第八章 生命体征的评估与护理

课 程 内 容 第一节 体温的评估与护理 第二节 脉搏的评估与护理 第三节 血压的评估与护理 第四节 呼吸的评估与护理

生命体征 (vital signs) 体温 (temperature) 脉搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure)

第一节 体温的评估和护理 一、正常体温及生理变化 二、体温评估 三、体温的测量

第一节 体温的评估和护理 体温（body temperature） 皮肤温度 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 第一节 体温的评估和护理 体温（body temperature） 又称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔和中枢神经的温度 特点：稳定；较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点：稳定性差；低于体核温度

一、正常体温及生理变化 体温的形成 产热与散热 体温的调节 体温的生理变化 糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 人的体温如何形成? 人的体温是指人身体内部的温度。我们知道，温度是物体所含热量多少的标志。那么，体温的形成则是因为人体在生命活动过程中，脑、内脏、肌肉、皮肤及其他各个器官在功能活动中均产生了一定的热量，而这些热量通过汗液蒸发、传导、对流或辐射等多种方式进行散发，人体所产热量散发出去是需要一定的时间的，这些热量在体内的积蓄形成体温。

产热与散热 产热过程 化学方式产热 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节 (1)成年人以战栗产热为主 (2)非战栗产热对新生儿尤为重要 产热部位：肝脏、骨骼肌 体液因素和神经因素参与产热调节 战栗产热（寒战产热）：骨骼肌发生不随意的节律性收缩，即寒颤引起的产热量增加；特点：屈肌和伸肌同时收缩，不作功，但产热量很高； 非战栗产热：指机体受到冷刺激时最初只表现骨骼肌紧张性增加，不发生肌肉寒颤也使产热增加的现象；其中以褐色脂肪组织的产热量最大，占非战栗产热量70%。 主要产热器官 安静：以内脏器官产生热量最多，以肝脏代谢最为旺盛，产热量较多。其中肝、肠、胃产热量约占身体总产热量的50％，肌肉占20％，脑占10％。 运动或使役：骨骼肌是产热的主要器官，其产热量可高达总产热量的2/3以上。

影响产热过程的因素有哪些呢? (1)基础代谢：人在基础代谢过程中不断产热，如果这些热量不从体表散失，体温就会不断增高。如临床常见的甲状腺机能亢进患者，由于基础代谢率增高，可使体热产生明显增加。 (2)肌肉活动：在安静时，骨骼肌活动所占产热的比重较小，但在剧烈活动时产热量可增加十几倍，可使体温轻度升高。癫痫发作后，患者体温升高，即是骨骼肌剧烈地强直收缩的结果，在感染时出现寒战也可使体温增高。 (3)内分泌腺的影响：甲状腺素和肾上腺髓质激素均有增加产热的作用，可直接促进细胞的代谢。另外，交感神经亦有提高代谢的能力，亦可增加机体产热，当交感神经强烈兴奋时，可使代谢率提高40%～60%。  那么影响产热过程的因素有哪些呢? (1)基础代谢：人在基础代谢过程中不断产热，如果这些热量不从体表散失，体温就会不断增高。如临床常见的甲状腺机能亢进患者，由于基础代谢率增高，可使体热产生明显增加。 (2)肌肉活动：在安静时，骨骼肌活动所占产热的比重较小，但在剧烈活动时产热量可增加十几倍，可使体温轻度升高。癫痫发作后，患者体温升高，即是骨骼肌剧烈地强直收缩的结果，在感染时出现寒战也可使体温增高。 (3)内分泌腺的影响：甲状腺素和肾上腺髓质激素均有增加产热的作用，可直接促进细胞的代谢。另外，交感神经亦有提高代谢的能力，亦可增加机体产热，当交感神经强烈兴奋时，可使代谢率提高40%～60%。 

产热与散热 散热过程 物理方式散热 散热器官： (1)皮肤：主要散热器官，总散热量70% (2)呼吸： 29% (3)排泄（尿、粪）：1%

产热与散热 散热方式 辐射、传导、对流、蒸发 当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热 当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就成为人体唯一的散热形式 机体散热方式 （1）辐射（radiation）散热：常温和安静状态下辐射散热时机体最主要的散热方式占总散热量的60%。 （2）对流（convection）散热 风是典型的对流散热方式 ：（3）传导（conduction）散热：与接触面积、温度差、物体导热性能 （4）蒸发（evaporation）散热：环境温度等于或高于皮肤温度时的唯一散热方式；不显汗蒸发与显汗蒸发

体温调节 自主性体温调节 行为调节 体温恒定的调节 1.温度感受器 外周化学感受器：分布在皮肤、黏膜和内脏； 中枢温度感受器：脊髓、延髓、脑干网状结构、下丘脑前部等，温敏神经元：热敏、冷敏（主要分布于视前区-下丘脑前部（PO/AH）。局部脑温度变动0.1℃即反应，不出现适应现象，并对致热原或5-HT 、去甲肾上腺素及多肽物质反应。 2.体温调节中枢 基本中枢：下丘脑；关键部位：PO/AH

自主性体温调节 温度感受器 体温调节中枢 外周温度感受器 中枢温度感受器 下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位 (1)热感受器 (2)冷感受器 中枢温度感受器 (1)热敏神经元 (2)冷敏神经元 体温调节中枢 下丘脑视前区-下丘脑前部(PO/AO)是体温调节中枢整合的关键部位 3.信号传出途径与效应器 （1）植物性神经系统 主要通过对心血管系统、呼吸系统、皮肤和代谢改变机体的产热和散热过程。产热的调节反应： 冷应激→交感神经兴奋→代谢增强→增加产热，皮肤血管和竖毛肌收缩→体表温度降低→被毛耸立，减少散热； 热应激→交感神经兴奋性降低→代谢产热减少，皮肤血管扩张→体表传导、辐射和对流散热增加； 交感神经控制汗腺，副交感神经支配唾液腺，二者分泌均利于蒸发散热。 （2）躯体神经系统 主要控制骨骼肌的紧张性和运动，引起机体非寒战产热和寒战产热。 躯体神经系统还控制行为变化。

行为调节 是人类有意识的行为活动 通过机体在不同环境中的姿势和行为改变而达到目的 以自主性体温调节为基础，是对自主性体温调节的补充 炎热找阴凉或空调电扇增加散热，防止热辐射；寒冷身体蜷缩，减少散热，或生火取暖防止体温下降。

体温的生理变化 换算公式： 成人正常体温 部位 平均温度 正常范围 口温 37.0℃ 36.3～37.2℃ 97.3～99.0℉ 肛温 37.5℃ 36.5～37.7℃ 97.7～99.0℉ 腋温 36.5℃ 36.0～37.0℃ 96.8～98.6℉ 换算公式： ℉＝℃×9/5＋32 ℃＝(℉－32)×5/9

体温的生理变化 昼夜 年龄 周期性波动，清晨2～6时最低，午后1～6时最高 儿童、青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青、壮年 新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化

体温的生理变化 性别 女性稍高于男性 女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高 肌肉活动 剧烈活动可增加产热 药物 其它

二、体温评估－1 体温过高(hyperthermia，发热) 任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高 原因 (1)感染性 (2)非感染性

二、体温评估－1 发热的判断 低热 37.3～38.0℃ （99.1～100.4℉） 中等热 38.1～39.0℃ （100.6～102.2℉） 高热 39.1～41.0℃ （102.4～105.8℉） 超高热 41.0℃以上 （105.8℉以上）

二、体温评估－1 发热过程： 体温上升期 高热持续期 退热期 常见热型：

体温上升期 特点：产热 > 散热 表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战 方式 骤升：数小时内升至高峰 见于肺炎球菌肺炎、疟疾等 渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰 见于伤寒等

高热持续期 特点： 产热和散热在较高水平趋于平衡 表现： 面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力

退热期 特点：散热 > 产热 表现：大量出汗、皮肤潮湿 方式 骤退：数小时内降至正常 体温骤退者应防止虚脱或休克 渐退：数天内降至正常

常见热型 稽留热（constant fever） 定义：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃ 见于肺炎球菌性肺炎、伤寒 图8-1常见热型

常见热型 弛张热 (remittent fever) 定义：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平 见于败血症、风湿热、化脓性疾病 图8-1常见热型

常见热型 间歇热 (intermittent fever) 定义：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现 见于疟疾 图8-1常见热型

常见热型 不规则热(irregular fever) 定义：发热无一定规则，且持续时间不定 见于流行性感冒、癌性发热 图8-1常见热型

二、体温评估－1 体温过高的护理措施： 加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重 －降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后30分钟测体温 加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重 补充营养和水份：流质或半流质（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，每日3000 ml

二、体温评估－1 体温过高的护理措施： 促进患者舒适休息 （1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息 （2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 （3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等 （4）室温适宜，环境安静，空气流通

二、体温评估－1 体温过高的护理措施： 心理护理 （1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰 （2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求 （3）退热期：清洁卫生，补充营养

二、体温评估－2 体温低于正常范围称为体温过低(hypothermia) 体温低于35℃称为体温不升 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损

二、体温评估－2 临床分度 轻度：32～35℃（89.6～95.0F） 中度：30～32℃（86.0～89.6F） 瞳孔散大，对光反射消失 致死温度：23～25℃（73.4～77.0F）

二、体温评估－2 临床表现 发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷

二、体温评估－2 体温过低的护理措施 环境温度 22～24℃ 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极宣教

三、体温的测量 体温计的种类与构造 图8-3 摄氏体温计和华氏体温计 水银体温计(mercury thermometer) (1) 口表、肛表、腋表 (2) 摄氏体温计和华氏体温计 图8-2水银温度计 图8-3 摄氏体温计和华氏体温计

三、体温的测量 体温计的种类与构造 电子体温计(electronic thermometer) （1）采用电子感温探头测量体温，测得的温度值直接由数字显示 （2）医院用电子体温计 （3）个人用电子体温计 图8-4电子体温计

三、体温的测量 图8-5可弃式体温计 体温计的种类与构造 可弃式体温计 (disposable thermometer) （1）单次使用 （2）其构造为一含有对热敏感的化学指示点薄片，点状薄片随机体的温度而变色，显示所测温度 图8-5可弃式体温计

三、体温的测量 体温计的种类与构造 感温胶片（temperature sensitive tape） （1）对体温敏感的胶片，可置于前额或腹部，根据胶片颜色的改变知晓体温的变化，不能显示其具体的体温数值，只能用于判断体温是否在正常范围 （2）适用于小儿

三、体温的测量 体温计的种类与构造 远红外线测温仪 报警体温计 （1）利用远红外线的感应功能，快速测试人体体温 （2）常用于人群聚集处，又需快速检测体温 报警体温计 （1）一种能够连续监测患者温度的器械 （2）一般用于危重者

三、体温的测量 体温计的消毒 目的：防止交叉感染 时间：体温计测量体温后 方法：水银体温计消毒法 电子体温计消毒法

三、体温的测量 体温计的检查 目的：保证体温计的准确性 时间：使用新体温计前，定期消毒体温计后 方法：体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视，若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用

三、体温的测量 体温测量的方法 【目的】 判断体温有无异常 动态监测体温变化，分析热型及伴随症状 协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据

三、体温的测量 体温测量的方法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

三、体温的测量 体温测量的方法 【操作步骤】 口温 腋温 肛温 部位 舌下热窝 腋窝正中 直肠 方法 闭口鼻呼吸 屈臂过胸 润滑肛表插入肛门3～4cm 时间 3分钟 10分钟 图8-6舌下热窝 图8-7 腋温测量法 图8-8肛温测量法

三、体温的测量 图8-6舌下热窝 图8-7 腋温测量法 图8-8肛温测量法

三、体温的测量 体温测量的方法 【注意事项】 测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35℃以下 婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量 腋下有创伤、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量 直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量 婴幼儿、危重患者、躁动患者，应设专人守护，防止意外

三、体温的测量 体温测量的方法 【注意事项】 若患者不慎咬破体温计，首先应及时清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，若病情允许，可服用粗纤维食物，加速汞的排出 避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次 手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次

三、体温的测量 体温测量的方法 【健康教育】 向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性 介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项 教会对体温的动态观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力

第二节 脉搏的评估与护理 一、正常脉搏及生理变化 二、异常脉搏的评估及护理 三、脉搏的测量

一、正常脉搏及生理变化 脉搏：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。

一、正常脉搏及生理变化 脉搏的产生 心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。

一、正常脉搏及生理变化 脉搏的生理变化 脉率(pulse rate) 脉律：指脉搏的节律性；正常－跳动均匀，间隔时间相等 脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常－强弱相同 动脉壁的情况：正常－管壁光滑、柔软，有弹性

脉率 指每分钟脉搏搏动的次数(频率) 正常情况 60～100 次/分 脉率和心率一致

脉率 影响脉率的因素 年龄 ：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加 性别：女性稍快于男性 体型：身材细高者比矮胖者脉率慢 活动、情绪 饮食、药物 图8-9脉率的正常范围与平均脉率

二、异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的评估 脉率异常 节律异常 强弱异常 动脉壁异常

脉率异常 心动过速 (tachycardia，速脉) 心动过缓 (bradycardia，缓脉) 成人脉率＞100 次/分 见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足 一般体温每升高1℃，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分 心动过缓 (bradycardia，缓脉) 成人脉率＜60 次/分 见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸

节律异常 间隙脉 (intermittent pulse) 指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙(代偿间隙) 二联律(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩 三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩 见于各种器质性心脏病

节律异常 脉搏短绌(pulse deficit) 指单位时间内脉率少于心率 特点：心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 见于心房纤颤

强弱异常 洪脉(bounding pulse) 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点：脉搏强而大 见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 细脉(small pulse)或丝脉(thready pulse) 特点：脉搏弱而小 见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄

强弱异常 交替脉(alternating pulses) 水冲脉(water hammer pulse) 指节律正常，而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病、冠心病 水冲脉(water hammer pulse) 脉搏骤起骤降，急促有力 见于主动脉瓣关闭不全、甲亢

强弱异常 重搏脉(dicrotic pulse) 奇脉(paradoxical pulse) 正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及 见于伤寒、热性病等 奇脉(paradoxical pulse) 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要体征之一

动脉壁异常 早期：动脉壁变硬、失去弹性、条索状 严重：动脉迂曲有结节

二、异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的护理 休息与活动：必要时给予氧疗 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器

二、异常脉搏的评估及护理 异常脉搏的护理 心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧 健康教育： （1）饮食、戒烟限酒、控制情绪 （2）勿用力排便 （3）自我监测脉搏 （4）观察药物的不良反应

三、脉搏的测量 脉搏测量的部位 浅表、靠近骨骼的大动脉 常用部位 ：最常选择桡动脉 图8-10常用诊脉部位

三、脉搏的测量 脉搏测量的方法 【目的】 判断脉搏有无异常 动态监测脉搏变化，了解心脏状况 协助诊断

三、脉搏的测量 脉搏测量的方法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

三、脉搏的测量 脉搏测量的方法 图8-11 桡动脉测量法 图8-12脉搏短绌测量法 【操作步骤】 体位：卧位或坐位；手腕伸展，手臂舒适 方法：示指、中指、无名指触脉，不用拇指 压力：适中 计数：30秒×2，异常者测1分钟 脉搏短绌：2位护士测量 记录：先记录在记录本，如76次/分，再绘制在体温单 图8-11 桡动脉测量法 图8-12脉搏短绌测量法

三、脉搏的测量 图8-11 桡动脉测量法 图8-12脉搏短绌测量法

三、脉搏的测量 脉搏测量的方法 【注意事项】 勿用拇指诊脉，因拇指小动脉的搏动较强，易与患者的脉搏相混淆 异常脉搏应测量1分钟 脉搏细弱难以触诊时，应测心尖搏动1分钟

三、脉搏的测量 脉搏测量的方法 【健康教育】 解释脉搏监测的重要性及正确的测量方法，并指导其对脉搏进行动态观察 教学自我护理的技巧，提高患者对异常脉搏的判断能力

第三节 血压的评估与护理 一、正常血压及生理变化 二、异常血压的评估及护理 三、血压的测量

基本概念 血压（blood pressure) 收缩压（systolic pressure) 舒张压（diastolic pressure) 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压 收缩压（systolic pressure) 心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值 舒张压（diastolic pressure) 心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值

基本概念 脉压(pulse pressure) 平均动脉压(mean arterial pressure) 收缩压与舒张压之差 舒张压＋1/3脉压

一、正常血压及生理变化 血压的形成 形成前提：足够量的血液充盈 基本因素：心脏射血，外周阻力 重要作用：大动脉的弹性贮器作用

一、正常血压及生理变化 影响血压的因素 每搏输出量－影响收缩压 心率－影响舒张压 外周阻力－影响舒张压 主动脉和大动脉管壁的弹性 循环血量与血管容量

一、正常血压及生理变化 正常血压 血压的生理变化 收缩压 90～139mmHg（12～18.5kPa） 换 算 kPa×7.5 = mmHg ； mmHg×0.13 = kPa 血压的生理变化

血压的生理变化 年龄 性别 昼夜和睡眠 随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著 更年期前，女性血压低于男性 更年期后，差别较小 昼夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳，血压升高 图8-13各年龄组血压平均值

血压的生理变化 体型 体位 身体不同部位 高大、肥胖者血压较高 卧位＜坐位＜立位 右上肢高于左上肢（10～20mmHg）

血压的生理变化 环境 寒冷环境，血压略升高 高温环境，血压略下降 运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等

二、异常血压的评估及护理 异常血压的评估 高血压 (hypertension) 低血压（hypotension） 脉压异常 (1)脉压增大 (2)脉压减小 表8-3 高血压的分级(WHO/ISH)

高血压 指18岁以上成年人收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg 原因 高血压标准 原发性高血压 继发性高血压 WHO/ISH高血压分级(1999年) 图8-14高血压的分级

低血压 血压低于90／60mmHg（12.0／8.0 kPa） 见于大量失血、休克、急性心力衰竭等

脉压异常 脉压增大 见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进 脉压减小 见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭

二、异常血压的评估及护理 异常血压的护理 良好环境 合理饮食 生活规律 控制情绪 坚持运动 加强监测 健康教育

三、血压的测量 血压计的种类 血压计的构造 水银血压计（mercury manometer） 无液血压计（aneroid manometer） 电子血压计 血压计的构造 加压气球和压力活门 袖带 血压计

水银血压计 又称汞柱血压计 组成：玻璃管、标尺、水银槽三部分 优点 图8-15水银血压计（立式和台式） 玻璃管管面上标有双刻度(标尺)0～300mmHg(0～40kPa)最小分度值分别为2mmHg或0.5kPa，玻璃管上端与大气相通，玻璃管下端和水银槽相连 优点 测得数值准确可靠，但较笨重且玻璃管部分易破裂 图8-15水银血压计（立式和台式）

无液血压计 图8-16无液血压计（弹簧血压计） 又称弹簧式血压计、压力表式血压计 外形呈圆盘状，正面盘上标有刻度，盘中央有一指针提示血压数值 优点：携带方便，但可信度差 图8-16无液血压计（弹簧血压计）

电子血压计 袖袋内有一换能器，有自动采样电脑控制数字运算，自动放气程序。数秒钟内可得到收缩压、舒张压、脉搏数值 优点：操作方便，不用听诊器，省略放气系统,排除听觉不灵敏，噪音干扰等造成的误差，但准确性较差 图8-17电子血压计

三、血压的测量 血压测量的方法 【目的】 判断血压有无异常 动态监测血压变化，间接了解循环系统功能 协助诊断

三、血压的测量 血压测量的方法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

三、血压的测量 血压测量的方法 核对 测量：肱动脉/腘动脉 整理血压计 体位恢复 记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg 【操作步骤】 核对 测量：肱动脉/腘动脉 整理血压计 体位恢复 记录: (1)收缩压/舒张压,如120/84mmHg (2)收缩压/变音/消失音,如120/84/60mmHg

肱动脉 体位 手臂位置与与心脏同一水平 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 (1)坐位：平第四肋 (2)卧位：平腋中线 患者:卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直 打开血压计，垂直放妥，开启水银槽开关 缠袖带:平整置于上臂中部，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜 图8-18上肢血压测量法

肱动脉 注气 放气 判断 听诊器胸件置肱动脉搏动最明显处 注气至肱动脉搏动消失再升高20~30mmHg(2.6~4kPa) 注意水银柱刻度和肱动脉声音的变化 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO规定成人应以动脉搏动音消失作为判断舒张压的标准

腘动脉 体位:仰卧、俯卧、侧卧 患者:卷裤，卧位舒适 缠袖带:缠于大腿下部，下缘距腘窝3～5cm

三、血压的测量 血压测量的方法 【注意事项】 定期检测、校对血压计 对需密切观察血压者，应做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计 发现血压听不清或异常，应重测。重测时，待水银柱降至“0”点，稍等片刻后再测量。必要时，作双侧对照 注意测压装置（血压计、听诊器）、测量者、受检者、测量环境等因素引起血压测量的误差，以保证测量血压的准确性

三、血压的测量 血压测量的方法 【健康教育】 解释血压的正常值及测量过程中的注意事项 学会正确使用血压计和测量血压,帮助患者创造在家中自测血压的条件,以便患者能够及时掌握自己血压的动态变化 教会正确判断降压效果,及时调整用药指导采用合理的生活方式,提高自我保健能力

第四节 呼吸的评估与护理 一、正常呼吸及生理变化 二、异常呼吸的评估及护理 三、呼吸的测量 四、促进呼吸功能的护理技术 五、痰及咽拭子标本采集方法

一、正常呼吸及生理变化 呼吸：机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸(respiration)。

一、正常呼吸及生理变化 呼吸过程 外呼吸（external respiration) 内呼吸 (internal respiration) （1）肺通气 （2）肺换气 （3）气体运输(gas transport) 内呼吸 (internal respiration) 图8-17 呼吸过程三环节

一、正常呼吸及生理变化 呼吸运动的调节 呼吸中枢：延髓和脑桥是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动 呼吸的反射性调节 （1）肺牵张反射 （2）呼吸肌本体感受性反射 （3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、喷嚏反射 呼吸的化学性调节 PaCO2：呼吸调节中最重要的生理性化学因素

一、正常呼吸及生理变化 正常呼吸 频率16～18 次/分，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力 呼吸与脉搏比为1:4 男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主 表8-4 正常和异常呼吸

一、正常呼吸及生理变化 呼吸的生理变化 年龄：年龄越小呼吸频率越快 活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢 情绪 性别：女性比男性稍快 血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强 环境

二、异常呼吸的评估及护理 异常呼吸的评估 频率异常 深度异常 节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难 图片8－4 正常和异常呼吸

频率异常 呼吸过速 ( tachypnea，气促) 呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率＞24 次/分 见于发热、疼痛、甲亢 体温每升高1℃，呼吸频率增加3～4次/分 呼吸过缓 (bradypnea) 特点：呼吸频率＜12次/分 见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒 图8-19正常和异常呼吸

深度异常 深度呼吸 浅快呼吸 又称库斯莫氏(Kussmaul’s)呼吸 特点：深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒 特点：浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者 图8-19正常和异常呼吸

节律异常 潮式呼吸 间断呼吸 又称陈-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特点：浅慢－深快－浅慢－暂停，周而复始 见于中枢神经系统疾病 又称毕奥氏(Biots)呼吸 特点：呼吸和呼吸暂停现象交替出现 图8-19正常和异常呼吸

声音异常 蝉鸣样(strident)呼吸 鼾声(stertorous)呼吸 特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿、喉头异物 特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者

形态异常 胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强 见于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强 见于腹部疾病

呼吸困难（dyspnea） 常见的症状及体征 主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常

呼吸困难 吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难 混合性呼吸困难 特点：吸气显著困难，有明显的三凹症 见于气管阻塞、异物、喉头水肿 特点：呼气费力 见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难 特点：吸气、呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病

二、异常呼吸的评估及护理 异常呼吸的护理 提供舒适环境 加强观察 提供营养和水分 吸氧 心理护理 健康教育

三、呼吸的测量 【目的】 判断呼吸有无异常 动态监测呼吸变化，了解患者呼吸功能 协助诊断

三、呼吸的测量 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

三、呼吸的测量 【操作步骤】 体位：舒适 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状， 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难 计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟 记录 图8-20测量呼吸

三、呼吸的测量 【操作步骤】 体位：舒适 方法：护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状， 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 观察：呼吸频率、深度、节律、音响、形态 及有无呼吸困难 计数：常脉搏测30秒,乘以2；异常者测1分钟 记录 图8-20测量呼吸

三、呼吸的测量 图8-21危重患者呼吸测量

三、呼吸的测量 【健康教育】 解释呼吸监测重要性,学会正确测量呼吸方法 指导患者精神放松,具有识别异常呼吸能力 教会对异常呼吸进行自我护理

四、促进呼吸功能的护理技术 清除呼吸道分泌物的护理技术 氧气疗法(oxygenic therapy) 有效咳嗽 叩击(percussion) 体位引流（postural drainage) 吸痰法(aspiration of sputum) 氧气疗法(oxygenic therapy)

有效咳嗽 促进有效咳嗽的主要措施： 改变患者姿势 鼓励患者做缩唇呼吸（鼻吸气，口缩唇呼气） 病情许可，增加患者活动量 双手稳定地按压胸壁下侧，提供一个坚实力量

有效咳嗽 步骤： 体位：坐位或半卧位，屈膝，上身前倾 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧，深吸气后屏气3秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支持物（脚和枕），用力做爆破性咳嗽，将痰咳出

叩击 叩打胸背部，借助振动，使分泌物松脱而排出体外 手法 背隆掌空 自下而上，由外向内 图8-22叩击

体位引流 置患者于特殊体位，将肺与支气管所存积的 分泌物，借助重力作用使其流入大气管并咳出体外 患肺处于高位 痰液粘稠者可吸入、祛痰药 时间与次数：2～4 次/日，15～30分/次 监测：患者的反应，引流液的色、质、量 联合使用，提高疗效 叩打、体位引流、深呼吸、有效咳嗽

吸痰法 经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症的一种方法 用于各种原因引起的不能有效咳嗽、排痰者如：年老体弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等

吸痰法 吸痰装置－负压装置 利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液 中心负压装置 电动吸引器 吸引器管道连接到各病房床单位，使用时只需接上吸痰导管，开启开关，即可吸痰 电动吸引器 由马达、偏心轮、气体过滤器、压力表、安全瓶、贮液瓶组成 图8-23电动吸引器

吸痰法 吸痰装置－紧急状态时 注射器吸痰 口对口吸痰 50～100ml注射器连接导管抽吸 操作者托起患者下颌，使其头后仰并捏住患者鼻孔，口对口吸出呼吸道分泌物

吸痰法 【目的】 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 促进呼吸功能，改善肺通气 预防并发症发生

吸痰法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境用物准备

吸痰法 【操作步骤】 核对 调节负压 检查：口、鼻腔，取下活动义齿 体位：患者头部转向一侧，面向操作者 试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水 成人40.0～53.3kPa 儿童＜40.0kPa 检查：口、鼻腔，取下活动义齿 体位：患者头部转向一侧，面向操作者 试吸：连接吸痰管,试吸少量生理盐水

吸痰法 【操作步骤】 吸痰 手法：左右旋转,向上提出 抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量 先吸口咽部分泌物，再吸气管内分泌物； 若气管切开吸痰，先吸气管切开处，再吸口(鼻)部 手法：左右旋转,向上提出 抽吸：吸痰管退出时，用生理盐水抽吸 观察：气道通畅、患者反应、吸出液色、质、量 安置患者、整理消毒用物 记录

吸痰法 【注意事项】 吸痰前，检查电动吸引器性能及连接 严格执行无菌操作，每吸痰一次应更换吸痰管 吸痰动作轻柔，防止呼吸道黏膜损伤 痰液粘稠时，可配合叩击，蒸气吸入、雾化吸入，提高效果 贮液瓶内吸出液应及时倾倒，不得超过2/3 每次吸痰时间<15秒,以免造成缺氧

吸痰法 【健康教育】 教会清醒患者吸痰时正确配合的方法，向患者和患者家属宣传呼吸道疾病的预防保健知识 教育患者呼吸道有分泌物应及时吸出，确保气道通畅，呼吸改善，缺氧纠正

氧气疗法 通过给氧，提高动脉血氧分压(PaO2)和动脉血氧饱和度(SaO2)，增加动脉血氧含量(CaO2)，纠正各种原因造成的缺氧状态，促进组织的新陈代谢，维持生命活动的一种治疗方法

缺氧分类 低张性缺氧 血液性缺氧 循环性缺氧 组织性缺氧

低张性缺氧 PaO2，使SaO2，组织供氧不足 原因 吸入气中氧分压过低，如高山病 外呼吸功能障碍，如慢性阻塞性肺部疾病 静脉血分流入动脉，如先天性心脏病

血液性缺氧 Hb数量或性质改变,造成PaO2或Hb结合的氧不易释放 见于贫血、一氧化碳中毒、高铁血红蛋白血症

循环性缺氧 组织血流量,使组织供氧量减少 原因 全身性循环性缺氧，如休克、心力衰竭 局部性循环性缺氧，如栓塞

组织性缺氧 组织细胞利用氧异常 原因 组织中毒，如氰化物中毒 细胞损伤，如大量放射线照射 以上四类缺氧中，低张性缺氧，氧疗效果最好

缺氧程度的判断 程度 PaO2(kPa) SaO2(%) 症状 给氧 轻度 ＞6.67 ＞80 无发绀 － 中度 ＞4～6.67 60～80 呼吸困难 + ＜4 ＜60 显著发绀 三凹症 ++

供氧装置 氧气筒及氧气表 氧气筒 氧气表 氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算： 容纳氧气6000L，总开关、气门 由压力表、减压器、流量表、湿化瓶及安全阀组成 氧气筒内的氧气供应时间可按下列公式计算： 可供应时间= 压力表压力-5（kg/cm2)×氧气筒容积（L） 1kg/cm2 ×氧流量（L/min）×60 min 图8-24氧气筒及氧气压力表装置

供氧装置 中心供氧装置 氧气浓度与流量的关系 图8-25中心供氧装置 医院氧气集中由供应站供给，设管道至病房、门诊、急诊。供应站有总开关控制，各用氧单位配氧气表，打开流量表即可使用 氧气浓度与流量的关系 吸氧浓度(%)＝21＋4×氧流量(L/min) 图8-25中心供氧装置

氧疗方法 鼻导管给氧法 鼻塞法 面罩法 氧气头罩法 氧气枕法

鼻导管给氧法 单侧鼻导管给氧 双侧鼻导管给氧 鼻导管插入长度为鼻尖至耳垂的2/3 双侧鼻导管插入鼻孔内约1cm，并将导管环固定稳妥 图8-26 单侧鼻导管插入长度 图8-27 双侧鼻导管给氧法

氧疗方法 鼻塞法 面罩法 将鼻塞塞入一侧鼻孔鼻前庭内给氧两侧鼻孔可交替使用 面罩置于患者的口鼻部供氧 氧流量一般需6～8L/min 用于病情较重，氧分压明显下降者 图8-28鼻塞给氧法 图8-29面罩给氧法

氧疗方法 氧气头罩法 患者头部置于头罩里，罩面上有多个孔，可以保持罩内一定的氧浓度、温度和湿度 主要用于小儿 图8-30氧气头罩给氧法 图8-31氧气枕给氧法

氧疗方法 氧气枕法 氧气枕是一长方形橡胶枕，枕的一角有一橡胶管，上有调节器可调节氧流量，氧气枕充入氧气，接上湿化瓶即可使用 可用于家庭氧疗、危重患者的抢救或转运途中 图8-30氧气头罩给氧法 图8-31氧气枕给氧法

家庭供氧方法 氧立得－一种便携式制氧器 优点 缺点 维持时间短 制氧纯 完全符合医用标准 供氧快 立用立得，方便快捷 易操作 结构简单 制氧纯 完全符合医用标准 供氧快 立用立得，方便快捷 易操作 结构简单 易学易会 好携带 小巧轻灵（加水后仅500克） 缺点 维持时间短

家庭供氧方法 小型氧气瓶 小型瓶装医用氧，同医院用氧一样，系天然纯氧 特点：安全、小巧、经济、实用、方便 有不同容量 2、2.5、4、8、10、12、15升

吸氧法 【目的】 纠正各种原因造成的缺氧状态，提高PaO2和SaO2,增加CaO2 促进组织的新陈代谢，维持机体生命活动

吸氧法 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

吸氧法 【操作步骤】（双侧鼻导管给氧法） 核对 湿棉签清洁双侧鼻腔 连接鼻导管 调节氧流量 湿润鼻导管 插管将鼻导管插入患者双侧鼻孔1cm 将导管环绕患者耳部向下放置，根据情况调整松紧度

吸氧法 【操作步骤】(续) 记录给氧时间、氧流量、患者反应 观察 缺氧症状、实验室指标、氧气装置是否漏气及通畅、有无出现氧疗副作用 停止用氧时，先取下鼻导管 安置患者，取舒适体位 先关总开关, 放出余气后，关流量开关后卸表 。卸表口诀：一关（总开关及流量开关）、二扶（压力表）、 三松（氧气筒气门与氧气表连接处）、四卸（表） 处理用物 记录 停止用氧时间及效果

吸氧法 【注意事项】 用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅 注意用氧安全，做好“四防”：防震、防火、防热、防油 使用氧气时，应先调节流量后应用。停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关。中途改变流量，先分离鼻导管与湿化瓶连接处，调好流量再接上 常用湿化液冷开水、蒸馏水。急性肺水肿用20~30%乙醇 氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5kPa(5kg/cm2) 对未用完或已用尽的氧气筒，应分别悬挂满或空标志 用氧过程中，应加强监测

吸氧法 【健康教育】 向患者及家属解释氧疗的重要性 指导正确使用氧疗的方法及注意事项 积极宣传呼吸道疾病的预防保健知识

氧疗监护 缺氧症状 实验室检查 氧气装置是否通畅 氧疗副作用 神志 烦躁变安静 生命体征 平稳 皮肤色泽 发绀变红润 神志 烦躁变安静 生命体征 平稳 皮肤色泽 发绀变红润 实验室检查 PaO2，PaCO2，SaO2，PvO2 氧气装置是否通畅 氧疗副作用

氧疗副作用 氧浓度>60%，持续时间>24h 氧中毒 肺实质改变症状：胸骨下不适、疼痛、 灼热感；呼吸增快、 恶心、 呕吐、 烦躁、断续的干咳 预防： (1)避免长时间、高浓度氧疗 (2)血气分析 (3)动态观察氧疗的治疗效果

氧疗副作用 肺不张 肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管有阻塞，氧气被肺循环血液吸收，引起吸入性肺不张 症状：烦躁、呼吸及心率增快、血压上升, 呼吸困难、发绀、昏迷 预防：深呼吸、多咳嗽、改变体位

氧疗副作用 呼吸道分泌物干燥症状 晶状体后纤维组织增生 呼吸道粘膜干燥、分泌物粘稠 预防：加强湿化、雾化吸入 见于新生儿，以早产儿多见 症状：不可逆转的失明 预防：控制氧浓度和吸氧时间

氧疗副作用 呼吸抑制 见于Ⅱ型呼吸衰竭，PaO2↓，PaCO2↑ 预防：低浓度、低流量(1～2L/min)给氧

五、痰及咽拭子标本采集方法 痰标本采集 咽拭子标本采集

痰标本采集 【目的】 常规痰标本：检查痰液中的细菌、虫卵或癌细胞 痰培养标本：检查痰液中的致病菌，为选择抗生素提供依据 24h痰标本：检查24h的痰量，并观察痰液的性状，协助诊断

痰标本采集 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

痰标本采集 【操作步骤】 核对 填写化验单，选择容器并检查有无破损 收集痰标本 观察：痰液的色、质、量 记录：痰液的外观和性状 立即送验

常规标本 能自行留痰者 无力咳痰或不合作者 时间：晨起并漱口 方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处痰液置于痰盒 卧位：合适体位，叩击胸背部 方法：集痰器分别连接吸引器和吸痰管吸痰,置痰液于集痰器中 图8-32集痰器吸痰

痰培养标本 能自行留痰者 时间：晨起、漱口 方法：深呼吸数次后用力咳出气管深处的痰液置于无菌痰盒 无力咳痰或不合作者 同常规标本收集

24小时痰标本 时间：晨起漱口后(7am)第一口痰起至次晨漱口后(7am)第一口痰止 方法：24小时痰液全部收集在痰盒内

痰标本采集 【注意事项】 如查癌细胞，应用10%甲醛溶液或95%酒精溶液固定痰液后立即送验 不可将唾液、漱口水、鼻涕等混入痰液中 收集痰液时间宜选择在清晨，因此时痰量较多，痰内细菌也较多,以提高阳性率

痰标本采集 【健康教育】 向患者及家属解释痰标本收集的重要性 指导痰标本收集的方法及注意事项

咽拭子标本采集 【目的】 取咽部及扁桃体分泌物作细菌培养或病毒分离，以协助诊断

咽拭子标本采集 【操作前准备】 评估患者并解释 患者准备 护士自身准备 用物准备 环境准备

咽拭子标本采集 【操作步骤】 核对 填写化验单，检查容器有无破损 暴露咽喉部，点燃酒精灯，嘱患者张口，发“啊”音 用培养管内长棉签擦拭两侧腭弓、咽及扁桃体上分泌物 试管口在酒精灯火焰上消毒，然后将棉签插入试管中，塞紧 洗手 记录、送检

咽拭子标本采集 【注意事项】 作真菌培养时，须在口腔溃疡面采集分泌物 避免交叉感染 注意棉签不要触及其他部位，防止污染标本，影响检验结果 避免在进食后2小时内留取标本，以防呕吐

咽拭子标本采集 【健康教育】 向患者及家属解释取咽拭子标本采集的目的，使其能正确配合 指导采集咽拭子标本的方法及注意事项