結核病與愛滋病毒 感染：介紹與診斷 姓名 機關/團體 會議名稱 會議日期 國際結核病照護標準（ISTC）第2、3、14條 授課說明 單元名稱：結核病與愛滋病感染感染：介紹與診斷 國際結核病照護標準：第2、3、及14條 課程時間：約60分鐘 補充投影片：國際結核病照護標準簡介檔 互動式教學：本單元的許多投影片都為講師提供了互動模式的題材。學員討論能加強主動學習成效，但需要課前詳盡的規劃，因為與學員們的互動勢必花費更多的精神與時間。 補充資料：與本單元相關的投影片亦可取自下列單元：結核病的臨床表現和診斷 測驗題：可補充或穿插於投影片中以輔助討論，或結合其他單元的測驗題，做為評量工具。 國際結核病照護標準全文和所有補充資料均可自下列網站取得：www.istcweb.org 其他資源與參考資料： TB/HIV: Clinical Manual, second edition. World Health Organization, 2004. www.who.int/tb Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, 2007. www.who.int/tb Integrated Management of Adolescent and Adult Illness (IMAI) modules. World Health Organization. www.who.int/3by5/publications/documents/imai/en/ Tuberculosis and HIV Coinfection: Current state of knowledge and research priorities. JID 2007 Supplement; 196:S1 [圖片來源: Centers for Disease Control Public Health Image Library / A. Harrison, P. Feorino and E. L. Palmer (top); Janice Carr (bottom)] 國際結核病照護標準（ISTC）第2、3、14條

結核病與愛滋病毒感染 目標：本單元結束後，希望學員能夠 認識愛滋病毒感染之危險因子、徵兆與症狀 知道何時應為結核病患檢測是否同時感染愛滋病毒 描述結核病在愛滋病毒感染患者之臨床表徵 為感染（或可能感染）愛滋病毒之結核病患進行適當之診斷評估 本課程之目標，在於學員上課後應能認識結核病與愛滋病毒同時發生之風險與表徵。 [逐一檢視投影片的內容]

結核病與愛滋病毒感染 大綱 結核病與愛滋病毒感染的交互作用 感染愛滋病之臨床徵兆與症候 放射線影像表現 痰塗片陰性個案的診斷 肺外結核病 結核病／愛滋病毒感染共同照顧 概述結核病之臨床表現與如何診斷 [逐一檢視本投影片列出的大綱] 本單元包含國際標準第2、3、及14條。 [圖片來源：World Lung Foundation/Thierry Falise] 國際標準2, 3, and 14

一個人， 兩種病 World Lung Foundation, Lung Health Image Library 一個人， 兩種病 結核病與愛滋病毒感染皆為複雜的疾病： 要知道這兩種病對病患的影響，我們必須瞭解這兩種病如何交互作用。 [下圖: 穿透式電子顯微鏡下的愛滋病毒] [中圖: 掃描式電子顯微鏡下的結核菌] [圖片來源：(上) Lung Health Library/WHO/TBP/Gary Hampton; (中) Centers for Disease Control Public Health Image Library / Janice Car), (下) A. Harrison, P. Feorino and E. L. Palmer] World Lung Foundation, Lung Health Image Library

結核病與愛滋病毒感染的死亡情形 愛滋病/結核病為全世界傳染病中的頭號殺手 結核病排名第二 結核病佔全球愛滋病患死因第一位 在全球，結核病和愛滋病有密切相關。同時罹患二病，死亡率會提高，因此影響深遠。 愛滋病是全球傳染病頭號殺手，但許多愛滋病患因感染結核病而病重，故結核病佔愛滋病患死因首位。

結核病對愛滋病病程的影響 結核病加速了愛滋病的病程 愛滋病患者若罹患活動性結核病患，愛滋病量通常很高 加速免疫力的下降，即使成功地治療結核病，存活期仍可能會很短 愛滋病患者當中，同時罹患結核病的平均餘命比從未罹患結核病者低 抗反轉錄病毒治療法(ART)減低同時罹患結核病與愛滋病患者的死亡率。 要更了解這兩種病如何相互影響： 首先來看共同感染時，對愛滋病病情會有甚麼影響。 由於結核病活化了免疫系統而加速愛滋病毒的生長，因而加快愛滋病的病程。CD4淋巴球和巨噬細胞活化後，會加速愛滋病毒生長，使得免疫抑制現象的發展速度比單純只有罹患愛滋病的患者更快。（亦即，活動性結核病會誘發愛滋病毒複製，加速愛滋病的病程。） 愛滋病毒的生長率提高，意味著同時罹患這兩種疾病的患者通常有很高的愛滋病毒量。 即使進行了適當的結核病治療，當免疫抑制現象加重時，亦會導致存活率下降。 研究發現在愛滋病毒感染之患者當中，患有結核病的病人比沒有罹患結核病的病人較快死亡，發展成愛滋病的速度也比較快。不過抗反轉錄病毒治療法可以降低死亡率。 [未接受抗反轉病毒治療法而採用其他療法的愛滋病毒感染者，一年死亡率約在20-35%之間。]

愛滋病對結核病病程的影響 愛滋病毒感染者： 在感染結核菌之後，發展成活動性結核病的速度會加快。 由潛伏性結核病活化為活動性結核病的風險較高。 再感染結核菌的風險高（即使之前已接受治療） 潛伏性結核病患者，發展成活動性結核病的機率每年約為5-10%（未感染愛滋病毒者之終身發病率為10%） 接下來，瞭解愛滋病如何影響結核病病程是很重要的 愛滋病毒感染若沒有接受治療會加速免疫抑制。不論免疫抑制的程度如何，病人比較可能有下列情況： - 感染後立即發展成活動性結核病 - 由潛伏性結核病發展為活動性結核病 - 再感染（無論過去結核病的治療是否成功） 愛滋病毒感染者若感染結核菌，每年有10%、終身有50%的機率會發展為活動性結核病（相較於未感染愛滋病毒者終身大約2-10%的發病率） [參考資料: TB/HIV: A Clinical Manual. Second Edition. WHO, 2004.] Source: TB/HIV: A Clinical Manual. Second Edition. WHO, 2004

愛滋病對結核病發生率的影響 Nunn P, JID; 2007 196(s1):S5–S14 在愛滋病盛行率高的南撒哈拉非洲，愛滋病毒感染對於結核病的發生率有極大的影響。除了南撒哈拉非洲和東歐地區之外，全球的結核病發生率呈現下降的趨勢。 圖示：1990到2004年，每年每十萬人的所有結核病發生率。“Africa–low HIV”指的是在南撒哈拉非洲地區，十五至四十九歲的成人愛滋病毒感染的盛行率不超過4%的國家。“Africa–high HIV”指在南撒哈拉非洲地區，成人愛滋病毒感染盛行率大於4%的國家。 [參考文獻：Nunn P, JID; 2007 196(s1):S5–S14.]   Nunn P, JID; 2007 196(s1):S5–S14

愛滋病對結核病發生率的影響 愛滋病毒感染者 得到結核病的比率 非愛滋病毒感染者 初次愛滋病毒檢測陰性或陽轉的幾年後 南非一項研究的結果指出，一旦感染愛滋病毒，結核病的風險便開始增加。在研究納入者中，感染愛滋病毒七年之後，約有20%的人發生結核病，而未感染者結核病的發生率約為5%。 初次愛滋病毒檢測陰性或陽轉的幾年後 Sonnenberg P, et al. JID 2005;191

一個人、兩種病 「我是在1993年做HIV檢查的。我在生完小孩之後出現帶狀疱疹，愛滋病毒檢查的結果是陽性。孩子也做了檢查，同樣也是陽性反應。我既難過又充滿著罪惡感…我丈夫在1997年死於後天免疫不全症候群…，」 烏干達 BN [回顧幻燈片的內容] 重點：了解愛滋病毒感染的危險因子接著做適當的檢查。幻燈片中的人物故事也可以顯示愛滋病對於人們生活的真實影響。 [互動式教學 – 請學員分享他們對於愛滋病一般表現的經驗，那些表徵會讓他們懷疑愛滋病毒感染？這些訊息將用在下面一張投影片中討論。] [圖片來源： (上圖) Lung Health Library/WHO/TBP/Gary Hampto；(下圖) Centers for Disease Control Public Health Image Library / A. Harrison, P. Feorino and E. L. Palmer] World Lung Foundation, Lung Health Image Library

懷疑愛滋病 問題：何時應該懷疑愛滋病毒感染並且進行檢查？ 地 – 盛行率高的地區 人 – 高風險族群 如何– 出現疑似感染的徵兆／症狀 地 – 盛行率高的地區 人 – 高風險族群 如何– 出現疑似感染的徵兆／症狀 引起臨床懷疑HIV感染的表現： 地點：病患是否來自於高愛滋病盛行率的地區? 人：病患是否為高風險族群? 如何：病患是否出現需要高度懷疑愛滋病的臨床徵兆與症狀? [互動式教學 – 由前一張投影片的例子，向學員提出上述的問題。以本地的狀況來看，有那些危險因子？]

何時應懷疑愛滋病毒感染 高盛行率的環境 南撒哈拉非洲 高風險族群： 靜脈藥癮者 性工作者 擁有多位性伴侶 男同性戀者 監獄 當地的高風險情境？ [回顧幻燈片內容] 南撒哈拉非洲全區為高盛行率地區。雖然特定國家的特定人口才應被視為高風險族群，但在南撒哈拉非洲，每一個結核病患者均應被視為愛滋病毒感染的高風險者。 [想想看，在本張投影片所列出之外，還可增加哪些本地/本國特殊的高風險情境嗎？] [互動式教學：請學員想想看還有哪些是當地特殊的高風險情境]

2007年成人與孩童感染愛滋病毒人數統計 總數：33.2 (30.6 – 36.1) 百萬 1.6 million 760 000 西歐 & 中歐 760 000 [600 000 – 1.1 million] 中東& 南非 380 000 [270 000 – 500 000] 南撒哈拉非洲 22.5 million [20.9 – 24.3 million] 東歐 & 中亞 1.6 million [1.2 – 2.1 million] 南亞 & 東南亞 4.0 million [3.3 – 5.1 million] 大洋洲 75 000 [53 000 – 120 000] 北美洲 1.3 million [480 000 – 1.9 million] 拉丁美洲 [1.4 – 1.9 million] 東亞 800 000 [620 000 – 960 000] 加勒比 230 000 [210 000 – 270 000] 世界衛生組織估計在 2007年感染愛滋病毒的病患數目，此圖提供愛滋病負荷的全球分布。   總數：33.2 (30.6 – 36.1) 百萬

應該懷疑愛滋病的臨床表現 病史 患有性病 帶狀疱疹 近期感染或復發肺炎 嚴重細菌性感染 近期罹患結核病 有愛滋病毒感染之虞，應進行愛滋病檢查的病史有： [概述幻燈片的內容]

應該懷疑愛滋病的臨床表現 症狀 體重減輕超過10公斤（或超過體重的20%） 腹瀉超過1個月 吞嚥疼痛（odynophagia） 足部灼熱感（neuropathy） 雖然這些症狀並非愛滋病所特有，但臨床上仍需考慮感染愛滋病毒的可能性。 [概述幻燈片的內容]

應該懷疑愛滋病的臨床表現 徵候 有之前帶狀疱疹留下的疤 搔癢，皮膚丘疹 暗色或暗紅色的皮膚或黏膜病灶（卡波西氏肉瘤） 全身性淋巴結腫大 [回顧投影片內容] 再次強調，這些表徵雖然非愛滋病毒感染所特有，但可高度懷疑為愛滋病。 [上圖顯示出現帶狀疱疹時，會影響到三叉神經] [下圖顯示鼠蹊附近皮膚出現的卡波西氏肉瘤，外觀平滑，有（紅色至藍紫色）色素沉澱。 [圖片來源: www.womenchildrenHIV.org / Susanne Theresia Duerr, MD; University of Regensburg (上); Paul A. Volberding, MD, University of California San Francisco (下)]

應該懷疑愛滋病的臨床表現 徵候（續前頁） 口腔念珠菌感染（亦叫鵝口瘡） 口腔毛樣白斑症（oral hairy leuko peakia） 壞死性牙齦炎 口腔潰瘍（嚴重或常復發） 口角炎 持續造成疼痛的生殖器潰爛 (續「徵候」) [回顧幻燈片的內容] [上圖：感染口腔念珠菌後的口腔黏膜白斑（鵝口瘡）] [下圖：口角炎.] [圖片來源: www.womenchildrenHIV.org / Susanne Theresia Duerr, MD; University of Regensburg (上); Paul A. Volberding, MD, University of California San Francisco (下)]

標準14 : 肺結核/愛滋病 所有疑似或患有結核病的病患建議必須接受愛滋病毒的檢測和諮詢。 當有底下這些情況時，檢測特別重要，必須當作處理所有病患的常規工作中的一部分 普遍人口中愛滋病毒感染盛行率高的地區。 徵狀和表徵與愛滋病感染的狀況相關。 或是所有病史顯示有暴露於愛滋病的高風險之患者。 於所有疑似/診斷為肺結核病患執行HIV測試的必要性已清楚詳述於標準14。 [閱讀標準14-繼續下一張幻燈片]

標準14 : 肺結核/HIV 由於肺結核和愛滋病毒感染有密切關係，愛滋病高盛行的地區建議使用整合步驟以預防和治療兩種感染。 19 標準14 強調用整合步驟以協調照護來避免和治療這兩種疾病。 [閱讀標準14-繼續下一張幻燈片] 19

一個人、兩種病 「我在二個多月前得了結核病，病情很嚴重。體重下降、沒有食慾，還有夜間盜汗的情形。我也會咳嗽…抗結核藥物沒有給我帶來不適或副作用，我會把整個療程的藥服到完。我知道沒有完成療程的後果是什麼…，」 烏干達BN   a [回顧幻燈片內容] 以這名婦女為例，因出現結核病典型症狀，所以診斷不困難，她的治療過程也很順利。採用以病人為中心的治療途徑，對病患進行照護與適當教育，可產生激勵作用，持續接受並完成整個療程。 [圖片來源: Lung Health Library/WHO/TBP/Gary Hampton (上); Centers for Disease Control Public Health Image Library / Janice Carr (下)]   World Lung Foundation, Lung Health Image Library

愛滋病毒感染者的結核病診斷 問題： 愛滋病毒感染如何改變結核病的臨床與放射線影像表現？ 免疫抑制的程度（低CD4 T細胞數目 vs. 高CD4 T細胞數目）是否會影響結核病的表現？ 問題： 但是，結核病與愛滋病毒共同感染是否會影響平常用以診斷結核病的臨床與放射線表現？ 如何預測免疫抑制的程度對結核病表現影響的程度? [互動式教學：討論以上問題]

愛滋病毒感染者的結核病診斷 不可依賴「典型」結核病的診斷線索 發燒和體重減輕是重要的症狀 咳嗽並不那麼常見 胸部X光的表現較多樣化 有較多的肺外結核和散播性結核 有較多的鑑別診斷需要列入考慮 在愛滋病毒感染者診斷結核病是更加困難的： 患者的症狀表現更不具有特異性，而發燒和體重減輕會比一般結核病患者更加顯著。 咳嗽和咳血比較少見，因為愛滋病毒感染者較少會造成肺部空洞病灶、發炎反應、以及氣管內的刺激。 胸部X光檢查的表現更加多樣化，例如“典型的後初次感染或再活化結核病”，以及“非典型的初次感染結核病”是兩種最常見的X光表現。對愛滋病毒感染者來說，適時的X光檢查可以有效的縮減診斷結核病所需的時間，因此任何懷疑結核病的患者，都應即早考慮X光檢查。 由於愛滋病毒感染者有較高比例的肺外和粟粒性結核，正確診斷結核病因此更加困難複雜。 愛滋病毒感染者，由於其他可能的鑑別診斷範圍較大，結核病的診斷因此更為困難。一般的理學檢查徵候並沒有辦法有效地分別肺結核或是其他的肺部疾病，況且在某些病人身上，胸部理學檢查的結果還可能是正常的。因此，如何應用結核菌培養以及侵入性的診斷技術來幫忙我們診斷結核病，在這類病人身上是更加重要的課題。

這是結核病嗎？ A. 53歲愛滋病患，CD4 數目為375，目前正接受抗反轉錄病毒治療，有持續4周的咳嗽、體重減輕10磅、以及夜間盜汗 B. 22歲男性愛滋病患，CD4數目為50，感覺倦怠已有兩週，輕微呼吸困難，有發燒（沒咳嗽） 根據臨床和胸部X光表現，這二個病例可能是結核病嗎？ [檢視三個病例（接續下張幻燈片）]。 A病患的胸部X光：雙側肺上葉浸潤（有些擴散至肺下葉的上小葉 – 側照X光應該看得最清楚，但沒有放進來）。 B病患的胸部X光：右側肺中葉浸潤，併右側肺門淋巴結腫大。 [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]  

這是結核病嗎？ C. 30歲女性愛滋病患，CD4數目為112，與痰塗片陽性結核病患有近距離接觸，咳嗽3週，體重減輕，有發燒。 哪個病人可能有結核病？ 誰該取痰做耐酸染色鏡檢？ [檢視三個病例（接續前張投影片）]. C病患的胸部X光：正常 問題：這三個病例中，哪一個可能罹患結核病，你會為誰安排痰液耐酸染色鏡檢？ - 答案：是，三個病例都可能有結核病，也都應該進行痰液耐酸染色之鏡檢。 [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]  

這是結核病嗎？是 A. 53歲愛滋病患，CD4 數目為375，目前正接受抗反轉錄病毒治療，有持續4週的咳嗽、體重減輕10磅、以及夜間盜汗 典型結核病症狀 “典型” 胸部X光型態： （再活化 / 後初次感染結核病型態) A病患：本病例有典型的結核病症狀和胸部X光表現 典型的結核病症狀表現：肺結核最普遍的症狀是帶痰的咳嗽，也常伴隨其它非特異性的症狀如發燒、倦怠、夜間盜汗和體重下降。 這裡看到的胸部X光表現可稱為「典型」或是「再活化 / 初次感染後結核病型態」 這種型態表現好發的部位：肺上葉的頂/後小葉，肺下葉的上小葉。 [圖片來源: Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

這是結核病嗎？是 B. 22歲男性愛滋病患，CD4數目為50，感覺倦怠已有兩週，輕微呼吸困難，有發燒（沒咳嗽） 症狀和胸部X光檢查都顯示非典型變化。 “非典型”（初次感染結核病）的胸部X光型態，通常伴隨數目較少的CD4 細胞。 B病例是非典型結核病很好的例子 當免疫抑制增強時，病患的結核病表現傾向於非典型，特別是非特異症狀和無咳嗽。 此類結核病表現的胸部X光影像通常稱之為 “非典型” 或初次感染結核病型態，在CD4數目少的病患當中很常見。下一張投影片會詳細討論。 由於愛滋病毒感染者同時罹患結核病時，結核病的表現較為多變，像這樣的例子也許一直不會被診斷發現，使得未得到治療的患者很可能把病再傳染給其他人。 [胸部X光：右側肺中葉浸潤，合併肺門淋巴結腫大] [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

非典型的胸部X光型態  “非典型” 型態：（初次感染結核病型態） 分布：任何肺葉都有可能（較多發生在肺下葉） 肺泡實質化 少見空洞病灶（< 10%） 常見淋巴結腫大（特別在孩童與愛滋病患者）  非典型的胸部X光型態： 知道結核病可能有下列表現是很重要的： [回顧幻燈片內容] 這些表現也可能是其它細菌或黴菌感染所引起，因此診斷結核病更加困難。 [上方的胸部X光：右側中段肺浸潤，合併肺門淋巴結腫大] [下方的胸部X光：氣管右側淋巴結腫（箭頭處）。] [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]

粟粒狀結核 粟粒狀型態： 結核病與愛滋病毒共同感染的患者，胸部X光也可能在表現出散播性或“粟粒狀”型態，這在沒有共同感染的病例上較少發生。 微小、點狀的細小結節，會出現在粟粒狀結核患者的胸部X光中（就如同病理巨觀檢查下肺部散在的肉芽腫病灶） 這種細小結節型態反應出疾病的血行性散播，可在胸部電腦斷層看得更清楚。 [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco (左圖與中圖); University of California, San Francisco/Walter Finkbeiner, MD (右圖)] 28

這是結核病嗎？是 C. 30歲女性愛滋病患，CD4數目為112，與痰塗片陽性結核病患有近距離接觸，咳嗽3週，體重減輕，有發燒。 胸部X光甚至可能正常 (佔愛滋病毒感染者的10-20%） 最後，很重要的，胸部X光檢查結果有時候可能是完全正常的，就像C病患一樣。 在某些罹患活動性結核病的愛滋病患研究中，胸部X光檢查結果正常的比例為10-20%。 [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco]   29

胸部X光型態：早期 vs. 晚期愛滋病 早期愛滋病 （CD4 >200） 晚期愛滋病 （CD4 <200） 型態   早期愛滋病 （CD4 >200） 晚期愛滋病 （CD4 <200） 型態 “典型”（再活化） “非典型”（初次感染） 浸潤 上葉 下葉、多部位、粟粒狀 開洞病灶 常見 不常見 淋巴結腫 胸水 較常見 這張表整理了典型和非典型結核病的胸部X光型態，也顯示在晚期愛滋病患（CD4數目較低），會出現較多的「非典型」變化。 30

標準2：痰塗片顯微鏡檢 當臨床懷疑肺結核時， 所有能咳痰的病患 (不分年齡)，均需收集至少兩套痰液在品質保証的實驗室進行耐酸染色之鏡檢；其中最好有一套是清晨剛起床的痰液。 對於任何因臨床症狀或徵候而懷疑罹患結核病的病患，都應該要竭盡所能地找出病原菌。取得痰液作鏡檢協助診斷的重要性在HIV陽性和HIV陰性的疑似TB病患皆同等。 痰液鏡檢的重要性已詳述於國際標準2：[讀出標準2的內容] [請注意: 最近在指引上將需檢驗三套痰改為需至少檢驗兩套痰。這個改變在這張投影片上可以看得到。] [圖片顯示以carbolfuchsin為主染色的痰塗片鏡檢下典型耐酸桿菌的形態表現。] [圖片來源: CDC Public Health Image Library / Dr. George P. Kubica] 31

痰塗片陰性肺結核 當CD4數目小於200時，較常發生痰塗片陰性結果 若痰塗片結果為陰性，則繼續進行結核菌培養 胸部X光在此時對於診斷更形重要 可以縮短延遲診斷的時間 應及早進行 難以鑑別痰塗片陰性肺結核和其它愛滋病相關的肺部疾病 當CD4數量下降時，痰塗片陰性肺結核較常發生。 [再次說明，愛滋病患者合併痰塗片陰性肺結核，常伴隨著較高的死亡率 --- 很重要] 由於愛滋病毒感染者會出現許多可能的相關併發症，因此要確認結核病變得更為困難。 理想上應送痰液檢體進行結核菌培養。 胸部X光有異常發現可以加速結核病的診斷。 為協助及時做出診斷，根據病情嚴重度和是否伴隨愛滋病毒感染，集合共識和專家意見，發展出診斷系統。 [參考文獻：Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, 2007. www.who.int/tb] 32

肺結核診斷流程 痰塗片陰性肺結核 臨床評估, 愛滋病毒檢測1, 痰液耐酸染色鏡檢 至少兩套痰液耐酸染色鏡檢呈陰性結果 臨床評估, 愛滋病毒檢測1, 痰液耐酸染色鏡檢 至少兩套痰液耐酸染色鏡檢呈陰性結果 愛滋病毒感染 合併/或 病情嚴重 沒有愛滋病毒感染, 輕/中度病情 一些流程被設計來作痰塗片陰性肺結核的系統化診斷，儘管沒有任何一個流程是經過適當的實際驗証。尤其，在無法進行結核菌培養的環境下，對於診斷愛滋病毒感染者的痰塗片陰性肺結核，目前是只有很少資訊或經驗。 這裏，提供一個系統性的方法，是由世衛組織制定的流程所修改的。 由臨床上懷疑肺結核開始 (疑似肺結核病人). 最重要的診斷第一步是要取得痰液進行耐酸染色之鏡檢。愛滋病毒的檢測也是相當重要，特別是在愛滋病毒感染或結核病核病愛滋病毒感染的高盛行區。 如果有至少兩套痰塗片陰性，下一步就是要確認愛滋病毒感染的情形，和病情的嚴重度。 這個流程會接著下面兩張投影片作說明。 請注意: 這是根據結核病診斷的基本原則而擬定的診斷流程的一個例子，在臨床上或是國家政策上，可能會使用另外的流程準則。 注意: 第一，應該強調完成所有的步驟需要很多時間，因此，此流程不應該使用在病情快速惡化的病人。尤其是在愛滋病毒感染的病人，因為結核病可能會因為愛滋病毒感染而惡化的相當快速 (如下一張投影片所說明的)。 第二，許多研究顯示使用廣效性抗生素可能會改善或至少暫時減輕結核病的臨床症狀。這樣的改善可能會延誤結核病的診斷。對呼吸道感染經驗性使用fluoroquinolone的單一治療，會延誤抗結核治療的時間，而因此造成fluoroquinolones的抗藥性。 最後，隨之而來的檢查可能都比較貴，而使得後續的診斷評估被延遲。 由於有這些擔心，在兩套痰抹片陰性的懷疑個案執行這樣一個流程，必須靈活運用。 [參考文獻: World Health Organization. Treatment of tuberculosis. Guidelines for national programmes. Geneva: WHO 2003] 建議當愛滋病毒感染的成人盛行率 >1%或在結核個案的盛行率 >5%的地區或國家 病情嚴重 = 呼吸次數 >30 下/分鐘, 體溫 >39°C, 脈博 >120 下/分鐘, 無協助下無法行走, 症狀惡化快速

愛滋病嚴重度 • 評估使用反轉錄病毒藥物 • COTRIMOXAZOLE預防治療 肺結核診斷流程 痰塗片陰性肺結核 愛滋病毒感染合併/或 病情嚴重 重覆臨床評估 胸腔X光 痰液培養 (或其它檢測) 靜脈給予廣效性抗生素 (除了fluoroquinolones以外) 臨床/影像的評估 不傾向 肺結核 培養陰性 臨床/影像的評估 傾向肺結核 培養陽性或陰性 非結核病 在愛滋病毒感染、病情嚴重的病患，評估和開始治療的步調是必需要加快的。經驗性的廣效抗生素是被建議在嚴重病情的病患，經驗性的肺囊蟲肺炎( P. jiroveci pneumonia PCP) 治療是應該在愛滋病毒感染者考慮的。如果病人有以下一個或一個以上的危險症狀，則認為屬於病情嚴重者，包括呼吸次數 >30 下/分鐘, 體溫 >39°C, 脈博 >120 下/分鐘, 無協助下無法行走, 症狀快速惡化 雖然，痰抹片是第一個檢查，培養也應該包括在疢塗片陰性個案的一個重要檢查步驟。培養會增加流程複雜度以及花費，但是卻也增加了早期診斷的敏感度。雖然培養可能無法在決定治療之前就有結果，但若是品質可以信賴的實驗室最後得到的培養結果確定為陰性、或是病人在臨床上沒有改善、或是因為其他的證據而診斷為其他疾病，抗結核藥物治療就可以終止。 對病情嚴重的病患 (特別是有愛滋病毒感染的病人)，通常是必須在獲知培養結果之前決定是否開始治療。 這類的病人可能會因為沒有迅速開始適當的治療而死亡。[逐一檢視投影片內容] 應該要知道的是，即使是肺結核，也可能會對一般的抗生素治療有反應。因此在”標準5”當中，使用 fluoroquinolones 來作為呼吸道感染的經驗性治療，可能會因為暫時的改善而延誤抗結核藥物治療，應該要避免。 [參考文獻: World Health Organization. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva: WHO 2007] 結核病 考慮其它的診斷 治療 (如果病重，經驗性結核治 療應在確定診斷前開始) 愛滋病嚴重度 • 評估使用反轉錄病毒藥物 • COTRIMOXAZOLE預防治療

(除了抗結核藥物以及 fluoroquinolones) 肺結核診斷流程 痰塗片陰性肺結核 沒有愛滋病毒感染, 輕/中度病情 廣效的抗生素 (除了抗結核藥物以及 fluoroquinolones) 沒改善 改善 重新臨床評估 胸腔X光 痰液培養 (或其它檢驗) 臨床/影像的評估 不傾向 肺結核 培養陰性 在病人沒有嚴重病情的徵兆時，例如病患可自行活動，或是沒有愛滋病毒感染的病患病情不嚴重時，評估可以使用不同的流程。 如果痰塗片是陰性的，且臨床評估較不像結核病，當作其它可能的疾病開始治療是合理的，並在重新評估是否為結核病之前能好好的觀察臨床治療的反應。 [逐一檢視投影片內容] 同樣地，取得培養結果也是相當的重要，特別是在對其它治療沒有反應的痰塗片陰性之肺結核懷疑個案。 [世界衛生組織. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extrapulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. Geneva: WHO 2007] 臨床/影像的評估 傾向肺結核 培養陽性 非結核病 結核病 非結核病 考慮其它的診斷 治療

肺外結核 愛滋病毒檢驗陽性者： 肺外結核的發生率較高（隨著免疫抑制的進展而增加） 罹患散播性結核病的風險較大，臨床症狀快速惡化。 表現：有一般全身性的症狀（發燒、夜間盜汗、體重減輕），以及肺外感染部位的特異症狀。 肺外結核的風險隨著免疫抑制的進展而提高。 [回顧投影片內容] 注意：散播性結核也許不會有局部徵候，也許會出現貧血或血小板減少。 [在愛滋病患當中，罹患肺外結核是屬於世界衛生組織臨床分期中的第4期（後天免疫不全症候群晚期）（世界衛生組織臨床分期第四期），完整的世界衛生組織臨床分期第1至第4期的資料可參考補充教材。] 36

結核病與愛滋病毒共同感染：常見的肺外結核部位 淋巴結：頸部 > 腋下 > 鼠蹊 漿膜性疾病：肋膜，心包膜 泌尿生殖道 中樞神經系統：腦膜炎，結核瘤 骨與關節 軟組織膿瘍 散播性疾病 肺外結核常出現的部位： [回顧幻燈片內容] 也可提到有些散播性結核病會侵犯到骨髓，臨床表徵為貧血、血小板減少和白血球減少。 37

肺外結核 38 這些是肺外結核的表現： 左上方的胸部X光片：結核性肋膜積水 右上的電腦斷層：中樞神經結核瘤（在頭部的電腦斷層上看得到二處顯影劑增強的病灶） 左下的腰椎X光影像：因為波特氏病（Pott’s disease）而有脊椎侵蝕的現象。 右下是淋巴結核（有時也稱為“scrofula”）。病患的前頸淋巴結腫大，在鎖骨上淋巴結也有即將癒合的皮膚潰瘍形成的瘺管。 [圖片來源：Francis J. Curry National Tuberculosis Center, University of California, San Francisco (左上、右上、左下); Austin Brewin, MD (右下)]   38

標準 3：肺外檢體 當臨床懷疑肺外結核時，所有病人 (不分年齡)，都應該要竭盡所能地針對病灶部位採取適當的檢體，進行耐酸染色之鏡檢、結核菌培養以及組織病理檢查來確診。 標準第3條強調在疑似結核感染之肺外部位採樣的必要性。[讀出標準3的內容] 的確，在某些肺外結核的患者身上，要取得合適的檢體來做檢查是相當困難的。 儘管如此，取得微生物學上的證據以確定結核病的診斷，還是需要謹記在心的基本原則。 一般而言，肺外結核所侵犯部位中，結核菌的菌量是比較少的，所以在耐酸染色之鏡檢下要找出結核菌是比較困難的。相對來說，結核菌的培養顯得更形重要。 如果可以取得組織切片的檢體以進行組織病理檢查的話，當發現有肉芽腫病變存在的時候，這位患者很可能就是罹患結核病。 [講師注意事項：如果您在本單元當中並未談論到微生學診斷相關的課程的話，可以參考“微生學診斷”單元的內容以取得進一步的講演內容或投影片。] [圖片來源: IUATLD www.tbreider.org] 39

肺外結核：診斷 診斷工具：X光，細針抽吸、超音波、切片。 必須先排除其它疾病，才可以推斷是肺外結核。 若為愛滋病患者，發生肺外結核表示愛滋病病情嚴重（世界衛生組織臨床分期第4期） 根據被侵犯的部位，肺外結核的診斷可以用X光或超音波檢查來確認。利用細針抽吸和/或切片可以找出結核病的證據（如乾酪組織、鏡檢發現耐酸桿菌、肉芽性發炎組織)。 採樣也可以得知是否為其它的病症。 有時，（如果其它的可能都排除），根據臨床證據就足以做出肺外結核的診斷。 肺外結核病例也必須做痰液耐酸染色之鏡檢和胸部X光檢查來確認是否有肺結核（不過還是要記得，許多肺外結核病人並沒有伴隨肺結核）。 [位於愛滋病盛行率高並且資源匱乏地區的醫院，肺外結核診斷的方法請參考：www.who.int/tb. Improving the diagnosis and treatment of smear-negative pulmonary and extra-pulmonary tuberculosis among adults and adolescents. Recommendations for HIV-prevalent and resource-constrained settings. World Health Organization, 2007. Excellent summary table for common EPTB sites with discussion] 40

一個人、兩種病 「我每周工作兩天。我們到村裏和學校，用演戲的方式做愛滋病和結核病的社區衛教。」 烏干達，BN。 [回顧幻燈片內容] [圖片來源：Lung Health Library/WHO/TBP/Gary Hampton] World Lung Foundation, Lung Health Image Library 41

結核病與愛滋病政策的整合 結核病與愛滋病政策和臨床的整合，必須注意： 預防結核病患感染愛滋病 預防愛滋病患感染結核病 結核病與愛滋病的患者與接觸者都需要檢查 療程的安排與藥物的選擇都要進行整合 [檢視幻燈片內容] 結核病專責健康照顧的提供者和其它的健康照顧的提供者都應知道，很多同時罹患愛滋病的結核病患者在服用抗結核藥物時會發展出其它愛滋病相關疾病。同樣地，愛滋病專責人員也應該知道許多愛滋病患者，不管有沒有接受抗反轉錄病毒療法，都可能會病發結核病。 整合照護很重要，這樣才能確保安全有效的結核病治療和抗反轉錄病毒療法。 在醫療衛生系統的各階層，都應發展愛滋病和結核病的整合照護策略。 [若本國已經有或正在規畫整合照護，可補充相關資訊] 42

結核病與愛滋病整合政策：治療 結核病與愛滋病的治療應整合： 避免藥物交互作用 療程持續進行，不中斷：都治/支持照護 應及時開始或繼續抗反轉錄病毒療法和cotrimoxazole預防性治療 抗反轉病毒療法也可以讓潛伏性結核發展成活動性結核病的危險降低 80-92%。 良好的結核病與愛滋病整合照護，對患者的幫助有以下幾點： [回顧幻燈片內容] 43

結核病與愛滋病整合政策的目標：三個“I” Intensified Case Finding 加強發現病例 為所有愛滋病毒感染或有感染愛滋病毒風險者進行結核病篩檢，特別是在擁擠的環境和暴露發生的時候。 Isoniazid Preventive Therapy Isoniazid預防性治療 預防性治療對於愛滋病病人為安全有效之療法（必須先排除已罹患活動性結核病） Infection Control 感染控制 結核病感染控制很重要，可避免抵抗力差的病人、醫護人員和社區成員受到感染。 要降低結核病對於愛滋病病人的威脅，應重視這三項重要的途徑： 加強發現病例，特別是為愛滋病毒感染者進行結核病篩檢。 isoniazid預防性療法可降低愛滋病人發生活動性結核病的機會。 感染控制可使結核菌的散布降到最低，特別是在醫療院所。 此三種途徑可簡稱為3I。 44

結核病與愛滋病毒感染 總結： 結核病會加重愛滋病病程 愛滋病會加重結核病病程 所有的結核病患者應該進行愛滋病篩檢。若在愛滋病低盛行地區（無法進行全面篩檢時），當出現愛滋病的徵候、症狀或危險因子時，就應該檢查愛滋病 結核病如果合併愛滋病，可能會出現較多「非典型」的臨床與放射線影像表現 兩種疾病之照護應整合 本單原的重點大致如下： [回顧幻燈片內容] 45

總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容* 標準2：當臨床懷疑肺結核時， 所有能咳痰的病患 (不分年齡)，均需收集至少兩套痰液在品質保証的實驗室進行耐酸染色之鏡檢；其中最好有一套是清晨剛起床的痰液。 標準3：當臨床懷疑肺外結核時，所有病人 (不分年齡)，都應該要竭盡所能地針對病灶部位採取適當的檢體，進行耐酸染色之鏡檢、結核菌培養以及組織病理檢查來確診。 總結來說， 國際結核病照護標準回顧了：(省略) [回顧幻燈片內容] * Abbreviated versions 46

總結：國際結核病照護標準涵蓋的內容* 標準14：所有疑似或患有結核病的病患建議必須接受愛滋病毒的檢測和諮詢。 當有底下這些情況時，檢測特別重要，必須當作處理所有病患的常規工作中的一部分，例如普遍人口中愛滋病毒感染盛行率高的地區、徵狀和表徵與愛滋病感染的狀況相關、或是所有病史顯示有暴露於愛滋病的高風險之患者。 由於肺結核和愛滋病毒感染有密切關係，愛滋病高盛行的地區建議使用整合步驟以預防和治療兩種感染。 (繼續)總結來說， 國際結核病照護標準回顧了： [回顧幻燈片內容] [結束] * Abbreviated versions 47

選擇性的投影片 選擇性的投影片：提供講師額外的投影片，可加入或取代本單元之投影片。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。 48

制定“國際結核病照護標準”的目的 制定“國際結核病照護標準”的目的在於提供各級公、私立健康照顧的提供者和公共衛生人員，在處理確診或疑似結核病病人時，可以有一套被廣泛接受的照顧準則。 結核病照護的國際標準 (ISTC) ： 目的在於提供公、私立醫療相關部門在處理確診或疑似結核病病人時，一套被廣為接受的照顧準則。 描述結核病照顧中需要被週知的要點。 作為將專業知識全球化的媒介，以幫助結核病防治計畫的施行。 作為一個確保結核病照顧上的重點被確實執行的有力工具。 [圖片來源: Lung Health Image Library/Gary Hampton]　 49

國際結核病照護標準：重點 共有21個標準 (2009年重新修改/編號 ) 不同於現存的指引：指示該去做什麼，而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 以實證為基礎，靈活運用，隨時更新。 與〈結核病人的權利與義務〉的單張是相輔相成的。 同時提供【國際結核病照護標準的隨身手冊】以供臨床使用、快速翻閱 。 國際結核病照護標準”包含21項以實證為基礎的標準。原先2006年17項標準已在2009年重新的修改及編碼。 本標準不同於現存的指引，它指示該去做什麼；而不像一般的指引是描述如何去達成這些要求。 為了要達成這些標準的要求，考量當地環境與執行上的因素、協同地方和國家公共衛生組織的合作，共同擬定執行措施與方針是必須的。在很多情況下，照顧的水準甚至可以（或者說，應該）超越這些標準所要求的項目。 這些標準必須靈活運用，而非刻板的教條，可以隨著科技、資源與環境的變化作修正。目前，對於2005年12月提出之初版的修正仍持續在進行。 在USAID的資助下，“國際結核病照護標準”由TBCTA在2004年10月1日制定，由跨國性的指導委員會（共14國28名成員）來協助指導，代表現今對結核病照顧與控制的共識。 此外，“國際結核病照護標準”一書和〈結核病人的權利與義務〉﹝Patients’ charter for Tuberculosis Care﹞的單張可為相輔相成之用。 目前有一本“國際結核病照護標準隨身手冊（2007）” 可供參閱。這本手冊根據各個國家過去多年的經驗，提供了如何應用“國際結核病照護標準”的建議與準則，期望能夠促進和引導醫療人員提供更高品質的結核病照護。 [來源: www.istcweb.org]

國際結核病照護標準：重點 學員：所有公、私立醫療機構中的健康照顧的提供者。 內容範圍：診斷、治療、以及公共衛生責任。目的是作為地區與國家結核病治療指引上的輔助。 理由：妥善的結核病防治有賴於所有健康照護者積極的參與，與結核病防制計畫的密切配合，以達成結核病防治高品質的照顧。 “國際結核病照護標準”所期望教育的對象是在公、私立醫療機構中，所有會照顧確診為結核病或臨床症狀疑似結核病患者的健康照顧的提供者。 內容主要涵蓋了三大主題：診斷、治療、以及所有健康照顧的提供者的公共衛生責任。此“國際結核病照護標準”目的是為了作為符合世界衛生組織所建議的地區與國家結核病防治政策的輔助。 現今，在世界的許多地方，結核病照顧的品質仍然參差不一，低劣的照顧品質仍然是全球結核病防治上的絆腳石。整合所有健康照顧的提供者與結核病防制計畫密切配合，共同積極參與提供高品質的結核病照顧，是達成妥善結核病控制的關鍵。

測驗題 測驗題：可用來做為互動式教學、課後評量或是醫學教育之用。 可參閱講師指引以獲得進一步資料。 52

結核病與愛滋病毒感染 1. 評估一位同時有結核病與愛滋病毒感染臨床症狀的病患，以下的敘述，何者為非？ 1. 評估一位同時有結核病與愛滋病毒感染臨床症狀的病患，以下的敘述，何者為非？ 病況較嚴重的患者，在留取痰液進行耐酸染色之鏡檢、分枝桿菌培養、胸部X光評估、及愛滋病毒血清檢測以外，應盡早給予經驗性抗生素治療。 對於痰塗片陰性的患者，要區分結核病與愛滋病相關肺部疾病將會更為困難。 在進行檢查評估時，需要考慮感染控制，以保護其他容易受到感染的患者與醫療人員。 當CD4數目降低時（特別是掉到200以下），痰塗片陰性結核病的發生率隨之降低。 正確答案: D 53

結核病與愛滋病毒感染 2. 一位25歲女性，六個禮拜以來持續有發燒、體重減輕及左鎖骨上淋巴節腫大的症狀。在理學檢查時，發現她口腔黏膜有白色斑狀滲出物。胸部X光檢查顯示左下肺葉浸潤及左肺門淋巴病變。下列何者不是接下來應進行的處置？ 安排淋巴結細針抽吸針採取組織進行耐酸染色之鏡檢（如果可以的話，應進行分枝桿菌培養及組織病理檢查）。 痰液耐酸染色之鏡檢。 嚐試ciprofloxacin經驗性療法。 愛滋病血清檢測。 正確答案: C 54

結核病與愛滋病毒感染 3. 以下關於結核病與愛滋病共同感染的敘述，何者錯誤？ 3. 以下關於結核病與愛滋病共同感染的敘述，何者錯誤？ 罹患結核病的危險性只有在愛滋病感染的末期才會增加（CD4數目小於100）。 嚴重的愛滋病（低CD4數目）較常有不典型的結核病臨床表現與影像學變化。 在嚴重的免疫抑制下，肺外結核的發生率會升高。 在愛滋病感染的個案，同樣可以使用isoniazid以降低結核病的發生。 正確答案: A 55