急性白血病

正常血细胞分化 造血干细胞 BFU-E、CFU-E 原幼红 网红、RBC 多向祖细胞 CFU-G 原幼粒 成熟粒细胞 CFU-GM CFU-M 原幼单 单核细胞 CFU-Meg 原幼巨核 成熟巨核 血小板 淋巴系干细胞 前B细胞 原幼B淋巴细胞 B细胞 T细胞 前胸腺细胞 原幼T淋巴细胞 造血干细胞 造血祖细胞 原始幼稚细胞 成熟细胞

常见造血系统恶性肿瘤 白血病 急性 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL或AML） 慢性 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤（HL）； 非霍奇金淋巴瘤（NHL） 浆细胞病 多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症；重链病 骨髓增殖性疾病 真性红细胞增多症；原发性血小板增多症；特发性骨髓纤维化；慢性粒细胞性白血病

造血系统恶性克隆性疾病 自我更新增强 分化障碍 凋亡受阻 概述 造血系统恶性克隆性疾病 自我更新增强 分化障碍 凋亡受阻

性质及分类 造血干细胞的恶性克隆性疾病 急性白血病（AL） 急性淋巴细胞白血病（ALL） 急性非淋巴细胞白血病（ANLL） 慢性白血病 慢性粒细胞白血病（CML） 慢性淋巴细胞白血病（CLL） 少见类型白血病：如毛细胞白血病（HCL） 幼淋巴细胞白血病（PLL）等

发病情况 2.76/10万，儿童及35岁以下成人的恶性肿瘤中居第一。 AL：CL约5.5：1 成人中ANLL>ALL>CML>CLL

病因及发病机制 病毒：人类T淋巴细胞病毒，EB，HIV 电离辐射 化学因素：苯，乙双吗啉，烷化剂 遗传因素：单卵孪生中另一人发病率为1/5，是双卵孪生的12倍。Downs综合征发病率比正常人高20倍 其他血液病：如MDS（尤其RAEB及RAEBt），淋巴瘤

分类方法 FAB分类 形态学 MIC分类 形态学morphology 免疫学immunology 细胞遗传学cytogenetics MIC+分子生物学molecular biology

FAB分类——ANLL(M0~M7） M0(急性髓细胞白血病微分化型) 骨髓原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer小体，髓过氧化酶(MPO)及苏丹黑B阳性细胞＜3％；电镜下，MPO(+)；CD33或CDl3等髓系标志可呈(+)，淋巴系抗原通常为(-)，血小板抗原(-)。 Ml(急粒未分化型) 原粒细胞(I型+Ⅱ型)占骨髓非红系有核细胞（NEC）的90%以上，其中至少3%细胞为MPO(+)。 M2(急粒部分分化型) 原粒细胞占骨髓NEC的30％一89％，单核细胞＜20％，其他粒系细胞＞10％。

FAB分类——ANLL M3(急性早幼粒细胞白血病) 骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，占NEC中>30％。 M4Eo 除M4型各持点外，Eo在NEC中≥5％。 M5(急性单核细胞白血病) 骨髓NEC中原单核、幼单核及单核细胞≥80％。如果原单核细胞≥80 ％为M5a，＜80％为M5b。

FAB分类——ANLL M6(急性红白血病) 骨髓中幼红细胞≥50％，NEC中原始细胞(Ⅰ型+Ⅱ型) ≥30％。

FAB分类——ALL L1 原始和幼淋巴细胞以小细胞为主。 L2 原始和幼淋巴细胞以大细胞为主。 L3（Burkitt）：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主．大小较一致， 细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱染色深。

临床表现 起病急，多数1月之内 正常造血功能受抑表现 贫血 感染 部位（口腔、咽峡、肺、肛周），致病菌（G+orG-，继发真菌） 出血 PLT减少，DIC，白细胞淤滞等引起；主要的死亡原因之一。

临床表现 白血病细胞增殖浸润的表现 淋巴结和肝脾肿大 骨关节疼痛：胸骨中下段压痛 粒细胞肉瘤、绿色瘤 牙龈增生（尤其M4及M5），皮肤结节 中枢神经系统白血病 CNSL 睾丸白血病

实验室检查 血象 WBC可增高、正常或减低，多数可见幼稚细胞；正细胞性贫血；程度不一的血小板减少 骨髓象 原始细胞占有核细胞≥30%；原始细胞为主，少量成熟粒细胞，中间阶段细胞缺如，即裂孔现象；Auer小体见于ANLL。

实验室检查——细胞化学染色

免疫学检查 --流式细胞仪

免疫学检查 B系ALL： CD79a、CyCD22 、 CD19、CD20 、CD10等 T系ALL：CD3、TCR-αβ、Tdt、CD5、CD2等 ANLL：MPO、CD13、CD33、CD15、CD14、CD117等

染色体及基因改变

染色体及基因改变 染色体异常 基因重排 白血病类型 t(15;17)(q22;q21) PML-RARα M3 AML1-ETO M2 Inv(16)(p13;q22) CBFβ-MYH11 M4Eo T(9;22)(q34;q11) BCR-ABL ALL，CML

鉴别诊断 骨髓增生异常综合征 类白血病反应 巨幼细胞性贫血 急性粒细胞缺乏症恢复期

一般治疗 防治感染 消毒隔离；G(M)-CSF缩短粒细胞缺乏期；经验性抗生素使用 成分输血 浓缩RBC；血小板悬液输注，维持血小板计数至少≥10×109/L 防治尿酸肾病 水化碱化尿液，别嘌呤醇，尤其高白细胞者或大剂量化疗者 营养支持

治疗 一般治疗 抗白血病治疗 诱导缓解治疗：联合化疗 缓解后治疗： 联合化疗 髓外白血病的防治 造血干细胞移植

完全缓解标准 白血病的症状和体征消失 中性粒绝对值＞1.5×l09 /L，血小板≥100×109/L，外周血细胞分类中无白血病细胞； 原粒细胞 (原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5％，红细胞及巨核细胞系列正常。 无奥氏小体 无髓外白血病

ALL的治疗 诱导缓解 长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案 成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案 VCR：2mg，d1，8，15，21 DNR：30mg/m2，d1-3，15-17 L-asp：10000u，d19-28 Pred：1mg/kg，d1-28 缓解率约80~90%

ALL的治疗 缓解后治疗 全身化疗： 巩固强化：HDAra-C、HDMTX 维持治疗：6-MP+MTX ALL患者CNSL发生率33-50%。预防CNSL多采取定期鞘内注射MTX。CNSL的治疗可采取鞘内化疗(MTX、Ara-c等)、CNS放疗、选用能透过血脑屏障的化疗药物全身化疗等措施

HSCT： All异基因HSCT治愈率40-65% CR1 高危ALL CR2 ALL 复发难治ALL

AML的治疗 诱导缓解 DA（柔红霉素+阿糖胞苷）（3+7）方案为标准方案 DNR：45mg/m2，d1-3 Ara-C：100mg/m2，d1-7 缓解率50-80% NVT、IDA可替代DNR 国内也常用HA诱导缓解

AML的治疗 诱导缓解 M3患者采用ATRA±DA诱导缓解 CR率70-95% ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟 头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应 DIC 的防治 亚砷酸

AML的治疗 缓解后治疗 按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实施缓解后治疗 高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型 低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16) 中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型 M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维持治疗 CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少

复发和难治性AML的治疗 HDAra-C联合化疗 启用新药联合化疗：如氟达拉滨 预激化疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C 免疫性治疗：抗CD33单抗

预后 单纯支持治疗，平均生存期3个月 经有效化疗及造血干细胞移植，近半数可长期存活 预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关

小结 白血病是造血干细胞的恶性克隆性疾病 急性 ALL：L1~L3 ANLL或AML：M0~M7 慢性 CML和CLL

小结 急性白血病临床表现为： 起病急； 贫血、感染、出血等正常造血功能受抑的表现； 肝脾淋巴结肿大、骨疼（胸骨压痛）、牙龈肿、皮肤结节及CNSL、睾丸白血病等白血病细胞增殖浸润的临床表现

小结 诊断依靠血象和骨髓像，尤其原始细胞占有核细胞≥30%，M3可染色体诊断t（15；17）或基因诊断（PML-RARa） 治疗包括一般治疗、诱导缓解治疗和缓解后治疗 完全缓解标准

小结 诱导缓解： ALL：VP（长春新碱+泼尼松）+柔红霉素和/或门冬酰胺酶 AML：DA（柔红霉素+阿糖胞苷） M3：ATRA/砷剂+化疗 缓解后治疗包括全身化疗、髓外白血病的防治及造血干细胞移植等

感谢诸位！ Tongxiangmin@hotmail.com