第八章 医疗社会保险 本章教学内容： 医疗社会保险的含义及特点，医疗社会保险的待遇顶目、筹资机制、费用支付，医疗社会保险的改革；中国医疗社会保险的发展。 本章教学重点在于掌握医疗社会保险的概念，待遇项目，筹资机制和费用支付。难点是医疗保险制度的全面改革。 教学课时数：4 学时

第一节 医疗保险的对象、内容和范围 医疗保险首创于德国，1883年12月1日《疾病保险法》正式在德国实施，后来经多次修正，但其宗旨和纲领迄今没有变更。 一、医疗保险的含义 1．医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤（非因工受伤）、年老等原因到医疗机构进行诊断、检查和治疗时提供必要的费用及服务的一种社会保险制度。

2．依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险。它包括意外保险、疾病保险、医疗费保险以及意外死亡残废保险。

3．医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残，其中，这种疾病或患病系劳动者自身身体所致而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系。

4．医疗保险的特点： （1）保障对象的全民性。 （2）医疗社会保险涉及面广，具有复杂性。 （3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 （4）其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保健则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务。

5．医疗保险制度的模式 （1） 国家医疗保险模式。 （2） 社会医疗保险模式。 （3） 个人储蓄医疗保险模式。

6．医疗保险属于福利性质和救助性质的社会保险。作用： 有利于保障劳动者及家属的生活稳定。 有利于提高国民健康水平。 有利于维持劳动力的再生产。 有利于经济发展和社会进步。

二、医疗保险对象 1．医疗保险是一种强制保险。 2．医疗保险的范围一般包括所有雇员和其他有关人员。其中，医疗给付范围更广于疾病给付的范围。

在实行医疗保险制度的国家中，由于各国国民经济的发展程度不同，医疗保险对于国民的适用范围，国与国之间差异很大，但共同之处在于收入低于一定水平的大多数工人是被强制参加保险的，其他劳动者（如独立劳动者）通常允许自愿参加。有些国家还特别规定不让高薪参加疾病补助金保险和健康照顾保险，或只允许参加两者之中的一种。 许多国家对于如海员和公务员几类员工实行特殊疾病制度。

三、医疗保险的基金来源 1．实行医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。 2．对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家从一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。 3．实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。

4．不同国家雇主、被保险人和政府三方80年代初各自通常负担的保险费比例不同。 英国：雇主负担为工资总额的13.5%，被保险人的负担为收入的7.75%。政府负担社会保险部分的18%和全部经济调查津贴。 美国：雇主负担为工资总额的1.3%，被保险人负担收入的2.8%，年金领取者每月交9.6美元，政府负担未保险的老年人的住院费用并对某些医疗服务费用的差额进行补贴。 瑞典：雇主和政府分别负担费用的85%和15%。 新西兰：政府全部负担。

四、医疗保险的给付 1．含义：医疗保险给付是指被保险人因疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力、无法获得报酬期间由政府和社会给予现金补助和提供医疗服务，以填补被保险人的收入损失，维持其本人及家庭的正常生活的行为。

2．享受医疗保险给付的资格条件 被保险人患病时已从事有收入的工作，而且是非因工患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。 被保险人必须交足规定的最低合格期限内的保险费。如英国有此规定。 被保险人必须达到规定的工作期限，如法国有此规定，另外，还有少数国家规定被保险人事先必须获得基金会会员的资格，才能享领疾病保险给付。如卢森堡。对非投保型国家，如日本则不规定这样的“合格期”，只要因病伤失去工作能力，即可按有关规定享受疾病保险给付。

3．医疗保险的给付方式和标准 （1）医疗社会保险的支付方式 ①按服务项目付费。 ②按人头付费。 ③总额预算制。 ④定额付费。 ⑤按病种分类付费。 ⑥按服务付费。 ⑦“以资源为基础的相对价值标准”(RBRVS)支付制。

疾病给付 （2）给付方式 现金给付 残废给付 死亡给付 医疗给付

①现金给付。它是补偿被保险人因疾病或因病所致残废、死亡而无法工作时的费用。 1）疾病给付。它是补偿被保险人因疾病而无法工作时的生活费用。 第一，等待期。许多国家有此规定。 如英德、规定，给付从被保险人不能工作的第四天算起，法国规定为第6天开始计算，若被保险人有未成年子女3人以上者，可从第4天开始。

第二，给付标准。主要有比例给付方式和均等给付方式。 比例给付，一般规定疾病现金给付的标准为被保险人平均工资的50%-75%，如西班牙规定，开始发给基本工资的60%，3周以后发给基本工资的75%。 英国采用均等给付方式，被保险人患病时，每周支付18.5英镑外，还对抚养眷属另加给付。

第三，给付期限，1969年国际劳工大会规定：给付期不得少于52周，并对有希望治愈者继续给付，目前许多国家将给付期延长至39-52周。

2）残疾给付和死亡给付。 因疾病所致残疾死亡，给付标准与因工伤所致的残废和死亡给付大体一致。

②医疗给付：是指对被保险人提供各种医疗服务。 一般包括各科的普遍治疗、住院治疗、护理服务、必要的药物和病人使用的辅助器具等一切必要的医疗服务。 部分国家有最长期限的限制，比如最多为26周，但有些国家则没有这种限制。 对医疗给付的范围，许多国家将被保险人的眷属也包括在内，如法国、墨西哥等。

五、医疗社会保险费用分担 医疗社会保险费用分担，是指社会保险机构为了防止被保险人在免费医疗的情况下出现“道德风险”，控制因过度需求造成的医疗费用过快上涨，让被保险人在接受医疗服务的同时自付部分医疗费的做法。

第二节 中国医疗保险制度 一、中国传统的医疗保险制度分析 1．中国的城镇职工医疗保障制度始建于20世纪50年代初期，根据劳动者从事的工作性质不同，采用“双轨”制，即医疗保险分为企业单位职工的医疗社会保险（劳保医疗）和国家机关、事业单位工作人员的医疗保险（公费医疗）两种形式。

2．历史沿革 （1）医疗保障体系结构：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗。 （2）劳保医疗卫生制度的改革：社会统筹、大病统筹。 （3）公费医疗制度的改革：定额拔付到个人、定额包干到医院、医疗保险。 （4）医疗保障改革的历程：两江试点、海南模式、深圳模式。

3．传统医疗保障制度存在的问题 （1）传统医疗保障制度的特点：保障与职业合二为一。 （2）医疗资源的浪费。 （3）医疗费用的过快增长。 （4）财政企业双重困难。 （5）公平太过，影响效率。 （6）覆盖面比较窄，社会化程度低。

（1）改革目标：根据财政、企业和个人的承受能力，建立适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 二、医疗保险改革举措 1．改革的目标与原则 （1）改革目标：根据财政、企业和个人的承受能力，建立适应社会主义市场经济体制，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 ①建立合理负担的共同缴费机制。 ②建立统筹基金和个人账户制度。 ③建立统账分开、范围明确的支付机制。 ④建立有效制约的医疗服务管理机制。 ⑤建立统一的社会化管理服务体制。 ⑥建立完善有效的监管机制。

（2）原则： ①基本医疗保险的水平要与社会生产力发展水平相适应。 ②城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理。 ③基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担。 ④基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

（3）建立基本医疗保险制度的同时，要发挥补充医疗保险和商业医疗保险的作用，逐步建立包括医疗救助在内的多层次的医疗保障体系。 ①基本医疗保障——社会医疗保险，为了使有限的基本医疗保险基金发挥最大作用，基本医疗保险规定了医药服务的支付范围，统筹基金设定了起付标准和最高支付限额

②补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充，也是多层次医疗保障体系的重要组成部分。 ③加快医疗救助体系建设。医疗救助是多层次医疗保障体系的必要组成部分，主要为贫困人口提供医疗保障。

2.保障对象 城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各地政府决定

3.缴费办法 （1）基本医疗保险费用由用人单位和个人共同负担 （2）用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右 （3）职工缴费率一般为本人工资收入的2% （4）缴费基数的确定：企业缴费基数为职工工资总额；个人工资若高于当地职工平均工资300%的，以当地职工平均工资的300%为缴费基数；若低于当地职工平均工资的60%，以当地职工平均工资的60%为缴费基数

4．个人医疗帐户 （1）个人医疗帐户的建立 ①职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。 ②用人单位缴纳的基本医疗保险费分两部分，划入个人帐户比例一般为用人单位缴费的30%左右（为什么）。 （2）个人医疗帐户的使用 只能用于医疗费用的支出，何时使用、使用多少由本人自主决定。 （3）个人医疗帐户的管理 个人医疗帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

5．统筹医疗基金 （1）统筹医疗基金的建立：用人单位缴费的剩余部分。 （2）统筹医疗基金的使用： ①起付标准：当地职工年平均工资的10%左右。 ②最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左右。 ③在以上两者之间的医疗费用主要由统筹基金支付，个人也要负担一定的比例，具体比例由各地政府根据收支平衡的原则确定。 ④起付标准以下的个人自付或由个人医疗帐户支付。 ⑤超过最高支付限额以上部分？

（3）统筹医疗基金的管理 统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不能互相挤占；纳入财政专户管理专款专用，不得挪作它用。

6．医疗给付 （1）基本医疗保险用药范围 ①纳入《基本医疗保险药品目录》的药品。 ②临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品。 ③《药品目录》的药品必需是《中华人民共和国药典》收载的药品；符合质检标准的药品；被批准正式进口的药品。 ④甲类目录与乙类目录。 ⑤不能纳入基本医疗保险用药范围的药品：营养滋补品、中药泡制的各类酒制剂、其它。

（2）基本医疗保险诊疗项目 不予支付的诊疗项目 ①服务项目类：挂号费、病历工本费、出诊费、点名手术费等。 ②非疾病治疗项目类：美容、健美类、非功能性整容、矫形手术类、各种减肥、增胖、增高类等。 ③诊疗设备及医用材料类：治疗项目类；其它。

（3）基本医疗保险医疗服务设施费用支付标准 不予支付的项目：交通费、急救车费、住院空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、陪护费、洗理费、门诊煎药费、膳食等。

7．有关人员的医疗待遇 （1）离、退休人员 （2）国企下岗职工 （3）伤残军人

8．医药体系的改革 （1）定点医院管理 （2）定点药店管理 （3）医药分家 （4）医疗服务机构改革 （5）处方药与非处方药管理

9．我国的城镇职工基本医疗保险改革刚刚起步，还要逐步发展完善。已经暴露出来的问题主要有： （1）实行医药分开改革，以提高医疗行业的效率和杜绝医疗腐败和浪费的问题。 （2）有专家对医疗保险的统帐结合模式提出异议。

（3）覆盖面问题，新制度只适用于城镇职工，“名正言顺”地将原来享受“半劳保”的未成年人和无工作、无收入的老人排斥到制度之外了。所以，至少在这一点上，覆盖范围不是广了，而是窄了。而被排斥的这些社会群体恰恰又是疾病多发群体。

（4）基本医疗保险的管理存在一定问题，例如基本药品和服务目录确定和定期调整还需要进一步科学规范化。

二、我国农村的医疗保障制度 1．农村合作医疗的建立。 2．农村合作医疗的重建和改革： （1）福利型合作医疗：“保小不保大”，经费负担不重，享受面宽。 （2）风险型合作医疗：“保大不保小”，经费负担重，享受面窄。 （3）福利风险型合作医疗：对重病患者的补偿较少，一般只占患者费用的10%。 （4）合作医疗健康保险：增加预防、保健、环境卫生等项目，如：儿童免疫、妇女产期保健等。

第三节 外国医疗保险制度 一、德国疾病保险制度 1．保障对象 目前有以一般工人及职员为对象的一般疾病保险制度；以农民为保险对象的农民疾病保险，以及分别以矿工、公务员、牧师为对象的特别制度。一般强制保险包括劳工、年收入在一定标准以下的职员，年金受益者、失业者及个体劳动者。

2．疾病保险的给付 被保险人因病丧失工资收入时发给疾病补助金。 医疗补助 家庭补助

3．德国疾病医疗保险的组织机构 地区疾病基金会，以一定地区居民为对象 企业疾病基金会 同业疾病基金会 农业疾病基金会 海员疾病基金会 矿工共济组织 职工补充基金会

4．疾病保险金的来源，劳资双方所交纳的保险费，通常各负担一半。 5．疾病保险费用抑制措施 限制医生诊断报酬的上涨。 统一药剂部分分担额。 限制年金受益者完全不负担医疗费用的范围。 规定医院经营者的负担额占10%，补助投资负担额占5%。 调整各疾病基金会对于年金受益者疾病保险给付所负担的经费差距。 设置医疗保障制度审议会。

二、英国的国民医疗保健制度 1．英国1911年5月国会通过了第一部《国民保险法》该法是属于强制投保的社会保险，保障对象仅对所有受雇人员及部分低收入者提供免费医疗。 1975年对社会保险制度进行了全面整顿，重新颁布了《社会保障条例》，其中包括医疗保健制度，这就是现行的立法。

2．英国国民医疗保健制度的适用对象 英国于1911年制定国民保险法，创办健康保险，当时适用对象仅限于一部分国民，1946年改为国民保健服务，1948年正式付诸实施后，其保障对象的范围扩大到全体公民和境内居民。

3．医疗给付 国民保健服务的享受条件及内容。 每一位本国公民都有权享受免费或基本免费的医疗服务，服务范围包括治疗、住院、药品、医疗器械、护理等。

疾病津贴。 对于每周收入高于17.5英镑的雇员和年收入高于950英镑的自雇者，在其因病而丧失工作收入时，可发疾病津贴。 疾病津贴的申请者条件是被保险人必须在1975年以前交足26周保险费，或在1975年4月以后的任何一年交26周保险费，此外，患病前一年有50周交足保险费（只交纳26-49周的，减发补助金额）的，才有资格享受疾病保险津贴。津贴金额为每周20.65英镑加上收入关联部分，受供养的妻子或丈夫每周发给12.75英镑，受供养的子女每周每人1.25英镑，但给付总额不得超过受领人收入的85%，最长给付期为26周，3天等待期后开始支付。

4．英国国民医疗保健制度存在的问题及对策 英国国民医疗保健制度的特点： 　①国民医疗保健制度是由国家统一管理的。 　②实行全民普遍保障制，保险范围极其广泛。 　③保险项目设置较完备，保障水平相等。 　④国家在社会保险财政方面扮演重要角色，国家拨款占国民医疗保险费用的比例高达90%。 英国政府已经面临严重危机，其弊病承受经济状况的恶化日趋严重。

抑制医疗费用高速增长的对策： 　①对医生所开的处方进行严格的监督，促使其在同一种类药剂中选择价格最低廉的处方。严格控制制药公司的广告费用等。并减少政府在药剂方面的预算支出。 　②提高患者部分负担医疗费用的比重，削减国家用于保健的费用。 　③重组国民保健服务组织。

设立： 1）保健服务监理委员会。 由政府任命委员，以处理民众的诉讼。 2）医疗咨询服务，处理医院患者的问题，医师与职员工作条件的改善，以及建议医院业务改进等。 3）惩戒委员会，处理有关医师所遇到的问题。 4）设立保健协会。 但重组的结果，人数太多，办事效率低。

三、美国的医疗保险制度 1．强制性的联邦医疗保险制度于1965年《社会保障法修正案》通过后，于1966年7月间开办。 联邦医疗保险制度包括强制性的医疗保险和辅助性的医疗保险 2．联邦医疗保险制度的保障对象 美国于1966年开办老年医疗保险，专为65岁以上的老年人提供医疗保健服务，1973年将保险范围扩及到慢性肾病患者，65岁以下的残疾者及具有领取铁路员工退休给付两年以上资格者。

3．保险给付 给付条件： 被保险人享有医疗保险给付有年龄及身份等限制，而补助性医疗保险为任意措施，凡有资格领取医疗保险给付者，均有资格加入该项保险并申请给付。 给付内容 ①住院保险 住院保险属于强制保险。

住院 住院后专门护理服务 有三种基本医疗给付 简单的医疗 护理 家庭保健服务 医疗物品 其他社会服务 家庭保健服务 医疗物品 其他社会服务 被保险人每次患病住院治疗90天，90天所有食宿、护理、药品、医疗器械、手术等主项费用，除被保人住院最初60天里自付204美元和以后30天里每天自付51美元之外，其余均由健康保健支付。 病人住院后，还可以享受100天的家庭保健服务。

②辅助医疗保险 它为自愿保险。 全国所有年满65岁的公民都可以自由投保，每位参加者每月交纳9.6美元的保险费，建立医疗保险信托基金，政府对于支出不足的部分提供补贴。 辅助性医疗保险则提供患者医疗强制保险所不包括的一些服务供应，以及协助支付医师服务、医院门诊、家庭保健（1年以100次为限）、辅助器具等费用。

以上的医疗保险仅仅是向老年人提供患病期间的生活保障，至于其他人，除罗得岛、加利福尼亚、新泽西、纽约、夏威夷5 个州以及波多黎各自由联邦由政府向工商业（有些州也包括农业）雇员实行强制性疾病生育保险外，其余各州的疾病保障仍由民间组织承办，如由医院协会即蓝十字（BLUE CROSS）承包住院保健 尽管美国没有统一的疾病保险制度，其大部分国民仍然能够获得疾病保障。

4．美国医疗保险的经营机构 美国联邦政府主管医疗保险的机构主要为卫生及国民服务部内的社会安全负责。 辅助性的医疗保险给付核发，医师诊疗报酬的规定及会计帐目等事宜均由政府与保险机构订立合同，由保险机构代为处理，这些保险机构包括蓝盾协会（BIUE SHIELD）或民营保险公司或保健维护组织（HMO）

5．美国政府抑制医疗费用上涨的措施： （1）抑制住院费用的措施。 1977年4月美国国会提出《医院费用抑制法案》，其内主要是规定住院费增加幅度每年不得超过上年度的9%。 1979年再度提出《医疗费用抑制法案》其重要内容包括住院上升需依据服务价格的实际上涨情形、人口变动及医疗服务品质的提高而定。（但未执行）

（2）设置专业基准审查委员会。 1972年成立、宗旨：预防不必要的住院，提供切实有效的医疗服务。

（3）提高患者部分负担医疗费的比率。 （4）设置保健维护组织（HMO）。 （5）指定《国民保健计划及医疗资源开发法》。 医院的新设立，医疗设施的扩大等，均须事先接受保健机构的建议和各洲卫生局长的认可，防重复投资。

四、日本的健康保险制度 1922年日本首先制定健康保险法案，实施健康保险计划。1938年建立国民健康保险制度，以后陆续开办了其他项目的社会保险，1961年起实施全民健康保险。

1．保障对象 国民健康保险 （医疗待遇） 日本健康保险包括 公务员健康保险 （医疗期补助和医疗待遇） 企业雇员健康保险 一般雇员（健康保险） 保障的对象 特殊职业的雇员（ 如船员保险） 非被雇佣者（国民健康保险）

2．日本健康保险给付条件和给付内容（一般民众） 给付条件： 离职的受益人在丧失被保险人资格的一年内仍可继续享有一年给付，其他人只要是参加此项保险无论是由企业或个人缴纳了保险费均可享有申请保险给付的权利。

给付内容： 疾病津贴。被保险人因病停工时可获得相当于其月标准工资收入60%的疾病津贴，3天等待期，最长期限18个月。 丧葬费。被保人死亡，其遗属可以得到相当于死者月标准收入的丧葬费，最低7万日元，其家属死亡同等享受。 医疗补助。到有协议的医疗机构就医，可享受。（否则有差别）被保险人除就诊时支付800日元和住院治疗头一个月每天支付500日元以外，其余费用均不负担。

医疗服务范围包括诊断、药品、医疗器械、手术、住院、疗养、交通等费用。

3．日本国民健康保险的享受条件及享受内容：（非被雇佣者） 只要缴纳了国民健康保险税的被保险者，都有资格享受国民健康保险所提供的医疗服务。 采用提供医疗服务的方式。 服务范围：诊断、治疗、药品、器械、住院、交通等。 被保险人需负担全部费用的30%，（每月不超过3.9万日元负担额）另外，在被保险人生病、受伤、生育或死亡时给予现金补助。

4．管理 日本健康保险的最高行政监督机关为厚生省健康保险局，由社会保险厅负责对全国的业务管理，各都、道、府、县的保险分部由全国的1600个健康保险组织自行管理。 国民健康保险，在中央一级由健康保险部行使监督权，地方政府保险部负责管理，各城镇乡的保险基金和国民健康保险组织从事具体业务。

5．日本抑制健康保险费上涨的对策 （1）调高保险费率措施。规定政府健康保险8%提高到9.1%，组合健康保险由9%提高到9.5%。 （2）补助财务困难的组合。 1975年起开始采取高额医疗费共同负担制，即健康保险组织联合会根据医疗费超过一定数额的案件予以补助。

（3）增加受益患者部分负担额。 本人初诊费自负部分从1966年100日元，提高到1981年800日元，住院每日自负额从1960年30日元提高到1981年500日元。

（4）老年人医疗保险财源对策 日本专家们建议采用总合保障方式，即老人医疗保险财源由年金保险财源支付。 1981年5月《老人保健法案》主要内容：加强实施综合性医疗保健，尤其是预防方面的机能训练等。 增加部分负担自负额。

（5）全面修正药价基准。 日本医疗保险改革后的问题：医疗保险制度杂乱无章，给付标准无法统一，医疗营运欠缺合理化等等。

复习题： 1、应该如何理解社会医疗保险领域中的道德风险？如何有效规避？ 2、如何实现社会医疗保险与商业医疗保险的互动发展？ 3、试述新型农村合作医疗制度。 4、我国现行基本医疗保险的特点是什么？存在的问题是什么？