慢性肾衰竭 （chronic renal failure,CRF） 中山大学附属第二医院肾内科 徐 安 平

目的要求 1、掌握CRF分期、典型临床表现、诊断和治疗原则 2、熟悉CRF病理生理及改变、各种临床症状产生原理

定义 ★慢性肾衰竭，是一种常见的临床综合征，是发生于各种病因的慢性肾实质性损害和慢性进行性恶化的结果。临床主要表现为由于肾脏功能减退，代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调，乃至机体不能维持内环境的稳定。 发生率：万分之一

肾功能减退的分期 ★肾贮备能力下降期 ★氮质血症期 ★肾衰竭期 ★尿毒症期

肾贮备能力下降期 相当于K/DOQI的第2期，肾小球滤过率（GFR）减少至正常的50-80％（50-80 ml/min），血肌酐正常，临床上无症状。

氮质血症期 相当于K/DOQI的第3期，肾衰的早期， GFR减少至正常的25-50％（GFR20～50ml/min），出现氮质血症，血肌酐↑，<450 umol/L，可有轻度贫血、多尿和夜尿。

肾衰竭期 相当于K/DOQI的第4期，GFR减少至正常的10 - 25％（ GFR 10 ～ 20 ml/min），血肌酐↑450-707 umol/L，贫血较明显，夜尿↑，水、电解质失调，可有胃肠道、心血管和中枢神经系统症状。

尿毒症期 相当于K/DOQI的第5期，肾衰的晚期， GFR减少至正常的10％以下(GFR<10 ml/min) ，血肌酐>707 umol/L，肾衰的临床表现和血生化异常十分明显。

病 因 ★最常见的病因，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；国内：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。 病 因 ★任何泌尿系统疾病能破环肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。如原发和继发性肾小球病、梗阻性肾病、慢性间质性肾炎、肾血管疾病、先天性和遗传性肾病等，都可发展至肾衰。 ★最常见的病因，国外：糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾等；国内：肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病、多囊肾、梗阻性肾病等。

发病机制 1、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 2、尿毒症各种症状的发生机制

一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制 ★肾实质疾病 → 肾单位破坏 → 余下的“健存”肾单位的代谢废物排泄负荷↑ → 代偿性的 →肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过→肾小球内“三高”

肾小球内“三高” ★→①肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞和基质显著增生，肾小球肥大→硬化；→②肾小球内皮细胞损伤→血小板聚集→微血栓形成→损害肾小球→↑硬化；→③肾小球通透性↑→蛋白尿↑→损伤肾小管间质。 上述过程持续→恶性循环→肾功能恶化→一切慢性肾脏病发展至尿毒症的共同途径。

血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ,AⅡ)在肾衰中的作用 ★肾小球内“三高”→肾素、血管紧张素Ⅱ活性↑→肾小球毛细血管压力↑→肾小球肥大→硬化。 ★血管紧张素Ⅱ → ①细胞外基质ECM的合成→ ECM ↑↑ →肾小球硬化；→② ↑TGF-β、PDGF、IL-6、PAF、TXA2 的表达→肾小球硬化；→ ③肾小球毛细血管压力↑ →肾小球通透性↑ →肾小球滤出蛋白↑ →蛋白尿↑ →肾小管损害、间质炎症及纤维化→肾单位功能丧失→肾衰。 ★遗传：血管紧张素转换酶基因—肾功能↓的速度

二、尿毒症各种症状的发生机制 ★水、电解质和酸碱平衡失调 ★尿毒症毒素 ★肾的内分泌功能障碍 ◆ 红细胞生成素（EPO）、骨化三醇 （1，25（OH）2VitD3生成障碍

尿毒症毒素 ◆小分子含氮物质：胍类、尿素、尿酸、胺类、吲哚类 ； ◆中分子毒性物质：过多的激素、代谢产生的中分子物质、多肽； ◆大分子毒性物质：多肽、小分子量蛋白质-生长激素、胰升糖素、β2微球蛋白、溶菌酶。

慢肾衰的临床表现（一） ★水、电解质和酸碱平衡失调 ▲钠、水平衡失调 ▲钾的平衡失调 ▲代谢性酸中毒 ▲磷和钙的平衡 ▲高镁血症

1、钠、水平衡失调 肾衰时常有钠、水潴留，发生水肿、高血压和心力衰竭。水肿时常有低钠血症，透析患者也常有轻度低钠血症。慢肾衰很少有高钠血症。 体液丢失→血容量不足→直立性低血压、肾功能恶化→尿毒症症状→补液→尿毒症症状消失→可逆性尿毒症。

2、钾的平衡失调 尿毒症→高钾血症。酸中毒、输库存血或摄入钾增加、或使用抑制尿中排钾药物→高钾血症。高钾血症→严重心律失常，有些可无症状而突然出现心跳骤停。部分有肌无力或麻痹。心电图是监测高钾血症的快速而准确的方法，包括T波高尖、PR间期延长及QRS波增宽。慢肾衰时低钾血症者罕见，主要发生于肾小管-间质疾病者。

3、代谢性酸中毒 ★肾衰→代谢产物如磷酸、硫酸等酸性物质↑，肾小管分泌氢离功能↓和小管制造氨能力↓→血阴离子间隙↑血中[HCO3-]↓→尿毒症酸中毒的特征。酸中毒是尿毒症最常见的死亡原因之一。 ▲CO2CP<13.5mmol/L→较明显症状，呼吸深长、食欲不振、呕吐、虚弱无力，严重者可昏迷、心力哀竭或血压↓。如排除呼吸性因素，CO2CP↓可作为酸中毒的简便诊断指标。

4、磷和钙的平衡 肾衰时血磷↑→磷酸钙→沉积于软组织→血钙↓；血磷↑→抑制骨化三醇产生→骨化三醇↓ →血钙↓。 血钙↓→血 PTH↑→↑排磷→血磷↓ 血磷↑血钙↓→继发性甲旁亢→PTH↑→↑肾排磷→ ↓血磷 ┕→ 溶骨作用

5、高镁血症 GFR<20ml/min时，常有轻度高镁血症，不宜使用含镁的药物，如含镁的抗酸药、泻药等。透析是最佳的解决办法

慢肾衰的临床表现（二） ★各系统症状 （2）血液系统表现：贫血 、出血倾向 、白细胞异常 （1）胃肠道症状:食欲不振、恶心、呕吐、消化道出血 （2）血液系统表现：贫血 、出血倾向 、白细胞异常 （3）心血管系统症状：高血压、心力衰竭 、心包炎 、动脉粥样硬化 （4）呼吸系统症状 （5）神经、肌肉系统症状

慢肾衰的临床表现（三） ★各系统症状 （6）皮肤症状 （7）肾性骨营养不良症：纤维囊性骨病、肾性骨软化症、骨质疏松症、肾性骨硬化症。 （8）内分泌失调 （9）易于并发感染 （10）代谢失调及其他 ：体温过低 、碳水化合物代谢异常 、高尿酸血症 、脂代谢异常

慢肾衰的诊断（一） ★病史 ★临床表现 ★实验室检查

慢肾衰的诊断（二） ★病因诊断： ◆基础疾病的诊断 ▲病史 ▲实验室检查 ▲特殊检查

促使肾衰竭恶化的因素 ★血容量不足 、感染 、尿路梗阻 ★心力衰竭和严重心律失常 、高血压 ★肾毒性药物的使用 、急性应激状态 ★高钙血症、高磷血症或转移性钙化

治 疗 一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗 四、药物的使用 五、追踪随访 六、透析疗法 治 疗 一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 二、延缓慢性肾衰竭的发展 三、并发症的治疗 四、药物的使用 五、追踪随访 六、透析疗法 七、肾移植

治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素 纠正水、电解质和酸碱平衡失调，特别是水钠缺失；及时地控制感染；解除尿路梗阻；治疗心力衰竭；停止肾毒性药物的使用等。

延缓慢性肾衰竭的发展（一） 应在肾衰的早期进行 （一）饮食治疗：限制蛋白饮食0.6g/kg·d，高热量摄入[125.6～167.4kJ/kg·d(30～40kcal/kg ·d)]，富含B族维生素、维生素C和叶酸，钠、钾的摄入，低磷饮食 (<600mg/d)，饮水→有尿少、水肿、心衰者，应严格控制进水量。

延缓慢性肾衰竭的发展（二） （二）必需氨基酸的应用 ：EAA、α-酮酸 （三）控制全身性和肾小球内高压力：ACEI（Ccr>350umol/L慎用 ）、ARB、CCB、β-B （四）其他 治疗：高脂血症、痛风 （五）中医药疗法

并发症的治疗 1、 水、电解质失调 2、心血管和肺并发症 3、血液系统并发症 4、肾性骨营养不良症 5、感染 6、神经精神和肌肉系统症状 7、其他

水、电解质失调的治疗（一） ★钠、水平衡失调 ：无水肿低盐；有水肿限盐和水，/速尿20 mg，tid。已透析者超滤 。水肿伴有稀释性低钠血症 ，每日为前一日的尿量再加水500 ml。常规的治疗方法无效 ，紧急透析。

水、电解质失调的治疗（二） ★高钾血症 ：血钾中度升高，先治引起高钾的原因和限制钾摄入。血钾>6.5mmol/L，出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。10%葡萄糖酸钙20 ml静注，5％碳酸氢钠100 ml静推，50％葡萄糖50-100 ml加RI 6-12单位静注。透析 。

水、电解质失调的治疗（三） ★代谢性酸中毒 ：轻者，碳酸氢钠1-2克 tid;二氧化碳结合力<13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将二氧化碳结合力提高到17.1 mmol/L (↑CO2CP 1mmol/L,5%SB0.5ml/kg)。酸中毒→低钙→手足搐搦→ 10%葡萄糖酸钙10 ml静注。

水、电解质失调的治疗（四） ★钙磷平衡失调 ：肾衰的早期防治高磷血症 ，碳酸钙2克tid，葡萄糖酸钙1克 tid。 ★骨化三醇适应证：肾性骨病-长期透析患者。 ★ Ca×P≥70(mg/dl)→转移性钙化。

心血管和肺并发症的治疗（一） 1、高血压 ：多是容量依赖性→减少水盐的摄入。利尿 ，如利尿效果不佳可透析脱水。ACEI防引起高钾。降压同一般高血压。 2、尿毒症心包炎 ：积极透析，每天1次，透析约一周后，可望改善。必要时作心包穿刺或心包切开引流。

心血管和肺并发症的治疗（二） 3、心力衰竭 ：治疗与一般心衰。强调清除钠、水潴留，使用较大剂量速尿，必要时作透析超滤。 4、尿毒症肺炎：可用透析疗法，能迅速获得疗效。

血液系统并发症的治疗 贫血 ：补足造血原料，如铁和叶酸 ，充分透析，红细胞生成素（EPO）应用。 EPO达标指标：HB↑110-120g/L或Hct↑0.33- 0.36。

感染的治疗 抗生素的选择和应用的原则，与一般感染相同。若抗生素是经由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。

神经精神和肌肉系统症状的治疗 ★充分透析 ★骨化三醇 ★加强补充营养 ★使用EPO ★肾移植

其 他 ★糖尿病肾衰竭 ：根据GFR相应调整RI用量 其 他 ★糖尿病肾衰竭 ：根据GFR相应调整RI用量 ★皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胺药，控制磷的摄入及强化透析 。甲状旁腺次全切除术 。 ★早期肾衰不宜妊娠

药物的使用 ★根据药物代谢与排泄途径、内生肌酐清除率及透析对其影响等因素，而决定药物使用的剂量。 ★内生肌酐清除率ml/min＝[(140－岁数)×体重(kg)]÷[72×血肌酐(mg/dl)]。女性需乘以0.85。

透析疗法 凡属晚期尿毒症(血肌酐高于707umol/L，Ccr5-10ml/min)并已有明显尿毒症症状，高血容量心力衰竭、高钾血症、或难予矫正的酸中毒，均为透析治疗适应症。透析疗法可替代肾脏的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。有血液透析和腹膜透析 。

血液透析(HD) ★原理：利用半透膜原理，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过弥散和对流作用，进行膜两侧物质交换，达到清除体内代谢废物，纠正水、电解质和酸碱失衡的治疗目的。 ★方法:每周HD 3次，每次4-6小时。

腹膜透析(PD) ★原理 ：正常腹膜是一天然的生物半透膜，有渗透、扩散作用和吸收、分泌功能，在PD中起着透析膜的作用，透析液通过腹膜与血液中的物质进行交换，达到清除代谢产物和有毒物质，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，补充必要的物质。 ★方法：持续性不卧床腹膜透析疗法CAPD 2L透析液4-6hr交换一次，一天4次。

肾移植 ★要求：同种异体；ABO血型相合；HLA配型合适；长期应用抗排斥药物。 ★适应症：尿毒症患者排除禁忌症。

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