使用 欢迎辞：各位医生，大家好！ 感谢大家在繁忙的工作中抽出时间来参加由中华医学会、中国农村卫生协会主办、葛兰素史克承办的“吸入装置规范使用”项目培训。   COPD/哮喘严重威胁公众健康的主要慢性疾病，吸入装置是国内外指南公认的首选治疗方法。为了使广大医务人员能够掌握吸入装置使用，现结合目前基层医院的诊疗现状，总结了吸入装置的理论与知识，与大家共同交流，以使各位基层医院全科医师对吸入装置的普及有进一步的认识。 本套课件是规范诊疗培训项目的部分内容，包括《COPD/哮喘的规范诊疗和吸入装置》，以及基层医院常见的病例讨论。希望能对各科医生在日常工作中提供有益的帮助。 23

给药途径 吸入给药 口服给药 胃肠外给药 皮下、肌肉、静脉注射等

吸入疗法的优点 作用直接迅速 局部药物浓度高，疗效好 所用药物剂量小 避免或减少全身用药可能产生的副作用

喘息性疾病需普及吸入装置使用 《哮喘管理和预防的全球策略》等指南均把吸入疗法列为防治支气管哮喘的首选疗法 医生需教会患者对吸入装置的使用，并教会判断何时使用 2009年国家基本药品目录已列入沙丁胺醇气雾剂

使用指导 使用步骤 不应匆忙地进行第二及第三步骤，最重要的是在开始吸气后马上按下万托林®吸入气雾剂。在最初数次使用时，请在镜前练习整个使用步骤。若有喷雾从气雾剂上端或从口旁漏出，即表示技巧有错误。倘若出现这种情况，必须从第二步骤开始重做整个过程。 试喷 正如所有药用气雾剂一样，在首次使用前或每次当气雾剂已超过一星期未被使用时，先向空气中试喷。 万托林®气雾剂产品说明书

使用指导 清洗 提醒 把药罐拔出，用温水彻底洗濯吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原位。建议至少一周清洗一次吸入器。 使用超过推荐的剂量会有危险。 药罐内有压缩气体，即使是空罐也不可试图将它戳穿或烧掉。 不可将药罐浸入水中。 盖紧吸入器咬嘴的盖并盖到位。 万托林®气雾剂产品说明书

儿童如何使用? 家长协助 借助储雾罐 －家长应学会使用气雾剂，提醒子女吸气的同时需马上按下药罐 －手力不足者可双手协助 －5岁以下婴幼儿可借助储雾罐 万托林®气雾剂产品说明书

吸入装置 定量气雾剂 干粉吸入 雾化吸入

干粉吸入装置的种类 单剂量 Spinhaler®； Rotahaler® 多剂量 碟式吸入器(Diskhaler®) 准纳器(Accuhaler® ； Diskus® ) 储存剂量型 都保® ；Easyhaler®

吸入装置 定量气雾剂 干粉吸入 雾化吸入

雾化器(Nebulizer) 优点： 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长 不足： 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响较大

吸入药物的临床应用 短效吸入型2激动剂 缓解急性支气管痉挛的最经济有效的药物 短效吸入型2激动剂不断增量提示控制不当， 应加用抗炎剂 应随时随地常备1支，并可作为预防性用药

万托林 通用名：硫酸沙丁胺醇无氟气雾剂 商品名：万托林® 英文名：Salbutamol Sulphate Aerosol 主要成分：沙丁胺醇，HFA 包装价格：100g揿 ，200揿/支。23.80元 用法用量：1喷/次，最大不超过8喷/天。 日费用：小于1元。 万托林®气雾剂已入选国家基本药物目录， 无论单价、每喷价格还是每日最大剂量价格皆是目前在中国普通民众可承受范围 万托林®气雾剂产品说明书

药理作用 沙丁胺醇选择性激动支气管平滑肌上的2－肾上腺素能受体，5分钟内起效，药效持续4至6小时，主要治疗可逆性气道阻塞疾病 万托林®气雾剂产品说明书

万托林气雾剂药效优于国产混悬型气雾剂 单剂量吸入两种沙丁胺醇气雾剂后的药效学：FEV1. 0和PEF 是临床最常用的药效指标。虽然两种制剂均能迅速发挥药效,但万托林的药效强度、维持时间均显著优于国产混悬型沙丁胺醇气雾剂 舒喘灵的扩支气管作用仅为万托林的70％左右 杜小莉,朱珠,许文兵,et al.药动学和药效学方法考察沙丁胺醇气雾剂的生物等效性.中国药学杂志 2003;38(4):282-5.

结论 万托林是目前唯一不含氟里昂的沙丁胺醇气雾剂 万托林系原研进口，药学指标均比国产沙丁胺醇气雾剂高，有利于患者迅速控制支气管痉挛 万托林已进入国家基本药物目录，每次治疗价仅0.12元,日费用低于1元。人人负担得起。

总结 规范诊疗，掌握吸入装置的使用。 COPD/哮喘高危患者，人手1支吸入支气管扩张剂，学会预防性用药，常备无患。