健康评估 Health Assessment 复旦大学护理学院 吕探云

第一章 绪论

学习内容 一、健康评估的概念与重要性 二、健康评估课程的内容 三、健康评估课程的学习方法 四、健康评估课程的学习要求

学习要求 理解健康评估与护理程序的内在关系及其在护理实践中的重要性。 明确课程的性质、学习方法与要求。 确立以护理为重点，以患者为中心的，包括身体、心理和社会文化在内的整体评估的理念，并能用于指导护理实践。

学习重点与难点 学习重点 健康评估的学习方法与要求 确立以患者为中心的整体评估观念 学习难点 健康评估与护理程序内存的关系及其主要任务和重要性

一、健康评估的概念与重要性

（一）评估的概念 让我们从这里开始…… 病 例 男，68岁，有高血压病史10余 年。昨晨跌扑在地，当时意识丧 失，口吐白沫，由其家属急送医 院。体检结果血压190/110mmHg， 脉率60次/分，呼吸14次/分，深 长，体温39 ℃，喉头鼾声，深度 昏迷，排便排尿失禁。CT检查示 脑出血。 家属急于想知道病情严重程度 及其预后，对目前的情况不知所 措。 让我们从这里开始……

医生的医疗活动 问诊 体检 实验室检查 脑卒中诊断 相应治疗

护士的护理活动 ？？？ 执行医嘱 对患者患病后的反应进行评估 -身体功能、生理 -心理、社会适应 3. 针对患者目前存在或可能出现的问题作出诊断 4. 制定相应护理计并予以实施 已有的？ 可能发生的？

护理活动示意图 相互依赖或非独立工作 独立工作 Gordon，1987

已有的（现存的）？ 发热 昏迷 排便排尿失禁 家属手足无措

可能发生的？ 1.脑出血 颅内压增高 脑疝 2.昏迷 ？ 3.发热 ？ 4.家属手足无措 ？

护理的定义 诊断和处理人们对现存的或潜在的健康问题的反应 家属手足无措 无自主运动 脑疝可能 发热 反应 照顾者角色困难 皮肤完整受损可能 潜在并发症：脑疝 体温过高 诊断 照顾者教育 皮肤护理计划 加强病情观察 降温护理计划 处理

护理程序 收集资料 评估 确定护理诊断 诊断 制定护理计划 计划 实施护理计划 实施 评 价

小 结 护理程序由5部分有机组成 评估是护理程序的首要环节和基础 评估是以人为中心的全面评估 护士必须具备评估的能力 与此相应的课程—— 小 结 护理程序由5部分有机组成 评估是护理程序的首要环节和基础 评估是以人为中心的全面评估 护士必须具备评估的能力 与此相应的课程—— 健康评估

动态地收集和分析护理对象的健康资料，以发现其对于自身健康问题的生理、心理及其社会适应等方面的反应，确定其护理需求，从而作出护理诊断的过程。

是一门为学习者提供有关健康评估基本理论、基本技能和临床思维方法的课程

（二）评估的重要性 早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性 护士是否应实施全面系统的体检目前仍是医学界广为争议的问题，但健康评估作为现代护士必须具备的核心能力之一，已是不争的事实并日益受到人们的重视 随着护理专业的发展和成熟，护士开始在收集患者资料的基础上提供护理，评估的内容已不再限于传统的“只评估生命征和出入液量”

在临床实践中，如果护士不知道如何通过系统询问和交谈获取患者的病史资料，不能熟练地运用自己的感官或借助简便的听诊器、血压表、体温表等检查工具了解和评估患者的身体健康状况，缺乏对健康资料进行综合、分析、解释和诊断性推理的能力，就不可能在制订护理计划之前确认患者的护理问题/护理诊断，其护理干预的行为也随之失去了科学的基础

护士应该将在护理实践中通过评估确认患者对健康问题的反应，以及在此基础上作出护理诊断的行为视为护理专业自主的、独特的、有别于医疗诊断的职责和临床护理工作的有机组成部分，通过理论和实践学习的途径，努力掌握健康评估的知识与技能 课程的学科地位 —护理专业必修课程和主干课程 —介于医学、护理学基础课程与临床专科课程间的桥梁课程 —通过该课程所习得的知识和技能，将成为今后临床实践的重要工具

二、健康评估课程的内容 病史采集：通过与患者之间的问与答，获取病人主观感觉异常或不适（症状）的过程 体格检查：护士用自己的感官或辅助器具对患者进行系统检查，以发现异常征象（体征）的评估方法 心理社会评估 实验室及其他检查：血尿粪、肝肾功能、ECG等 护理诊断与思维 护理病历记录

症状 患者患病后对自身机体功能异常和病理变化的主观感受，如头痛、乏力、恶心 为病史的重要组成部分 研究症状的发生、发展和演变，以及由此而发生的患者的身心反应，对形成护理诊断，指导临床护理起着重要的作用

体征 为患者体表或内部结构发生的可察觉的改变，如心脏杂音，肝大等 为客观存在的征象 对形成护理诊断，指导临床护理起着主导的作用

心理社会评估 从自我概念、认知水平、情绪和情感、压力与应对、角色与角色适应、文化以及家庭和环境等方面全面阐述了如何获取患者的心理和社会资料 心理、社会资料主观成分居多，评估过程中无论是收集资料还是分析和判断资料均较困难，其结果亦不可简单地用正常和异常来划分 学生在学习和实践的过程中应予以特别的注意

实验室检查 通过物理、化学和生物学等实验方法，对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、组织标本和细胞取样等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料，再结合临床表现进行分析的检查方法 实验室检查与护理有着十分密切的关系 —大部分实验室检查的标本需护士去采集 —检查结果可协助和指导护士观察、判断病情，作出护理诊断 —临床专业课程学习中多需参考应用，通过本课程学习可奠定一定基础

心电图检查 用心电图机将心脏的生物电变化在体表记录下来所获得的曲线称为心电图 熟悉和掌握心电图的操作技能、正常心电图和常见异常心电图的图形特点，对心脏疾病的诊断和病情判断，以及危重患者的监护都具有重要的意义

护理诊断与思维 评估的最终结果是形成护理诊断 护理诊断是护理程序中一个薄弱环节，其中最为困难的是如何以“健康问题的反应”作为收集健康资料目的及作出护理诊断的依据 护士应在了解护理诊断发展的背景之下，深入地理解护理诊断的内涵，在学习和临床工作中培养自己诊断性推理的能力

诊断性推理涉及对评估过程、观察结果和临床判断的评判性思维能力。这种推理关系到作出准确和相关观察的能力，以及由此作出诊断的能力 初学者在学习诊断性推理的基础上，如能注意理论与实际相结合，将有助于提高临床护理诊断的水平

6、护理病历记录 是将问诊、体格检查、心理社会评估和实验室及其他辅助检查所获得的资料，经过医学思维后形成的书面记录 既是护理活动的重要文件，也是患者病情的法律文件 其格式和内容有严格而具体的要求，学生应按要求认真学习和实践

三、课程的学习方法 注重理论与实践相结合，使之贯穿于整个学习过程之中 理论上：掌握症状、体征和实验室结果的临床意义 掌握各功能性健康型态所涉及的基本知识 实践上：问诊、体格检查的内容与方法要反复训练 ECG描记、正常与异常图形辨认要反复训练 不仅要求熟练，而且还要标准和规范 2. 寓素质养成于学习之中

四、课程的学习要求 课程总的教学目标在于培养学生 收集、综合、分析资料，识别个体的护理需要、临床问题或作出护理诊断的能力 监测病情变化的能力 整体护理评估的思维模式 基于评估的护理意识

具体要求 能独立进行系统而有针对性的问诊并理解主诉、症状和体征的内在联系与临床意义 能规范地进行系统而有序的体格检查 熟悉常用实验室检查标本采集的要求及其临床意义 掌握心电图描记，熟悉正常与常见异常心电图形的表现 能根据病史、体征和实验室及其他检查结果进行分析，提出初步护理诊断 能书写出符合要求的健康评估记录

复习思考题 健康评估在现代护理中的作用和地位？ 健康评估的学习方法和要求是什么？

参考书目 1、邹恂主编. 现代护理诊断手册. 北京：北京大学医学出版社，2004. 2、王桂芸等.身体检查与评估.台湾华杏出版股份有限公司，1999. 3、李宁等译.护理诊断手册.北京：科学技术文献出版社，2001. 5、周幸生等译. 新临床护理诊断. 台湾华杏出版股份有限公司，1995. 6、Fuller, J. Health assessment : a nursing approach(3 rd). Phila.: Lippincott, 2000. 7、Estes, M.E. Z. Health assessment & physical examination(2nd). Albany, N.Y. Delmar/Thomson Learning, 2002. 8、Weber, J. & Kelley, J. Health assessment in nursing(2nd). Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2003.