护理查房 学生：戴梦茹，黄素文，曾小艳。

1.病史汇报 2.体格检查 3.护理问题与护理措施 4.术后健康宣教

1.病史汇报 患者资料：金志好，男，53岁，已婚 入院日期:2011-09-16 09:17:45 主诉：左侧鼻塞，流脓涕3年余，加重半月 现病史： 患者于3年前在加重感冒后出现鼻塞，为左侧，有流涕，为脓涕，量多，伴嗅觉进行性减退。无发热，无头疼，无涕中带血，无视力下降，自行使用滴鼻药后好转，但不久再如以前。曾就诊与当地医院，用药（具体不详）后好转。半月前上述症状加重，自行用药后无明显好转，遂来我院就诊，行CT检查示“副鼻窦，左侧鼻腔炎症重，（部分息肉化），左侧鼻腔后部团块样软组织密度影”，予消炎药物等治疗后稍有好转，现为求进一步诊治，门诊 拟“左侧慢性鼻窦炎，鼻息肉”收住入院。 发病以来，神志清，精神可，食欲欠佳，两便无殊，体重无明显下降。 要病史：高血压：无 心脏病：无 糖尿病：无 肾脏病：无 传染病史：肺结核：无 肝炎：无 药物过敏史：无

个人史：出生地：温州 居住较长的地区：温州 疫区居留史：无 饮酒习惯：无 吸烟习惯：有 种类：纸烟 平均10支/日 已吸10年 从事工作：经商 工业毒物、粉尘及放射性物质接触史：无 婚育史：结婚：已婚 结婚年龄：22岁 配偶健康状况：健康 子女：有 育： 1子 2女 健康状况：健康 家族史：家族中无同类患者 父身体状况：患病 病名：高血压 健在 母身体状况：患病 病名：糖尿病 健在 兄弟姐妹健康状况：健康 遗传倾向的病史：无 遗传性疾病记录两系Ⅲ级：祖父母，父母，兄弟姐妹无遗传性病史

2.体格检查 患者一般状态良好，生病体征平稳，心，肺，腹检查未见明显异常。专科检查：双鼻腔粘膜光滑，稍充血，双中下甲无肿大，左中道见息肉样新生物及少许脓涕，余未见明显异常 化验及特殊检查 2011-9-15本院鼻窦CT：副鼻窦、左侧鼻腔炎症（部分息肉化），左侧鼻腔后部团块软组织密度影，建议增强 2011-9-20 于全麻下行鼻内镜下左侧鼻息肉切除+左侧鼻窦开放术

体格检查 一般情况： 意识 清楚 脉搏 81次/分 呼吸20/分 血压130/80mmHg 体温 37.0°C 体位 自主 病容 安静 体重 77kg 身高 172cm 查体 合作，回答切题 皮肤、黏膜： 色泽 正常 皮疹 无 出血 无 水肿 无 浅表淋巴结: 全身浅表淋巴结未及肿大 头部及其器官： 头颅外形 正常 结膜 无充血水肿 巩膜 无黄染 瞳孔 同园等大，对光反射灵敏 耳鼻喉 见专科 齿正常 口腔粘膜 正常 其他无殊 颈部： 软硬度 软 气管位置 居中 甲状腺 未及肿大 颈静脉 无怒张 胸部：外形 正常，对称 肋间隙 正常 乳房 对称未见异常 肺脏：呼吸运动 对称 叩诊音 清音 呼吸音 清晰 啰音 无 心脏：心率81次/分 心律 齐 心音 正常 杂音 未问及

体格检查 血管：周围血管征 阴性 腹部：外形 对称 蠕动波 未见 腹壁紧张度 柔软 压痛 无 腹部：外形 对称 蠕动波 未见 腹壁紧张度 柔软 压痛 无 反跳痛 无 包块 无 肝脏 未触及 胆囊 未触及 脾脏 未触及 肾区叩痛 无 肠鸣音 正常 移动性浊音 无 四肢、脊柱: 四肢 无形态异常，运动自如，各关节无叩压痛 脊柱 无畸形，活动无受限，无压痛和叩击痛，脊柱两侧肌肉无压痛 神经系统： 肌力：5级 肌张力：正常 膝健反射：正常 Babinsk征 左： 阴性 右： 阴性 其他体征：无异常发现

3.护理问题与护理措施 护理问题：针对该患者，有几个一下护理问题： P1：疼痛 与手术损伤、鼻腔填塞有关 I1:1，评估病人状况，密切观察病情变化：观察生命体征，并详细记录。 2，确保呼吸道通畅：给予舒适卧位。

护理问题与护理措施 P2：有感染的危险 与手术创伤、切口被污染 I2：1.确定潜在感染的部位。观察病人生命体征及无感染的临床表现。 2.监测病人化验结果，病人受感染的症状，体征。 3.指导病人,家属认识感染的症状、体征。帮助病人，家属找出增加感染危险的因素。 4.各种操作严格执行无菌技术，避免交叉感染。

护理问题与护理措施 P3：知识缺乏 与慢性鼻窦炎、鼻息肉疾病的相关知识有关 I3：1.安慰体贴病人，认真倾听其主诉，并及时给予反馈。 2.想病人或家属讲解有关疾病的知识，以使其对疾病的治疗、护理、预后有一定程度的了解，对诊治充满信心，安全感增强。 3.向病人或家属解释所有诊断性查的目的、重要性，取得合作。 4.进行相关操作前，给予解释说明，以取得病人及家属的配合，利于操作的顺利进行

术后健康宣教 （1）术后伤口渗血流入口腔后要轻轻吐出，勿咽下，以免引起胃部不适，且便于观察出血量 （2）不要随意拔除填塞物，如自行脱出，由医务人员处理 （3）鼻腔填塞影响通气时，可采取张口呼吸，嘴唇外盖一湿润纱布 （4）朵贝氏液漱口，每日3-4次 （5）术后2月内患者自行冲洗鼻腔2次/d，每周或隔周复诊1次，2个月以后每月复诊1次。

谢谢 请大家予以指正，补充 sunflower