高血压 （Hypertension） 南方医科大学珠江医院心血管内科 魏向龙

主要内容 高血压分级及危险分层 治疗策略和降压药物特性 高血压急症的处理原则 继发性高血压的特征

概 述 一、概念:各种原因引起收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg的临床综合症； 注：2010年指南特别指出以下6种情况时舒张压读数应以柯氏音第Ⅳ时相(变音)为准---老年人(尤其>70岁),妊娠妇女,儿童(<12岁),严重贫血,甲亢和主动脉关闭不全患者

二、危险因素： 遗传（早发家族史），环境（生活方式），糖尿病，高脂血症，超重等；

三、病理生理： 全身小动脉痉挛---动脉硬化，管壁增厚和管腔内径缩小（重塑） 平均动脉压MAP=心排血量*总外周血管阻力（血流动力学特征）

小动脉硬化(重塑)

四、全面评估临床情况（1） 临床评估 主要危险因素 靶器官损伤及并发症 年龄（男性>55岁；女性>65岁或绝经） 吸烟 肥胖（体重指数≥28kg/m2或腹性肥胖,腰围男》90，女》85cm） 血脂异常（尤其LDL-c》3.3mmol/L） 糖耐量异常或糖尿病 早发心血管疾病家族史（一级亲属） 高同型半胱氨酸血症 心脏 左心室肥厚 心绞痛或心肌梗塞 冠脉血运重建（PCI/CABG） 心力衰竭 脑部 颈动脉斑块或IMT》0.9mm 中风或短暂性脑缺血发作 肾脏疾病（微量白蛋白尿、血肌酐） 外周动脉疾病（下肢闭塞症、主动脉夹层或瘤）

四、全面评估临床情况（2） 高血压病因 原发性（原因不明---多基因） 慢性肾实质病变/肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症/柯兴氏综合症 嗜铬细胞瘤 甲状腺或甲状旁腺疾病 主动脉缩窄或狭窄

五．临床表现 ①起病缓慢，与血压水平及升高幅度有关 ②一般表现：头晕，头痛，胸闷，心悸等 ③靶器官受损：左室肥厚，蛋白尿和/或血肌酐升高

靶器官损害（2010年指南） 超声检测颈动脉斑块或内膜中层增厚（IMT）>0.9mm 颈-股动脉脉搏波速度(PWV)>12m/s， 踝/肱血压指数(ABI)<0.9, 尿微量白蛋白30-300mg/24h 肾小球滤过率(GFR)<60ml/min/1.73m2

五．临床表现 ④并发症： 心脏疾病：心绞痛，心肌梗死及血运重建， 心力衰竭 脑血管疾病：TIA，缺血性脑卒中，脑出血 肾脏疾病：蛋白尿，肾功能减退（GFR） 外周大血管疾病：主动脉夹层或瘤，下肢闭塞症

靶器官并发症（2010年指南） 血清肌酐值(男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl) 微量白蛋白尿（>300mg/24h） 视网膜病变（眼底渗出、出血）

⑤高血压分级及危险分层 1级 SBP140-159或DBP90-99 2级 SBP160-179或DBP100-109 3级 无危险因素 1-2个危险因素  3个危险因素或糖尿病或靶器官损害 临床并发症 低危 中危 高危 极高危

临床高危患者 收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg 舒张压<60mmHg 糖尿病或代谢综合征 >3个危险因素 伴1个或多个靶器官损害(TOD) 确诊心血管病或肾脏疾病

⑤高血压急症： 高血压危象：SBP≥260mmHg或DBP≥120mmHg，心悸、胸闷、气促等心功不全 高血压脑病：脑水肿、颅高压（剧烈头痛、呕吐、神志改变等）

六、诊断 ①病史：起病、病程、治疗及危险因素 ②体检：四肢血压、大动脉搏动、颈腹腰部杂音等 ③辅助检查：心电图、胸片、心脏超声，必要时肾及肾上腺CT、眼底、动态血压、血儿茶酚胺及醛固酮、24h尿蛋白等

心肌肥厚

心脏扩大

心肌梗死

脑出血

动脉瘤

七．治疗 ②方法： 非药物治疗：限盐（<6g/d）、戒烟、减轻体重等生活方式 药物治疗原则：小剂量、联合、长期 ①目标：平稳控制血压、保护 重要脏器功能、消除危险因素 ②方法： 非药物治疗：限盐（<6g/d）、戒烟、减轻体重等生活方式 药物治疗原则：小剂量、联合、长期

降压药物应用的基本原则 1.小剂量，滴定调整 2.尽量应用长效制剂，减少血压波动或晨峰现象 3.联合用药 对血压≥160/100mmHg或中危以上的患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂 4.个体化：危险因素、临床情况等

2010年指南治疗时机的选择 血压（mmHg） 危险因子 或疾病 正常 正常高值 1 级 2 级 3 级 无其他危险因子 1-2个危险因子 不干预 改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗 改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗 改善生活方式 + 立即药物治疗 1-2个危险因子 ≥3个危险因子、 MS、OD 改善生活方式和考虑药物治疗 药物治疗 糖尿病 确诊的心血管 或肾脏疾病

降压目标值 在患者能耐受的情况下，逐步降压达标： 一般高血压患者，应将血压降至140/90mmHg以下

降压目标值 伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可将血压降至130/80mmHg以下； 处于急性期的冠心病或脑卒中的患者，应按照相关指南进行血压管理

降压药物 1．利尿剂： 基础降压药，尤心衰、单纯性收缩期高血压 ①噻嗪类（双氢克尿噻） ②袢利尿剂（速尿） ③保钾利尿剂（安体舒通） 注：电解质紊乱，血尿酸、血糖增高

2．β阻滞剂： 尤冠心病、房性心律失常者，以β1选择性（阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔）药物为主 注：心功能不全、传导阻滞、变异性心绞痛、动脉闭塞症及支气管痉挛患者慎用

3．钙通道阻滞剂（CCB）： 单纯性收缩期高血压、冠心病、环孢素引起的高血压患者 ①二氢吡啶类（地平类），反射性心率增快 ②非二氢吡啶类（维拉帕米、硫氮卓酮），心功能减退、传导阻滞慎用

4．血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 尤伴糖尿病或肾病、心衰者 ①巯基类：卡托普利 ②非巯基类：依那普利、苯那普利等。 　②非巯基类：依那普利、苯那普利等。 注：频繁干咳、高血钾、双侧肾动脉狭窄、 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2）

5．血管紧张素ⅡⅠ型受体拮抗剂（沙坦类） 伴高尿酸、蛋白尿者，无咳嗽副作用，余基本同ACEI。

6．α1受体阻断剂 ：尤顽固性高血压、前列腺肥大者。 注：体位性低血压

常用降压药的适应症 适应症 CCB ACEI ARB D β-Blocker 左室肥厚 + ± ﹣ 肾功能不全 ﹢﹡ 颈动脉增厚 心绞痛 ﹢☆ 心肌梗死后 ﹣＃ ﹢﹡﹡ 心力衰竭 - 慢性脑血管病 糖尿病 心房颤动预防 － 蛋白尿/微量蛋白尿 老年人 血脂异常 ﹢:适用；﹣：证据不足或不适用；±可能适用；﹡：袢利尿剂；﹡﹡螺内酯；＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；☆：冠心病二级预防

（三）联合用药： 1．原则：作用机理不同、效果相加、 减少副作用； 2．组合：多以利尿剂、ACEI为基础， 复方制剂：如北京降压0号

ESH/ESC高血压指南对高血压联合治疗推荐药物的变化CCB药物基础地位 ACEI α阻滞剂 ARB β阻滞剂 噻嗪类 HCTZ 2003 2007

以前推荐为六角型，《2010年高血压防治指南》修改为表格型 联合治疗方案推荐参考 优先推荐 一般推荐 不常规推荐 ARB＋HCTZ HCTZ＋β阻滞剂 ARB＋β阻滞剂 ACEI＋HCTZ α阻滞剂＋β阻滞剂 ACEI＋β阻滞剂 D-CCB＋ARB D-CCB＋保钾利尿药 ACEI＋ARB D-CCB＋ACEI HCTZ＋保钾利尿药 中枢作用药＋β阻滞剂 D-CCB＋HCTZ D-CCB＋β阻滞剂 以前推荐为六角型，《2010年高血压防治指南》修改为表格型

（四）高血压急症： 1．原则：积极平稳控制血压（24h<基础值25%）、保护脏器功能。 2．处理方法： ①硝普钠：起效快，对血压影响显著，短期应用。 ②硝酸甘油：相对缓慢，尤伴冠心病患者效果好。 ③酚妥拉明：起效快，降压明显，尤嗜铬细胞瘤 患者，反射性心率增快。 ④速尿：辅助降压，尤伴急性心衰者。 ⑤卡托普利或心痛定：舌下含服，起效较快。

继发性高血压 （secondary hypertension） 常见病因及特征： ①肾实质性--肾功能减退，预后差。 ②肾血管狭窄--动脉炎、纤维肌发育不良或动脉硬化等；血管CT或造影确诊，经皮肾动脉成形（PTA）。

③原发性醛固酮增多症：夜尿、周期性低钾性麻痹，血醛固酮增高，核磁共振，手术切除（ 肾上腺皮质球状带增生或腺瘤）

④嗜铬细胞瘤：多发生于肾上腺髓质，5%在髓外淋巴结，血压阵发性显著升高伴交感兴奋症状（多汗、心悸等），血儿茶酚胺及其代谢产物增高，核磁共振及同位素扫描，手术切除

⑤皮质醇增多症：典型征象（向心性肥胖、多毛、皮肤菲薄等），血17-羟或17-酮皮质醇升高，核磁共振（皮质束状带），手术切除

个案报道

⑥妊娠高血压：孕期或围产期，伴严重水肿、蛋白尿、子痫，以硫酸镁、硝酸甘油、甲基多巴为佳，慎用ACEI及利尿剂。

⑦主动脉炎：上肢血压>下肢，且下肢大动脉（股动脉、足背动脉等）搏动减弱或消失，激素治疗

高血压非药物治疗 经导管肾交感神经射频消融治疗高血压 (catheter-based renal sympathetic denervation，CRSD） 经导管肾交感神经射频消融治疗高血压

safety and proof-of-principle cohort study

safety and proof-of-principle cohort study

safety and proof-of-principle cohort study

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最好的医生是自己 最好的药物是时间 最好的心情是宁静 最好的运动是步行

思考题 ①如何根据病人特征合理选择抗高血压药物？ ② 高血压急症的处理原则和方法？