多囊卵巢综合征 复旦大学附属 妇产科医院 华克勤

一、概况： PCOS： Polycystic Ovary Syndrome PCOD： Polycystic Ovarian Disease Polycystic Ovarian Disorder  1845年Chereau 卵巢硬化性多囊性改变 1904年Frindley 囊性退化性卵巢 1935年Stein-Leventhal 闭经、多毛、肥胖、不育 S－L综合征 双侧卵巢囊性增大

二、病理生理： 基本特征：内分泌-代谢-遗传 1、高LH伴正常或低水平FSH，促性腺激素比例异常 2、高雄激素 3、恒定的雌激素水平及比例改变 E1>E2 4、卵巢呈多个囊性卵泡及间质增生 5、高胰岛素血症－胰岛素抵抗 6、常染色体显性遗传

2、雌激素： ①来源： E2 95％卵巢 周期性波动 E1 < E2 ②特点： E2 卵泡早－中期水平，无周期性变化

（二）下丘脑－垂体激素 促性腺激素  激素特点： FSH卵泡早期水平,无周期变化 LH高于或接近卵泡中期水平 LH/FSH > 2.5

（三）胰岛素抵抗 促代谢途径受损-葡萄糖代谢 胰岛素样生长因子促分裂途径放大-卵巢卵泡膜细胞和间质细胞分裂增值 胰岛素受体丝氨酸残基过渡磷酸化 胰岛素受体基因突变 胰岛素抑制肝脏SHBG分泌

（四）肾上腺功能异常 P450－17α酶系调节机制异常 促肾上腺皮质激素靶细胞敏感性增加及功能亢进

（五）脂代谢异常 游离脂肪酸 极低密度脂蛋白 胆固醇，甘油三酯

诊断 临床诊断 内分泌诊断 辅助诊断

临床特征 临床表现异质性： √ 月经症状 √ 排卵障碍 √ 高雄激素体征 √ 卵巢多囊变化 √ 肥胖 √ 黑棘皮症 √ 月经症状 √ 排卵障碍 √ 高雄激素体征 √ 卵巢多囊变化 √ 肥胖 √ 黑棘皮症

多毛 特指女性 雄激素依赖性性毛增加 毛囊皮脂腺对双氢睾酮敏感 性激素依赖性终毛 生长速度加快 变粗 色泽加深

肥胖 人体标准体重(成人 ) 女: 体重(kg)＝身长(cm)-100 男: 体重(kg)= 身长(cm)-105

肥胖 体块指数（Body Mass Index） <10 消耗性疾病 10-13 营养失调 13-15 消瘦 15-19 正常 <10 消耗性疾病 10-13 营养失调 13-15 消瘦 15-19 正常 19-23 良好 ≥24 超重 ≥25 肥胖 ≥30 相当于超重30%

脂肪分布部位分类 脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 Waist hip ratio (WHR) 臀围／腰围> 0.85 男性型肥胖 臀围／腰围> 0.85 男性型肥胖 臀围／腰围≤0.75 女性型肥胖 脂肪聚集 体态 WHR 内分泌 女性型 腹、臀 梨形 ≤0.75 E1 男性型 腹、内脏 苹果形 >0.85 T

痤疮评价 轻度:丘疹≤20个 中度:丘疹>20个 重度:多数囊性结节≥20个 出现脓疮

黑棘皮症 高雄激素 高胰岛素 胰岛素拮抗 皮肤病变

病变部位 项 颈 腋下 乳房下 腹股沟 大腿内侧近外阴处

皮肤改变 褪色 稍突出表皮 苔样变 柔软 角化过度 乳头瘤变,着色过深

远期并发症 子宫内膜癌 乳腺癌 血脂代谢紊乱 高血压 冠心病 糖尿病

PCOS内分泌代谢紊乱特征 • 高雄激素血症（T↑，DHEAS↑) • SHBG↓ (游离睾酮↑) • 雌激素以雌酮升高为主：E2/E1<1 • LH/FSH>2.5-3(非肥胖患者) • PRL↑ • 空腹胰岛素↑（胰岛素拮抗） • IAUC ↑（胰岛素拮抗）

其他辅助检查 超声 腹腔镜 BBT 诊刮 孕激素试验

多囊卵巢(小卵泡型)

PCOS诊断 鹿特丹诊断标准（2003年） ② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 ③ 多囊卵巢（超声每例 2－9mm卵泡数12个以上， ① 长期无排卵 ② 高雄激素血症的临床体征及/或生化指标 ③ 多囊卵巢（超声每例 2－9mm卵泡数12个以上， 卵巢体积大于10mm） ----3项具2项，并排除其它病因 排除标准 ① 排除肾上腺疾病 ② 排除产生雄激素的肿瘤 ③ 排除高催乳素血症

鉴别诊断 1、肾上腺疾病 ①肾上腺皮质功能亢进 共同点：闭经、多毛、肥胖、不育、卵巢 多囊改变。雄激素增加 不同点：特殊面容，皮质醇增加，大剂量 地塞米松抑制试验可抑制升高的 皮质醇。

②肾上腺酶缺乏： （1）迟发型21－羟化酶缺乏： 共同点：月经失调或闭经、多毛、17羟孕酮增加 不同点：尿17－酮增加，而尿17－羟减少， ACTH试 验反应亢进。 （2）11－羟化酶轻度缺乏： 共同点：同CAH。 不同点：伴高血压，皮质醇和醛固酮合成障碍。

③肾上腺肿瘤： 共同点：DHEA雄烯二酮增加、多毛、 月经失调、闭经。 不同点：皮质醇升高，用大剂量地塞米 松抑制试验不能使升高的皮质 醇恢复正常。2mg qid×2天

2、卵巢疾病： ①卵泡膜细胞增生症： 共同点：血雄素增加、多毛、月经失调、闭经、不育、卵 巢对称性增大，肥胖。 不同点：雄素更高、LH水平正常、用克罗米芬促排卵疗 法较差，远离卵泡处在卵巢间质中可见黄素化 卵泡膜细胞群。无未成熟卵泡。

②卵巢雄激素肿瘤： 共同点：月经失调。 不同点：肿瘤卵巢单侧增大，病情呈进行性， 雄素常更高。男性化非常明显表现，

3、高催乳素血症： 共同点：血PRL高，月经失调、闭经、 不育。 DHEA活性↑ 不同点：促性腺激素水平正常或偏低， 一般无多毛。5a还原E活性 DHEA

PCOS治疗策略 • 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）－一线 • 药物疗法（内分泌、代谢）－二线 √ 控制月经周期 • 控制体重，调整生活方式（运动饮食处方）－一线 • 药物疗法（内分泌、代谢）－二线 √ 控制月经周期 √ 降低高雄激素血症（卵巢、 肾上腺、 外周） √ 纠正糖、脂代谢紊乱 √ 药物诱发排卵 • 有创治疗－三线 • 青春期早诊早治，预防远期并发症

肥胖治疗－一线 饮食控制:热卡900~1200kcal C:50%，P:20%，F:30% 运动 : 快跑消耗热量960kcal/h 疗效: 体重下降5-10%,多毛缓解40-55%

一、调整月经周期－二线 后半周期法孕激素治疗： 安宫黄体酮10mg qd×10d 弱抗雄激素作用 抑制促性腺激素分泌

二、降低高雄激素血症－二线 1、抑制肾上腺皮质类固醇： 地塞米松0.5mg /qd 强的松5mg/d 2、抑制卵巢合成性激素 3、抑制外周雄激素

抑制卵巢合成性激素 口服避孕药-达英－35 ⊝ LH ⊝ T ⊝ 雄烯二酮 ⊝ DHEA-S ⊝ 游离T ⊕SHBG ⊝ 5α-还原酶

抑制外周雄激素 环丙孕酮 醋酸赛普龙 安体舒通 非那甾胺 氟硝丁酰胺 西咪替丁 酮康唑

三、纠正糖代谢紊乱－二线 二甲双胍:500－1500mg /d 抑制葡萄糖吸收和合成 增强外周组织利用 增加胰岛素受体

四、诱发排卵－二线 氯底酚胺 有内源性雌激素水平的无排卵 卵泡发育差，虽有排卵但不育者 HMG 经CC治疗无效者 HCG 协同CC诱发排卵 健黄体和保胎

腹腔镜手术－三线 机理： ①降低卵巢局部雄素 ②同时作修复手术 ③雄激素主要来源于卵巢 ④改善局部血供 ⑤降低局部抑制素，FSH

生殖辅助技术－三线治疗 未成熟卵体外培养成熟胚胎移植治疗 卵母细胞形态及成熟情况评价 细胞培养获成熟卵12.3个/周期 单精子卵细胞浆内注射 受精77.5% 卵裂61.2% 获优质胚胎51.2% 周期妊娠率25.0% 单胚着床率9.4% 体外受精胚胎移植治疗IVF-ET

谢谢大家 2012.9.20