第六章 社会医疗保险基金 本章主要内容 社会医疗保险基金的筹集 社会医疗保险基金的分配使用

第一节 社会医疗保险基金概述 一、社会医疗保险基金 （一）概念 法律或合同规定 企业、事业单位、机关团体、个人、政府 第一节 社会医疗保险基金概述 一、社会医疗保险基金 （一）概念 法律或合同规定 企业、事业单位、机关团体、个人、政府 按事先规定（约定）的缴纳比例 货币资金

第一节 社会医疗保险基金概述 一、社会医疗保险基金 区别于其他保险基金的特点 现收现付制（区别于社会养老保险基金的递延性和储蓄性） 第一节 社会医疗保险基金概述 一、社会医疗保险基金 区别于其他保险基金的特点 现收现付制（区别于社会养老保险基金的递延性和储蓄性） 非营利性（区别于商业医疗保险的营利性） 强制性（区别于商业医疗保险基金的自愿性）

第一节 社会医疗保险基金概述 二、社会医疗保险基金的特性 公立性 强制性（立法/法律、法规规范） 第一节 社会医疗保险基金概述 二、社会医疗保险基金的特性 公立性 强制性（立法/法律、法规规范） 互助共济性（单位之间/个人之间/老年人和年轻人之间,分摊疾病经济风险） 公益福利性（政府举办或支持/基金运作免税/企业税前缴纳/国家、集体承担大部分保费） 给付的社会性（医疗保障社会化） 收支自我平衡（以支定收，自我平衡）

第一节 社会医疗保险基金概述 三、社会医疗保险基金的筹集、使用原则 （一）筹资原则 总原则： 以支定收、收支平衡、量入为出、略有节余 第一节 社会医疗保险基金概述 三、社会医疗保险基金的筹集、使用原则 （一）筹资原则 总原则： 以支定收、收支平衡、量入为出、略有节余 依法筹集原则 共同负担原则（权利、义务对等） 统一费率原则 相对稳定原则

第一节 社会医疗保险基金概述 （二）基金管理原则 （三）基金使用原则 专款专用原则 财政专户管理原则（收支两条线） 第一节 社会医疗保险基金概述 （二）基金管理原则 专款专用原则 财政专户管理原则（收支两条线） 保值增值原则（稳健投资原则） （三）基金使用原则 基本保障原则（保障基本医疗需求） 收支平衡原则（量入为出，略有结余）

第二节 社会医疗保险基金的筹集 一、筹资依据 二、筹资对象 收入（职工工资总额/居民收入） 人均医疗费用 国家（政府/财政补贴/税收减免） 第二节 社会医疗保险基金的筹集 一、筹资依据 收入（职工工资总额/居民收入） 人均医疗费用 二、筹资对象 国家（政府/财政补贴/税收减免） 集体（企业/雇主/机关/团体/集体经济组织） 个人（职工/居民/家庭）

第二节 社会医疗保险基金的筹集 三、基金统筹方式 系统内统筹（按职业统筹） 地区统筹（以地区为统筹单位） 省/州：美国，Medicade 市 第二节 社会医疗保险基金的筹集 三、基金统筹方式 系统内统筹（按职业统筹） 韩国：分三类保险，产业工人/政府职员和学校/农民 地区统筹（以地区为统筹单位） 省/州：美国，Medicade 市 县：中国，城镇职工医保/居民医保/新农合

第二节 社会医疗保险基金的筹集 三、基金统筹方式 特殊病种统筹（针对高费用疾病，设立专项保险基金） 第二节 社会医疗保险基金的筹集 三、基金统筹方式 特殊病种统筹（针对高费用疾病，设立专项保险基金） 特定人群统筹（针对特定人群，设立专门保险项目，矿工/铁路工人/老年人/学生） 美国：Medicare，65岁以上老年人 日本：《老年人保护法》（ 1983年） ，政府补贴，设立老年人医疗保险基金

四、筹资来源 雇主缴费 法国：18%-19% 中国：城镇职工医保：企业缴纳职工工资总额6%（各地标准不一，或6%以上） 缴费总额占工资的比例：德国（14%）、日本（8%-10%）、新加坡（6%-8%），雇主/雇员各一半 法国：18%-19% 中国：城镇职工医保：企业缴纳职工工资总额6%（各地标准不一，或6%以上）

第二节 社会医疗保险基金的筹集 个人缴费 中国：城镇职工医保，个人缴纳职工工资总额2% 日本：个人（4%-5%） 第二节 社会医疗保险基金的筹集 个人缴费 中国：城镇职工医保，个人缴纳职工工资总额2% 日本：个人（4%-5%） 法国：个人（5%-6%），雇主（12%-13%） 德国：个人（7%） 新加坡：个人（35岁以下，3%；36-44岁，3.5%；45岁以上，4%）

四、筹资来源 政府补贴 英国、加拿大、北欧国家等：国家医疗保险制度，政府补贴占医疗保险基金大部分 德国、日本等：社会医疗保险制度，政府少量补贴 法国：烟草税、药厂特种税和药品广告税、社会保障补偿税（1996年开征）等，投入基本医疗保险基金，政府投入占50%

第二节 社会医疗保险基金的筹集 政府补贴 财政补贴（Medicare） 财政补贴（Medicade） 中国：税式支出（城镇职工医保） 第二节 社会医疗保险基金的筹集 政府补贴 美国：税式支出（商业医疗保险） 财政补贴（Medicare） 财政补贴（Medicade） 中国：税式支出（城镇职工医保） 政府补贴（公务员医保补助） 政府补贴（城镇居民医保） 政府补贴（新农合）

第二节 社会医疗保险基金的筹集 五、基金筹集模式 第二节 社会医疗保险基金的筹集 五、基金筹集模式 医疗保险基金筹集模式与一国的经济发展水平、价值观念、卫生服务体系、医疗保障模式等密切相关；同时，筹集模式也对卫生服务、社会公平与效率、医疗保险的平稳运行产生重要影响。

五、基金筹集模式 （一）按筹集对象 政府全额负担模式 政府、个人分担模式 全民免费医疗保险制度，由财政预算拨款 英国、瑞典、新西兰、澳大利亚、丹麦、巴西 政府、个人分担模式 个人缴纳少量保险费，政府给予大部分补助 日本、韩国农民医疗保险，一些国家的老年人医疗保险 中国：城镇居民医保、新农合

政府、雇主、个人三方负担模式 雇主、个人分担模式 个人全额承担模式 社会医疗保险制度国家 中国：城镇职工医保 美国：健康维护组织，雇主和个人分担筹集，政府仅参与管理，不给予经费补助 个人全额承担模式 自发的医疗互助 中国传统合作医疗

（二）按基金累积状况 统筹分摊式（现收现付式） 横向收支平衡，近期平衡 测算年内保险基金需求，以支定收 当年提取，当年支付 互助共济性强 简便易行，平衡期短、风险波动小、不需大量风险储备、受通货膨胀影响小 存在代际转移 各国社会医疗保险普遍采用

第二节 社会医疗保险基金的筹集 （二）按基金累积状况 预提分摊式（基金积累制） 具有储蓄性质 不存在代际转移 社会互助共济性差 第二节 社会医疗保险基金的筹集 （二）按基金累积状况 预提分摊式（基金积累制） 纵向收支平衡 具有储蓄性质 不存在代际转移 社会互助共济性差 跨越年度长，易受通货膨胀影响 储蓄医疗保险、商业医疗保险采用

现收现付制与基金积累制比较 ——以养老保险为例 一、现收现付制： 在职的一代赡养已退休的上一代、在职的交费直接用于支付当期退休者的退休金。 有利于低收入者，同时由于基金实行现收现付，不会出现基金积累受经济波动的影响而使退休金遭遇损失 由于人口老龄化问题，它给政府带来的财政压力将越来越大

现收现付制与基金积累制比较 ——以养老保险为例 一、现收现付制的主要特点 　代际转移，在职职工为上一代人支付养老金，自己的养老金则由下一代人支付。 以支定收，需要多少养老金就征收多少。 收入均等化，一般根据统一的退休条件决定退休待遇，人人平等，并且能够实现代际之间和同一代人之间收入的再分配。 管理简单，不存在基金的营运和保值增值问题

现收现付制与基金积累制比较 ——以养老保险为例 一、现收现付制的不足 1.现收现付制下的风险。 现收现付制要求人口结构稳定，而人们的退休年龄提前、出生率不断下降、人口老龄化等不确定性，均会给现收现付制带来风险。 现收现付制要求经济和政治稳定。因退休金具有待遇支出刚性，在经济景气时可以提高退休待遇，在经济不景气时却不能降低退休待遇，这将导致财政支出不断上升，阻碍经济结构调整和经济发展，会出现缴费比例过高、资金筹集困难等问题。

现收现付制与基金积累制比较 ——以养老保险为例 一、现收现付制的不足 　　2.现收现付制下出现意外收益的效应较小。在引入现收现付制时，最早退休的工人不用付出任何代价就可以得到好处；在扩张现收现付制时，即将退休的工人付出少而收益多。在一个没有资本收入税的经济体系中，这种意外收益会使现收现付和基金积累制这两种制度下当前一代的收益率差不多。但由于在现实中存在资本收入税，对各代而言，其消费的现值都是在基金积累制下的更高。

一、现收现付制的不足 3.现收现付制会对税收造成扭曲。因为现收现付制下增加的收益的现值，要小于所付额外税的现值，所以提高了边际税率。工资税可能会减少劳动供给，这意味着效率损失。目前中国社会保障的主要问题是，不景气的国有企业越来越无力为即将退休的工人支付基金，而且那些已经关门的工厂没有为原来的工人提供基金。来自工资的缴款不足以满足需要，尽管有个人账户，但有些只是概念上的，里面没有钱。结果是要么无法满足未来的退休金要求，要么在时期里不得不提高现收现付制所需的税率。

现收现付制与基金积累制比较 ——以养老保险为例 二、完全型基金积累制的特点和不足 基金积累制：国家强制实施的个人养老储蓄制度，通过建立个人账户，企业和个人缴费全部进入个人账户，退休待遇水平完全取决于账户基金的积累额，账户基金可以进行投资。 这种模式可以较好地解决人口老龄化问题，并为经济建设提供大量资金。同时，从现收现付制到基金积累制，养老基金将产生巨额积累，面临着保值增值压力。

二、完全型基金积累制的特点和不足 　(一)完全型基金积累制的特点 完全积累制是为克服现收现付制的弊病而发展起来的一种新的筹资模式，其特点：一是以收定支，在职时完全积累，退休后按月支付，支付水平取决于过去的积累数额；二是激励缴费，由于支付水平与本人在职时的工资和缴费直接相关，个人有缴费积极性；三是强制储蓄，使个人一生的收入和消费均等化，能够实现自我保障，不会引起代际冲突；四是坚持效率优先原则，有利于资本市场的发育和经济发展。

现收现付制与基金积累制比较 ——以养老保险为例 　　(二)完全型基金积累制的不足 要求币值稳定、物价稳定、经济稳定，否则基金保值增值的风险较大 要求市场发育良好、基金管理水平较高，否则基金收益很不确定 不能实现转移支付和收入再分配

三、部分型基金积累制的优势和挑战 　(一)部分型基金积累制的优势 部分积累制是以上两种模式的结合。在部分积累制情况下，退休人员的养老金一部分来自于现收现付式的筹资方式，另一部分来自于完全积累式的筹资方式。

　　(一)部分型基金积累制的优势 部分积累制的特点有四： 既能够保留现收现付制养老金的代际转移、收入再分配功能，又能够实现完全积累制刺激缴费、提高工作效率的目的。 既能够减轻现收现付制福利支出的刚性，又能够克服完全积累制个人年金收入的过度不均，并保证退休人员的基本生活。 既能够利用完全积累制积累资本、应付老龄化危机的制度优势，又能够化解完全积累制造成的企业缴费负担过重与基金保值增值的压力。 投资基金制的风险则来自市场的收益率不确定，投资基金制需要的税较少，因而效率损失较少。

　　(二)部分型基金积累制的挑战 　1997年，《国务院关于建立统一的企业职工基本养老保险制度的规定》进一步明确了基本养老保险制度的统一模式。这是一种混合模式，要求从传统的现收现付制，向部分个人积累制过渡。这种养老保险制度在实施过程中，采用了养老基金社会统筹和个人账户混帐管理，从一本帐中支出，剩余部分留作积累。

　　(二)部分型基金积累制的挑战 　由于有的个人账户因历史等因素存在“空帐”问题和社会统筹基金不足，养老保险基金绝大部分用于当年养老金发放，实际积累额小于职工账户记账额，这就使养老保障制度改革后的个人账户基本上是名义上的，实际上整个养老保障体系仍然是现收现付制。实际上，如果没有财政的补贴和挤用个人账户资金，养老保险基金每年支出大于收入的数额将是巨大的，长期积累下去则会形成一个大缺口，现收现付制难以为继。2001年国家开始在辽宁省进行分账管理试点。因此，完善养老保障体系的关键是做实个人账户，实现由现收现付制向部分积累制的转化。

　　(二)部分型基金积累制的挑战 　此外，部分积累制的挑战还来自如下方面，包括：中国地区经济发展不平衡，社会统筹后困难企业的养老金交纳有问题，因此确保养老金的发放成了劳动保障部门的工作重点；由于中国的人口包袱和人口老龄化过程不断加快，目前尚能维持现收现付制养老保险体系均衡的地区，在不远的将来也将面临养老基金收支不平衡的严峻挑战。因此，1997年确定养老体系的目标模式在现实中并没有完全实施，一些地方的现收现付制的养老保险体系继续运行至今。

部分积累式 现收现付与预提分摊式的结合 以近期平衡为基础，兼顾长期平衡 存在一定的代际转移 中国：社会统筹与个人帐户结合模式

六、中国社会医疗保险基金筹集 （一）城镇职工医保 筹资模式：社会统筹与个人帐户相结合 社会强制医疗保险（德国模式）与储蓄医疗模式（新加坡模式）相结合的混合模式 筹资水平：职工工资8%（6%+2%） 个人缴纳：进入个人帐户 单位缴纳：30%左右入个人帐户，其余入统筹帐户

第二节 社会医疗保险基金的筹集 案例1：上海市职工医保办法 案例2：医保卡换现金—被异化的“救命钱” 案例3：盐城首创“职工医保亲属共济” 第二节 社会医疗保险基金的筹集 案例1：上海市职工医保办法 案例2：医保卡换现金—被异化的“救命钱” 案例3：盐城首创“职工医保亲属共济” 案例4：珠海升级个人帐户为家庭帐户

（二）城镇居民基本医保 筹资模式 社会统筹与个人帐户相结合 筹资水平 江西省，2010年人均220元（或260元），其他中央补助60元，地方财政补助60元（或100元），个人缴纳100元 个人缴纳 人均100元，50%（50元）进入个人帐户

第二节 社会医疗保险基金的筹集 城镇居民基本医保 案例：2010年江西城镇居民医保办法

（三）新型农村合作医疗 筹资模式 社会统筹与个人帐户相结合 筹资水平 有地区差异。2010年江西省人均150元，其中：中央补助60元，地方财政补助60元，个人缴纳30元 个人缴纳 人均30元，80%左右（各地有差别）进入个人帐户

案例：江西新农合人均筹资水平 2004年 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 江 西 41.94 30.40 47.30 52.13 92.17 102.95 中 部 39.71 28.84 45.23 52.14 89.22 103.18 全 国 45.59 41.5 51.88 58.75 96.25 113.36 注：人均筹资=当年新农合基金实际集资总额/参合人数

案例：2009年江西省新农合筹资构成