济宁医学院病理学教研室 王 舟

第六章 心血管系统疾病

第一节 动脉粥样硬化 (atherosclerosis)

动脉硬化:指动脉管壁增厚、变硬、弹性 降低。 动脉粥样硬化：脂质→沉积于全身大中动 脉内膜→粥样斑块→动脉 硬化。

一、病因和发病机制： （一）危险因素： 甘油三脂（TG）:160mg/dl(1.81mmol/L) ⒈高脂血症： ⑴血脂: 胆固醇（TC）：260mg/dl(6.76mmol/L) 甘油三脂（TG）:160mg/dl(1.81mmol/L)

⑵脂蛋白： ①CM ②LDL：是最重要的致AS因子（尤其是ox-LDL）。 ③HDL：抗AS。（除逆向转运胆固醇、与LDL竞争内 （含胆固醇最多，且分子较小，易透过内 膜，损伤内皮细胞及平滑肌细胞，不能 被正常LDL受体识别，易被scavenger receptor 识别→泡沫细胞）。 ③HDL：抗AS。（除逆向转运胆固醇、与LDL竞争内 皮细胞受体、抗LDL氧化）。 ④VLDL：降解后即成为LDL。

（3）高脂血症原因： ①摄入过多：动物脂肪。 ②内源性合成过多：糖尿病、甲低、肾病、 家族性高胆固醇血症。

⒉高血压：通透性↑。 ⒊吸烟： ⒋能引起继发性高脂血症的疾病： 糖尿病、甲减、肾病综合征、高胰岛素血症。 ①Co损伤内皮。 ②使LDL氧化。 ③糖蛋白激活VIII及致突变物→SMC增生 内移、Plt聚集、儿↑、HDL↓。 ⒋能引起继发性高脂血症的疾病： 糖尿病、甲减、肾病综合征、高胰岛素血症。

7.其他因素（性别、病毒、超重及肥胖等）： ⒌ 年龄：内皮细胞改变、内膜增厚、内膜垫。 ⒍ 遗传因素： 200种遗传基因；家族性高胆醇血症(FH)等。 7.其他因素（性别、病毒、超重及肥胖等）： 雌→胆固醇↓、改善内皮功能，女-低LDL、高HDL。

（二）发生机制： ⒈脂质渗入学说： 2.受体缺失学说： 高脂血症→内皮损伤及灶状脱落→血管壁通透性↑→血浆脂蛋白入内脂 → 巨噬细胞反应、SMC增生→斑块形成。 2.受体缺失学说： LDL受体广泛分布子肝、动脉壁等全身各种组织细胞膜表面，若LDL受体少、功能缺陷→血浆LDL水平极高→冠心病。

⒊损伤应答学说： 4.单核巨噬细胞作用学说： ②促增殖作用； ①内皮细胞受损产生GF → 吸引单核细胞至内皮下→单核细胞经表面的清道夫受体、CD36受体和FC受体→吞噬ox-LDL等脂质→形成巨嗜细胞源性泡沫细胞。 ②内皮C受损更新增加、产生GF→SMC↑并内移、转化、分泌细胞因子、合成细胞外基质；SMC经其表面的LPL受体介导吞噬脂质→形成巨嗜SMC源性泡沫细胞。 4.单核巨噬细胞作用学说： AS时单核巨噬细胞的作用- ①吞噬作用； ②促增殖作用； ③参与炎症与免疫过程。

5.致突变学说： 斑块内的平滑肌Ｃ为单克隆性，即： 一个SMC （化学物、病毒）突变 分裂增生→形成斑块。

内皮细胞通透性  脂质（LDL）进入内皮下  脂质修饰（ox-LDL等)  血液中的单核细胞进入内膜、内膜平滑肌细胞增生及中膜平滑肌细胞增生内移 平滑肌源性及单核细胞源性的泡沫细胞形成ox-LDL等的细胞毒作用 泡沫细胞坏死、崩解 脂质池及胆固醇等出现，与载脂蛋白共同形成粥样斑块。

二、病理变化： （一）基本变化： 1、脂纹(fatty Streak)： 大、中A(主A、冠状A、脑A、肾A、四肢A) 大体：黄色斑点、条纹； 镜下：泡沫Ｃ

2、纤维斑块(fibrous plaque)： 大体：灰黄色斑块→瓷白色斑块，蜡滴状， 0.3-1.5CM; 镜下： 表面—纤维帽（胶原纤维、SMC；少数 弹性纤维及蛋白聚糖），玻璃样变。 深部—泡沫细胞、 SMC、细胞外脂质、基 质及炎细胞。

大体：灰黄色隆起斑块 3、粥样斑块(atheromatous plaque)： 粥瘤(atheroma) 表面：瓷白（纤维帽）。 深部：黄色粥糜样物。

镜下: （2）中膜： （3）外膜： （1）内膜： 表面—玻璃样变胶原纤维(纤维帽）； 深部—坏死组织＋细胞外脂质（胆固醇 结晶等）、钙盐、肉芽组织，少 量泡沫细胞及淋巴细胞等。 （2）中膜： SMC受压萎缩、弹性纤维破坏  变薄。 （3）外膜： 新生Cap、CT↑、Ｌ、Ｐ浸润。

4、复合病变（complicated lesion）：： （1）斑块内出血； （2）斑块破裂； （3）血栓形成； （4）钙化； （5）动脉瘤形成； （6）血管腔狭窄。

（二）主要动脉的病变： 1、主动脉粥样硬化： （1）腹主Ａ＞降主Ａ、主Ａ弓； （2）后壁和分支开口处； （3）早、广、重； （4）管径大、血流急→不易发生血流障碍及血栓； （5）溃疡、Ａ瘤、夹房Ａ瘤，主Ａ瓣膜病。

2、冠状动脉粥样硬化

3、颈动脉及脑动脉粥样硬化： ⒈脑萎缩 ⒉脑软化： ⒊小Ａ瘤： ４０岁以上出现，willis环及大脑中A 颞叶、内囊、尾状核、豆状核、丘脑等。 偏瘫、失语、死亡。 小：胶质修复。 大：囊腔。 ⒊小Ａ瘤： ＢP突然升高时→脑出血。

4、肾Ａ粥样硬化： 肾Ａ开口处或主干近侧端 高度狭窄：高BP 血栓形成： 梗死 反复瘢痕 动脉粥样硬化性固缩肾。

5、四肢动脉粥样硬化： 下肢＞上肢； 间歇性跛行，坏疽。

腹痛、腹胀、发热、肠梗死、麻痹性肠梗阻、 6、肠系膜动脉粥样硬化： 腹痛、腹胀、发热、肠梗死、麻痹性肠梗阻、 休克。

第二节 冠状动脉粥样硬化 及冠状动脉粥样硬化性心脏病 第二节 冠状动脉粥样硬化 及冠状动脉粥样硬化性心脏病

一、冠状动脉粥样硬化症（coronary atherosclerosis)： 1、左前降支＞右冠脉主干＞左冠脉主干 及左旋支； 2、近侧段，节段性，分支开口处； 3、心壁侧，半月形，易并发血栓； 4、四级狭窄(Ⅰ—Ⅳ级)：I级 25%以下 II级 26-50% III级 51-75% IV级 76%以上

二、冠心病(CHD，coronary heart disease)： 概念：指冠状Ａ缺血而引起的心脏病（缺血性 心脏病）。 CHD时心肌缺血缺氧的原因： 1、冠状动脉供血不足。 2、心肌耗氧量剧增而冠状动脉供血不能相应增加。

（一）心绞痛（angina pectoris): 1、概念：心肌急剧的暂时性缺血、缺氧而引起的临床综合征。表现为阵发性的胸骨后疼痛或压迫感，疼痛可放射至心前区及左臂等处，每次发作持续数分钟，休息或用硝酸甘油可缓解。 2、机制：缺Ｏ２性代谢产物 → 刺激心局部的交感神经未梢 → 胸1-5交感节及脊髓 → 大脑。

3、类型： （stable angina pectoris)； 仅在重体力活动时发作。 （1）稳定性心绞痛（轻型心绞痛）： （2）不稳定性心绞痛（instahle angina pectoris) ： 可在负荷或休息时发作，冠脉狭窄伴血栓或痉挛； 可多支病变，局部心肌变性坏死伴纤维化。 （3）变异型心绞痛（Prinzmetal 心绞痛）： （variant angina pectoris，） 多无明显诱因，休息或梦醒时发作，心电图与其它心绞痛相反，ST升高 。

4、治疗： 减少心负荷(休息),扩血管(亚硝酸甘油等)； 5、后果： 恢复，小疤痕。

（二）心肌梗死(MI，myocardial infarction)： 1、概念： 指冠状动脉供血中断引起的较大范围的心肌坏死。临床上有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解，可并发心律失常、休克或心衰。

2、类型： （1）心内膜下心梗（subendocardial﹏）： （2）区域性心梗（透壁性心梗）： 占５％以下,内层１／３，多发性小灶性（0.5-1.5CM）坏死 →“环状梗死”（circurmferential ﹏ ） 。 病变基础：严重弥漫的冠脉病变，伴休克、心动过速、不当 的体力活动，但不伴血栓形成等。 （2）区域性心梗（透壁性心梗）： （transmural ﹏ ， regional ﹏） 占９５％以上，数ｃｍ或更大，常伴有血栓形成或动脉痉挛。 病变基础：常有一只冠脉病变严重，并常附加动脉痉挛或血栓 形成。

3、病因及发病机制： 4、好发部位和范围： 冠状动脉血栓形成（或冠状动脉痉挛、心肌供血不足）+侧支循环未及时建立。 左心室前壁，心尖部及室间隔前２／３。

5、病变：动态过程。 肉眼： 地图状。 镜下：凝固性坏死、液化性肌溶解→瘢痕形成。 生化变化： 心肌细胞内糖原↓或消失、肌红蛋白释放入血、尿; 酶：血GOT、GPT、GPK、LDH↑

心 肌 梗 死

6、合并症及并发症： （1）心衰 （2）心脏破裂 （3）室壁瘤(ventricular aneurysm) （4）附壁血栓形成(murat thrombosis） （5）心源性休克 （6）急性心包炎 （7）心律失常

（三）心肌纤维化（myocardial fibrosis）： 肉眼：心大，心腔扩张，心壁见白色纤维条块， 透壁瘢痕，心内膜厚，可见机化的血栓。 镜下：心肌纤维化 ，心肌细胞萎缩或肥大，心 内膜下心肌细胞弥漫性空泡变，多灶性 陈旧性心肌梗死灶。 心律失常、心衰

（四）冠状动脉性猝死： 发病情况： （1）诱因 （2）睡眠 猝死原因： 冠脉粥样硬化或并血栓、出血、痉挛； 畸形；

第三节 高 血 压 (hypertension)

原发性高血压（primary or essential hypertension ）： 高血压标准：收缩压≥140mmHg，舒张压90≥mmHg (18.4kPa) (12.0kPa) 原发性高血压（primary or essential hypertension ）： 是一种原因未明的以体循环动脉血压升高为主要表现的独立性全身性疾病，以全身细动脉硬化为基本病变，常引起心、脑、肾及眼底病变并有相应的临床表现。 继发性高血压（症状性高血压）

一、病因和发病机制： （一）发病因素： ⒈ 遗传因素：７５％，多基因(如RAS),激素样物质。 ⒉ 饮食因素：高Ｎa+、低Ｋ+、低Ｃa2+ ⒊ 职业和社会心理应激：缩血管神经持久兴奋 4.神经内分泌因素:交感神经；NE、神经肽Y， CGRP、P物质

（二）发病机制： 1、Na+ 贮留： ⑴摄入过多：钠水潴留。 2、血管的功能和结构异常： 功能： ①外周血缩血管物质增多。 结构：血管硬化。 ⑵遗传缺陷：①RAS多基因、上皮Na 离子通道蛋 白单基因； ②平滑肌细胞膜Ca 2+通道增加→平滑肌 痉挛→外周阻力 →Bp 。 2、血管的功能和结构异常： 功能： ①外周血缩血管物质增多。 ②肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋。 结构：血管硬化。

二、类型和病理变化： （一）缓进性高血压 (chronic hypertension)： 1、机能紊乱期：全身细小动脉间歇性痉挛收缩。 2、动脉系统病变期： ⑴细动脉硬化：玻璃样变(血浆蛋白、细胞外基质、胶原 及蛋白多糖）。 ⑵肌型小动脉硬化 ：胶原纤维、弹性纤维增生及平滑 肌细胞增生肥大、内弹力板断裂。 （3）大动脉硬化：粥样硬化。

3、内脏病变期： （1）心脏—“高心”： “向心性肥大”(concentric hypertrophy) Cap相对减少 高血压 动脉粥样硬化 离心性肥大(eccentric hypertrophy) 心 衰

左心室肥厚的心肌细胞

临床：无症状→水肿、蛋白尿、管型尿→尿毒症。 （2）肾脏： “原发性颗粒性固缩肾”（双侧对称、弥漫） 大体： 小、硬、重量减轻、表面颗粒状。 切面-皮质薄（≤2mm)、肾盂及肾周脂肪增生。 镜下： ⑴ 血管：肾入球小Ａ玻璃样变、小叶间Ａ及弓形Ａ纤维化。 ⑵ 病变区：肾小球玻璃样变性、肾小管萎缩消失、间质CT增 生、L浸润。 残存区：肾小球肥大、肾小管扩张。 临床：无症状→水肿、蛋白尿、管型尿→尿毒症。

红细胞管型

（3）脑： ① 高血压脑病：头痛、头晕、眼花。 ② 脑软化：小瘢痕(微梗死灶 microinfarct)。 ③ 脑出血:范围大，严重、致命。 高血压危象：意识 模糊，剧烈头痛、恶心、呕吐、视力障碍， 癫痫发作等。 ② 脑软化：小瘢痕(微梗死灶 microinfarct)。 ③ 脑出血:范围大，严重、致命。 原因：细小动脉壁脆、动脉瘤、豆纹A、BP突然升高。 部位：基底节、内囊，大脑皮质、脑桥、小脑 。

（4）视网膜： 中央动脉、眼底渗出、视乳头水肿。

（二）急进型高血压病 Bp＞230/130mmg (30.66/17.3KPa) 2、增殖性小动脉硬化：内膜显著增厚。 (accelerated hypertension)： Bp＞230/130mmg (30.66/17.3KPa) 1、坏死性细动脉炎：管壁纤维素样坏死(血浆蛋白,免疫球蛋白、 补体→血栓、出血、微梗死）。 2、增殖性小动脉硬化：内膜显著增厚。 Bp高、持续蛋白尿、血尿、管型尿，一年内死于肾衰、脑出血、心衰。

增 殖 性 动 脉 内 膜 炎

第 五 节 风 湿 病 (rheumatism)

概念:风湿病是一种与A组乙型溶血性链球 菌感染有关的变态反应性炎性疾病。 部位：全身ＣＴ(心、关节、血管、脑等处）。 反复 临床：风湿热 风湿性心瓣膜病。

一、病因、发病机制： （一）致病因素： 与链球菌感染有关（尤其是链球菌性咽喉炎）。 （二）发病机制： 与链球菌感染有关的变态反应性炎症： 交叉反应：C抗原、M抗原。 自身免疫、IC ：

二、基本病变：４—６个月 1、非特异性炎症： 部位：浆膜、皮肤、脑、肺等。 病变：充血、水肿、浆液或浆液纤维素性渗出，胶 预后： 愈合。 原纤维粘液样变性或纤维素样变性，淋巴细 胞浸润。 预后： 愈合。 纤维化及纤维性粘连。

2、肉芽肿性炎： （1）变质渗出期：1个月 （2）增生期（肉芽肿期):2-3个月 风湿小体 （3）瘢痕期（愈合期）： 2-3个月 基质的粘液样变性和胶原纤维的纤维素样坏死（变性）。 （2）增生期（肉芽肿期):2-3个月 胶原纤维的纤维素样坏死（中央） 风湿小体 (Aschoff body) 风湿细胞（枭眼细胞、毛虫样细胞） 炎细胞 （3）瘢痕期（愈合期）： 2-3个月 梭形瘢痕形成 注：新旧并存（反复）

三、各器官的病变： ㈠ 风湿性心脏病(rheumatic heart disease,RHD)： 1.风湿性心内膜炎（rheumatic endocarditis): 部位:二尖瓣 早期：疣状赘生物(vegetations) ①闭锁缘（二尖瓣心房面、主动脉瓣心室面），串珠状 ②灰白、粟粒大小、半透明、牢固、不易脱落 ③白色血栓 ④左房壁病变机化形成马氏斑(McCallum's patch) 后期：赘生物机化 → 瓣膜纤维化及瘢痕形成 反复发生 慢性心瓣膜病

⒉ 风湿性心肌炎(rheumatic myocarditis)： 病变:（心肌间质小血管旁） 典型风湿小体形→梭形小瘢痕 反复发作可致心肌纤维化；儿童重

⒊ 风湿性心包炎（rheumatic pericarditis)： 部位:心包脏层。 病变：渗出性炎- ①浆液：心包积液。 ②纤维素：“绒毛心”（cor villosum)、 缩窄性心包炎。

（二）风湿性关节炎(rheumatis arthritis)： ⒈ 大关节,游走性 ⒉ 红肿热痛,功能障碍 ⒊ 渗出性炎 ⒋ 愈复后完全吸收,一般不留后遗症

（三）风湿性动脉炎(rheumatic arteritis)： 75% ⒈ 部位：冠状A、肾Ａ、肠Ａ、脑Ａ、主Ａ、肺Ａ等。 ⒉ 病变：血管壁纤维素样坏死、不典型Aschoff body、 血栓形成、炎细胞 → 纤维化、瘢痕形成 → 管腔增厚、狭窄或闭塞。

（四）皮肤病变: 渗出性病变：环形红斑（erythema annulare）。 增生性病变：皮下结节（subcutaneous nodules）。

（五）CNS病变: 5—12岁，♀>♂ 病变:风湿性动脉炎。 部位：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮层、椎体 皮质下脑炎（神经细胞变性、胶质细胞增生及胶质小结 形成）。 部位：大脑皮质、基底节、丘脑、小脑皮层、椎体 外系（小舞蹈症 chorea minor）。