胸部的体格检查 赣南医学院第一附属医院呼吸内科 李 杰

解剖及生理

前 胸 廓 胸骨柄 胸骨 箭突 十二对肋骨

后 胸 廓 12对肋骨 锁骨 肩胛骨

胸 腔 气管 主支气管 支气管 主动脉弓 心脏 胸膜腔

气 道 及 肺

气 体 传 导 通 路 气管 主支气管 支气管 终末支气管 呼吸性支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁 腺泡

体 表 标 志

体 表 标 志 四角 四窝 三区 七线

胸 骨 角 Sternal angle louis angle 1.气管分叉 2.主动脉弓和第四胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标 志

肩胛下角 1. 平第七肋骨水平 2. 第八肋间歇水平 或相当于第八胸 椎水平 3. 作为后肋骨计算 标志

腹上角 costal angle 1. 成人为直角 70-110° 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部

第七颈椎棘突 计算胸椎的标志

四 陷 窝 腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 胸骨上窝-气管居中 锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部 锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部

三 区 1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部 2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域 三 区 1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部 2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域 3. 肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域

七 线 1. 前正中线 2. 锁骨中线 （左右）

七 线 3.腋前线（左右） 4.腋中线（左右） 5.腋后线（左右）

七 线 6.后正中线 7.肩胛线

视 诊

内 容 胸廓形状(Shape of the chest wall) 紫绀(Cyanosis ) 呼吸频率(Respiratory rate) 内 容 胸廓形状(Shape of the chest wall) 紫绀(Cyanosis ) 呼吸频率(Respiratory rate) 呼吸节律(Pattern (rhythm) of respiratory) 呼吸运动(breathing movement)

正 常 胸 廓 (Normal Shape) 不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5

扁平胸 Flat chest 胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者

桶 状 胸 (Barrel Chest) 胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD

脊柱侧弯 Lateral curvature of spine

驼 背 Kyphosis 异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate

鸡 胸 Pigeon chest 胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷

漏 斗 胸 Funnel chest 胸骨剑突下明显凹陷

各 类 体 格 畸 形

呼吸频率 12-20次/分，R：P为1：4 T↑1℃，R 增加4次/分

异常 呼吸增快 >24次/分 见于发热、贫血、甲亢、心衰等 呼吸过缓 <12次/分 见于镇静剂过量，颅内压升高等

呼吸深度 变浅-呼吸中枢抑制 呼吸肌麻痹

变 深 （1）生理：剧烈运动，情绪紧张 （2）病理：严重代酸，如尿毒症、 糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸

节 律 呼>吸，呼/吸 2：1

潮式呼吸：陈施式呼吸 Cheyne-stokes 特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢→深快→浅慢→停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒

间停呼吸：Biots呼吸 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前

叹息样呼吸 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性

触 诊

触诊内容 气管位置 胸廓扩张度 语颤 胸膜摩擦感

前胸廓扩张度 Thoracic expansion 两手置胸廓下份前侧胸壁 拇指指向剑突

后胸廓扩张度 两手置背部 约第十肋水平 拇指与中线平行

语 颤 Tactle fremitus 方法：1.手掌腹侧 2.手掌尺侧

语 颤 顺 序 上 下 内 外

语 颤 机制：声带振动产生声波→气管 →支气管→肺泡→胸壁 正常：成>儿，瘦>胖 右上>左上，右胸下>上

语 颤 的 病 理 变 化 语颤↑：1.肺实变 如大叶肺炎。 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤↓：1.肺不张 2.肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤↓：1.肺不张 2.胸腔积液、积气肺泡内含气量过多: 肺气肿，哮喘 3.胸膜增厚、粘连 4.胸壁增厚（水肿、气肿、脂肪过多）

胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 胸 膜 摩 擦 感 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性）

叩 诊

叩 诊 叩诊音 肺界 肺底活动度

叩 诊 手 法 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖

间接叩诊 叩诊板：中指第一、二指关节 叩诊锤：中指指端

顺 序 上 下 内 外

叩 诊 音 分 类 清音 浊音 实音 过清音 鼓音

正常叩诊音分布-前胸 清音（Resonance）： 实音（Flat）: 浊音（Dull）: over Heart and Liver Lung 实音（Flat）: Muscles and Bones 浊音（Dull）: over Heart and Liver 鼓音（Tympanic）: over Stomach

正常叩诊音分布-背部 清音（Resonance）: Lung 实音（Flat）: Spinous Process and Scapula

清 音 特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上>下，右上>左上

浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变--肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等

实 音 浊音的极端表现 胸腔积液

鼓 音 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，直径3-4cm，如空洞性肺结核、肺脓肿

过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿

肺 底 活 动 度

肺 底 活 动 度 测量记号之间的距离 正常值：6-8(3-5)cm

肺底活动度异常 双侧下降见于： 一侧下降见于： 见于支气管哮喘、肺气肿、慢支炎、肺纤维化等 胸膜病变-积液、积气、粘连 肺组织病变-肺不张、肺部炎症 膈肌麻痹、肌无力 肝脓肿、膈下脓肿

听 诊

听 诊 内 容 呼吸音 啰音 语音共振 胸膜摩擦音

听 诊 部 位 及 方 法 Right

正 常 呼 吸 音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音

正常呼吸音的分布 前 胸 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及肺叶处

正常呼吸音的分布 后部 支气管呼吸音： 气管处 支气管肺泡呼吸音： 主支气管处 肺泡呼吸音： 小支气管﹑细支气管及肺叶处

支气管呼吸音 1、吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的声音“哈！” 2、呼气音调高，响些，比吸气相长。 3、正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7及T1、T2附近。

支气管肺泡呼吸音 呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部

肺 泡 呼 吸 音 细支气管及肺泡产生的 柔和吹风样的Fu-Fu声 吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时音调较低，音响较弱，时相较短

肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 肺泡呼吸音传导障碍 影响胸廓或肺的扩张 通气动力不足 通气阻力增加

肺 泡 呼 吸 音 增 强 机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进时 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 酸中毒

一侧肺泡呼吸音减弱或消失 胸水 气胸

异常支气管呼吸音 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔

异常支气管肺泡呼吸音 肺组织实变区域较小且与正常肺组织参杂并存时 深部实变区被正常肺组织遮盖时见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核 初期

啰 音 定义:呼吸音以外的附加音 分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale)

湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 湿 罗 音 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音

湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 湿 啰 音 的 特 点 断续而短暂，一次即连续多个出现 吸气时或吸气终末时较为明显 部位比较固定和局限 大中小水泡音可同时存在 咳嗽或排痰后可减轻或消失

湿 啰 音 的 分 类 按支气管口径的大小和腔内渗出物 的多少分为: 捻发音 细湿啰音 中湿啰音 粗湿啰音

大 水 泡 音 产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等

中 水 泡 音 发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎

小 水 泡 音 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺炎、支气管炎

捻 发 音 极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后消失 特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后消失 生理性：老年人，长期卧床的病人 病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎

捻 发 音 的 机 制 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而 互相粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音

湿 罗 音 的 临 床 意 义 满布双肺--急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣--心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣--局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存在 小湿鸣音--支气管炎或细支气管炎

分类：按病变支气管的大小和渗出物多少划分

干啰音(哮鸣音) 机制: 气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞

干 啰 音 的 分 类 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管

临 床 意 义 双侧性: 慢性支气管炎 支气管哮喘 心源性哮喘 局限性: 支气管内膜结核 肿瘤

干 啰 音 特 点 持续时间较长 带乐音的呼吸附加音，音调较高 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 部位不固定，易变性

语音传导（语音共振） 机制： 病理： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上 1. 语音传导↑--肺内有实变或空洞 2. 语音传导↓--支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病

语 音 传 导 种 类 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳语音 支气管语音--语音共振↑，伴语颤↑，叩浊，闻及病理性支气管呼吸音。 羊鸣音--语音强度↑，性质发生变化，颇似“羊叫声”Yi-a常在胸水的上方肺受压区域或肺实变伴少量胸腔积液的部位听及

胸 膜 摩 擦 音 产生机制： 特点： 与胸膜摩擦感相同。用听诊器听及。似一手掩 耳另一只手指在其手背上摩擦时所听到的声音 1.性质粗糙，呼吸两相均可听到，屏气时消失 2.最常听到的部位是前下侧胸壁 3.变化快，短期内出现短期内消失 4.常伴有胸痛。

临 床 意 义 见于急性纤维素性胸膜炎，结核性胸膜炎早期，大叶肺炎累及胸膜，尿毒症，胸膜肿瘤，严重脱水

呼吸系统常见病的体征1

呼吸系统常见病的体征2

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思 考 题 吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病 一位肺气肿患者，重要的体征有哪些 思 考 题 吸气性呼吸困难的特点是什么，常出现哪些典型体征，见于哪些情况和疾病 一位肺气肿患者，重要的体征有哪些 请比较肺实变，肺不张，气胸三者体征的异同 比较肺气肿，胸腔积液，气胸三者体征的异同 一位患者右侧大叶性肺炎，请问有哪些体征

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