社区营养管理与干预 第四军医大学唐都医院 叶琳 Tel：02984777449，13572289305

营养与健康档案建立和管理 营养与健康档案 记录社区居民营养与健康资料的系统性文件 建立档案是掌握社区居民健康状况的基础工作，可为居民享受卫生保健服务提供依据 建立健全社区居民营养与健康档案，科学管理、有效使用档案是社区工作一项重要内容

营养与健康档案主要内容 以问题为中心的个人健康问题记录 基本资料 问题目录 问题描述及问题进展记录 病情流程表 组成

以预防为导向的周期性健康检查记录 运用格式化健康体检表记录周期性健康检查的结果

1.基本资料 1）人口学资料：年龄、性别、教育程度、职业、 婚姻状况、民族、家庭关系、社会经济状 况、宗教信仰、身份证号、家庭住址等 2）健康行为资料：吸烟、酗酒、滥用药物、饮 食习惯、运动、精神状态评价等

3）生物学基础资料：体重、血压、血型等 4）临床资料：主诉、现病史、既往史、家族史、 个人史（药物过敏史、月经生育史等）、 各种检查结果、心理评估等

2.问题目录 记录过去影响过、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况（明确或不明确的诊断，无法解释的症状、体征或实验室检查结果，社会、经济、心理、行为问题） 以表格形式记录，按发生时间顺序记录 通常置于营养与健康档案之首

分主要问题目录和暂时性问题目录 主要问题目录指慢性问题及尚未解决的问题 暂时性问题目录指急性问题

3.问题描述及问题进展记录 问题描述是将问题目录的每一问题按序号逐一以S-O-A-P形式进行描述 S-主观资料，主诉、症状、病史等 O-客观资料，行为、查体、实验室检查等 A-评估，完整评估包括诊断、鉴别诊断、与其 他问题的关系、问题的轻重程度、预后等 P-计划，诊断计划、治疗计划、病人指导等 问题进展记录也以S-O-A-P形式记录问题进展情况

4.病情流程表 以列表形式描述病情或其他问题在一段时间内的变化情况 包括症状、体征、检查、用药、行为等的动态观察

营养与健康档案建立方法 1.健康数据的收集： 数据：是对客观事物的符号描述，是指能输入到计算机中并由计算机程序处理的符号的总称，通常指收集到的营养与健康信息资料及其他信息资料。

资料收集方式 现存资料：如体检表、保健卡等，信息量大 经常性工作记录：如病历记录、卫生监测记录等，常受各种条件限制，有一定的局限性 社区调查：特定社区调查可反映该社区人群的健康状况及其影响因素，大规模人群调查信息较为全面和可靠 健康筛查：涉及多个不同专科及实验室等多项内容，可以充分利用

2.资料的核查和录入 数据输入与资料类型有关 资料类型：通常有3类 计量资料 计数资料 等级资料

计量资料：指对每个观察单位用定量方法测定某项指标数值的大小所得到的资料 特点：一般有度量衡单位，为有序变量，数值 也可以带有小数 举例：身高cm、体重kg、血压mmHg等

计数资料：指将观察单位按某种属性或类别分组，然后清点各组观察单位的个数所得的资料 特点：一般没有单位，为无序变量 举例：性别、婚姻状况、职业、吸烟状况、等 ⑴性别，分男、女2组，清点2组的人数 男、女人数就是计数资料 ⑵某人群营养缺乏病情况，缺铁性贫血人数、 骨质疏松人数、夜盲症人数等

等级资料：将观察单位按具有等级顺序关系的类别分组，然后清点各组观察单位的个数所得的资料 特点：介于计量与计数资料之间 举例： ⑴药物疗效，清点治疗后治愈、好转、无效的人数；分组按疗效进行，且有一定等级顺序，治愈＞好转＞无效，其取值又具有量化的特点 ⑵某项化验结果为-、+、++、+++

3类资料必要时可以互相转换 例：血压 测量高低-计量资料 按测量值高低分类【正常血压、异常血压】 -计数资料 按测量值高低分类【低血压、正常血压、临 界高血压、高血压】 -等级资料

信息资料收集后，在录入档案数据库之前 应对原始资料进行整理，逐项进行复查，及时设法弥补缺漏、纠正错误，以提高原始资料的准确性和完整性 必要时进行回访或询问记录者

建立营养与健康档案数据库可采用2种方法: 1.先建立Excel数据库，再将Excel数据库信息转入SPSS数据库 2.直接使用SPSS统计分析软件建立数据库

数据的验证与核对 数据核对分人工核对和计算机处理2种方法，一般先做人工核查，再做计算机检查 计算机检查是通过统计分析软件如Excel、 SPSS完成的 核对方法按工作顺序分5种方法

1）核实调查表：核实调查表或实验记录等原始资料，检查是否按设计要求填写，有无重复、缺项，能弥补的要加以弥补 2）逻辑检查：检查资料中有无明显差错或可疑数据，如发现可疑数据是人为所致，应予以纠正，无法纠正时要剔除

3）设置取值范围：建立数据库时，要对变量类型和取值范围进行设置，超出范围时计算机会拒绝接受或显示错误，通常可用逻辑型和数字型变量录入防止错误发生 如性别，年龄

4）双录入：同一资料2人分别重复录入，如两次录入不一致，计算机会拒绝 5）抽查：资料录完后，随机抽查部分调查表，在进行核对，了解错误率和录入质量

3.资料的管理 应采用科学的方法管理好营养与健康档案，使其脉络清楚、库藏有数、排架合理，以便核对、检查和提供使用 文本档案需要编号、装订、贴封面，要给每一份卷内档案文件以固定位置 数据档案可按社区分类，或按疾病分类

4.资料的保存 文本档案要将所有档案袋按顺序存放在档案柜里，保证安全完好；要注意档案室内的温湿度调节，注意防虫，以维护档案的完整圆圈，最大限度延长使用寿命 数据档案应有备份

人群基本资料的计算分析 1.构成比 表示某一事物内部各组成部分所占的比重，常以百分数表示 例：某社区女性占总人数56.9%，100人中，女性56.9人，男性43.1人 构成比 = 某一组成部分的数值 同一事物各组成部分的数值总和 ×100%

表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示 2.比（相对比） 表示两个数相除所得的值，说明两者的相对水平，常用倍数或百分数表示 例：某人群出生性别（男:女）比例为105%，表示某年出生的男孩数与女孩数的比为105：100，即男孩数105人，女孩数100人 甲指标 相对比 = [……（×100%）] 乙指标

在一定条件下某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之比 说明单位时间内某现象发生的频率或强度 3.率 在一定条件下某现象实际发生的例数与可能发生该现象的总例数之比 说明单位时间内某现象发生的频率或强度 一般用百分率、千分率、万分率或10万分率表示 率 = 某现象实际发生的例数 可能发生该现象的总例数 ×k K=100%，1000‰…

一定时期内某特定人群中某种疾病新病例出现的频率 4.发病率 一定时期内某特定人群中某种疾病新病例出现的频率 例：某社区2005年缺铁性贫血发病率8%，是用该社区这一年中新增病例除以同期暴露人口数得到的 发病率 = 一定时期某人群中某病新病例数 同期暴露人口数 ×k K=100%，1000‰…

特定时期内一定人群中某病新旧病例数所占的比例 5.患病率（现患率、流行率） 特定时期内一定人群中某病新旧病例数所占的比例 想得到某小区缺铁性贫血的患病率，可用该小区所有患缺铁性贫血的总人数除以同期该小区内的观察人口数 患病率 = 特定时期某人群中某病新旧病例数 同期观察人口数 ×k K=100%，1000‰…

患病率和发病率的区别 1）患病率的分子为特定时间所调查人群中某病的总病例数，不管这些病例的发病时间； 发病率的分子为一定时期暴露人群中新发生的病例数； 2）患病率是由横断面调查获得的疾病频率，衡量疾病的存在或流行情况，是静态指标； 发病率是由发病报告或队列研究获得的疾病频率，衡量疾病的出现，是动态指标；

膳食与健康危险因素评估 风险：指对结果产生的不确定度 影响人类健康的危险因素： 环境因素（自然因素和社会因素） 行为因素 生物遗传因素 医疗卫生服务因素

四类因素相对独立，又相互影响，不能截然分开，必须综合分析，不能以偏概全 危险因素对健康的影响是一个从量变到质变的过程 一般将危险因素对人体健康的影响分7各阶段

1）危险因素阶段 2）危险因素出现阶段 3）危险因素接触阶段 4）症状出现前阶段 5）症状出现阶段 6）疾病发生阶段 7）劳动能力丧失阶段

健康危险因素评价起始于第一阶段 临床医学服务起始于第四阶段 在危险因素出现的早期，可以测评危险因素的严重程度及其对健康可能造成的危害，预测疾病发生的概率，以及通过有效干预后可能增加的寿命 健康危险因素评价的重点对象是健康人群，开始的越早，意义越大

健康风险因素评估（3种类型） 1.一般健康状况评估： 是一种用于描述和估计某一个体未来发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性的方法 以问卷调查方式评估生活方式对未来死亡危险性的影响 适用于广泛人群健康教育，以及危险因素筛查

包括以下步骤 资料收集：疾病史、行为生活方式、环境因素、生物遗传因素、医疗卫生服务等 计算危险组合分数：在健康信息收集基础上，通过健康管理疾病预测评价模型对服务对象有关的生物医学指标进行分析，产生按病种、可量化的、个人疾病风险性评价报告 方法有2种

第1种：建立单一因素与发病率的基础，以相对危险因素来表示强度，计算出各相关因素的加权分数即为患病的危险性 第2种：建立多因素数理分析基础（即采用统计学概率方法制作的患病因素和危险性之间的关系模型），计算各相关因素的加权分数

风险分析：由风险性评估、风险性信息交流和风险性管理三部分组成 风险性评估是在科学的基础上确定危险的存在，并对其特征和暴露情况进行描述 评价年龄-是根据年龄与死亡率之间的函数关系按个体存在的危险因素计算出来的年龄，可以比实际年龄大，也可比实际年龄小 增长年龄-是指采取降低危险因素的措施后，重新计算的年龄

根据个体实际年龄、评价年龄、增长年龄的关系，评价结果分4型： 1）健康型 增长年龄＜评价年龄＜实际年龄 评价年龄、增长年龄都小于实际年龄，说明个体危险因素低于平均水平，预期健康状况良好

2）自创性危险因素型 评价年龄＞实际年龄＞增长年龄 评价年龄＞实际年龄，说明个体危险因素高于平均水平 增长年龄＜实际年龄，评价年龄与增长年龄的差值大，说明危险因素多属自创性，与行为、生活方式密切相关 通过改变自身的不良行为和生活方式，可在较大程度上延长预期寿命

3）难以改变的危险因素型 评价年龄＞增长年龄＞实际年龄 评价年龄、增长年龄均大于实际年龄，说明个体危险因素高于平均水平 评价年龄与增长年龄的差值小，说明个体危险因素主要来自既往病史或生物遗传因素，个人不容易降低这些因素，即使有改变，效果也不明显

4）一般性危险型 实际年龄、评价年龄、增长年龄三者接近 死亡水平相当于当地的平均水平，危险因素接近于轻微危害程度，降低危险因素的可能性有限

2.慢性病风险评估： 注重评估客观临床指标对未来特定疾病发生的危险性， 适用于医院或体检中心、健康保险中心的核保与精算

3.健康功能评价 采用标准化问卷调查方式，评价个体的生物行为与社会参与的功能和质量，是评价现在，不是评价未来 适用于健康促进、药物疗效评价等 常用于指导健康投入，比较不同疾病对健康功能的影响，评价各种健康干预措施的有效性

个人健康风险评估报告 基本结构包括以下几项内容 基本情况统计、风险指数评估、 心理健康评估、健康行为评估， 生理指标评估、家庭病史及身体检查、 自我健康认知状况、如何增进健康 个体化健康干预措施

健康危险因素评价的意义 1）实施个性化的健康教育和健康促进 2）提高人们的风险防范意识 3）降低医疗费用，减少医疗开支 4）减少缺勤，提高劳动生产效率，促进职业健康 5）减少伤残，降低慢性病的死亡率 6）为政府制定决策提供依据

营养干预方案设计和实施 营养干预： 是一系列有组织、有计划的活动，是公共营养师的重要工作内容之一 目的： 提高社区人群的营养、改善膳食结构、预防和控制营养不良、增进健康、提高社区人群的生活质量 为国家或当地政府制定食物营养政策、经济政策及卫生保健政策提供科学依据

营养干预常针对于特殊营养问题的不同危险因素而选择不同的干预活动 干预内容和方式很多，如膳食结构改善、营养强化、营养素补充、营养教育、供应、政策、行为等

社区常见的营养问题 1）营养不良 2）铁缺乏和缺铁性贫血 3）钙与维生素D缺乏症 4）锌缺乏 5）维生素A缺乏 6）超重和肥胖 7）骨质疏松 8）其他与营养相关的慢性疾病 （心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤、高血压等）

营养干预的基本知识 场所：分全市性干预和社区干预，全市性干预在全市范围内进行，社区干预分居民社区、学校、工作场所和医院4类 程序：通过社区诊断，明确干预的目标人群，确定营养干预的措施 措施：食品补充、营养教育、营养监测、母乳喂养、食品强化、辅食添加、配方食品、初级卫生保健等

原则：任何情况下，干预措施与所解决问题的相关性是选择营养干预的最重要原则 选择和排列干预措施的因素： 特定目标人群营养问题的严重程度、性质和原因 政府部门、执行机构、资助机构既定的项目决定，包括项目范围、资源等 每项干预措施的特点

选择干预措施的标准： 相关性、可行性 整合性，能够整合到社区建设项目，则该措施优于其他措施 有效性、易定目标人群 成本效益核算、易评估 转为长期项目的可能性

营养干预措施的评价 通过评价可以判断项目活动是否按规定进行，是否达到预期目的，可以发现计划和执行中不合理的成分，也可以及时发现项目的结果 分过程评价和效果评价

社区营养干预的步骤和方法 1.社区诊断 又称需求评估，指通过收集必要的信息，科学、客观的分析、确定社区主要的公共卫生问题及其影响因素的一种调查方法 可以了解社区主要的卫生问题、人群需求、社区的政策和资源、主要危险因素、干预策略等，为干预计划的制订和评价提供基础资料 社区诊断是社区干预的基础和前提

社区诊断内容：包括社会人口学诊断、流行病学诊断、行为和环境诊断、教育学诊断、管理和政策诊断 社区诊断程序： 1）确定所需要的信息 2）收集信息 3）分析收集的信息 4）做出社区诊断 5）撰写社区诊断报告

社区诊断报告包括 社区基本情况 调查对象 调查内容和方法 调查结果 发现的主要问题和原因 解决问题的策略和方法

2.制定目标 总目标，即总的长期目标 分目标，通过一定时间干预能达到的可测的目标 目标应包括5个W When何时、where何地、who对谁、what达到什么变化、how much变化多少

3.确定目标人群 一级目标人群：指建议健康行为改变的实施对象，即受影响最大或处于该营养问题的高危人群 二级目标人群：指对一级目标人群有重要影响的人，如卫生保健人员、家庭成员等 三级目标人群：包括决策者、领导、提供资助者等

4.确定干预手段 5.确定干预方案或措施

营养干预注意事项 干预目标明确 干预措施具体，安全无害 人群选择与干预措施对应 随访期限 评价指标客观、特异 合理选择统计方法 符合伦理 经济

营养干预方案效果分析和评价 营养干预方案： 形成评价 过程评价 效果评价

1.形成评价 又称需求评价 是一个为计划设计和发展提供信息的过程 目的是使计划符合目标人群的实际情况，更科学、更完善 形成评价的指标一般包括计划的科学性、政策的支持性、技术的适宜性、目标人群的接受性等

形成评价包括以下几方面： 了解目标人群的各种基本特征 了解干预策略、活动的可行性 了解宣教材料的发放系统 对问卷进行调查和修改 进行预实验，了解干预活动的适宜性 收集反馈信息，以对计划进行适当调整

2.过程评价 指在项目执行全过程中所进行的评价 过程评价是在项目结束前进行的，只对项目进行细节的调整，不进行大的修改

过程评价针对的主要问题： 项目执行的如何 干预是否针对原定目标 完成计划的百分比是多少 组织、实施和内容是否符合干预标准 项目目标与干预的关系是什么

过程评价的内容： 针对个体 哪个个体参与了干预项目 工作人员项目执行质量如何 项目运用干预策略和活动，活动是否按计划进行 传播渠道和教育材料作用如何 目标人群反应如何 目标人群对各项活动的参与情况如何

针对组织 项目涉及哪些组织，各组织如何沟通 是否需要对参与组织进行调整 是否建立完整的信息反馈机制 项目档案、资料的完整性、准确性如何

针对政策与环境 项目涉及哪一级政府及具体部门 项目执行过程中政策环境是否变化，有何影响

过程评价的方法： 观察法 会议交流法 调查法 追踪调查法

追踪调查法 过程追踪系统组成：环境追踪、计划活动追踪、个体参与情况追踪 环境追踪 定期与关键工作人员讨论 检查和计算有关资料的媒体出现情况 随机样本调查

计划活动追踪 建立计划干预活动动态档案 个体参与情况追踪 参与者档案 志愿者档案

过程评价的指标 干预活动的种类、次数、每次持续时间 信息覆盖率 居民参与率 专科门诊建立数 健康检查率 行为指导率 经费执行率 等

3.效果评价 指评价项目活动是否达到项目计划中设定的目标

效果评价的内容和指标 1）近期效果评价 分行为和非行为两方面 行为评价包括知识、态度、技能、项目可接受程度 非行为评价包括政策改变、卫生服务资源的可接受性

近期效果评价指标： 健康知识知晓率 营养知识均分 信念流行率 行为流行率 行为改变率

2）远期效果评价 评价指标： 生理指标，身高、体重、血压、体质指数等 疾病指标，发病率、患病率、死亡率等 心里指标，人格测量、智力测验、症状自评等 生活质量，生活质量指数、生活质量表等

效果评价的方法 快速评价 利用检测系统的数据评价 定性研究-专题小组讨论、深入访谈、观察法 定量研究-抽样调查、特殊调查 行为危险因素检测 人文环境检测 死亡检测 发病监测

效果评价常用的比较性统计方法 1）t检验 以t分布为基础的检验 常用于连续变量资料的统计推断，主要用于推断样本均数与总体均数的比较、两个样本均数间的比较，t检验的应用条件要求样本来自正态分布或近似正态分布 单样本均数t检验、配对设计的样本均数t检验

2.卡方检验 以卡方分布和拟合度检验为理论依据 常用于分类变量资料的统计推断，推断两个或两个以上总体率（或构成比）之间有误差别，两个变量间有无相关关系以及检验频数分布的拟合度

3.非参数检验 对于样本来自总体的分布型未知或已知总体分布与检验所要求的条件不符的情况，可用非参数检验 非参数检验不受总体分布的限定，适用范围广，方法很多

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