病人自控镇痛技术(PCA) 与急性疼痛服务（APSs） 山东大学齐鲁医院麻醉科 齐 峰

病人自控镇痛技术(PCA) PCA是英文（Patient Controlled Analgesia）的缩写。 使病人能主动的面对疼痛，以使因恐惧疼痛而引起的机体一系列恶性循环受到抑制或解除。不仅病人情绪改善，同时使其抗病、抗痛能力增强，临床可达到避免产生有关并发症，促进机体康复的功能。

PCA给药途径 包括: (1) 经静脉（PCIA）、 (2)硬膜外（PCEA）、 (3)皮下（PCSA）和 (4)外周神经阻滞（PCNA）等。 其中，PCIA和PCEA最为常用。 PCA专用设备：病人自控镇痛泵（PCA泵） (1)硅胶储液囊。 (2)自动开关。 (3)手控开关。

PCA所使用的药物：  阿片类药物：吗啡、度冷丁、芬太尼等； 局部麻醉剂：布比卡因、利多卡因等； 阿片类药物＋局麻药类药物混合使用。 使用方法： 一般不需要借助手控开关，自动开关给药即可满足病人需求。但个别疼痛阈较低的病人可加用手控开关，根据疼痛的需要决定使用手控开关的次数。(病人可自行按压手控开关，无须临床工作人员参与)

实施步骤 ①首次负荷量 ②背景流量 ③追加剂量 ④用药间隔时间

（1）PCEA 一般临床使用的方法是在手术结束时或结束前直接经手术过程中使用的硬膜外麻醉导管注入镇痛复合液。 局麻药直接作用于神经纤维，阿片类药物通过作用于脊髓有关阿片类受体发挥镇痛作用，两者协同作用，既可以产生良好的镇痛效果，又可以减少阿片类药物用量，降低它们所产生的副作用发生率。   

PCEA技术较其他PCA方法使用阿片类药物用量小，只要首次量、基础持续流量根据病情调整适当，临床上很少发生呼吸抑制。 但是，PCEA的操作技术性和无菌性要求高。近年来在国内临床上使用较广泛并且取得了理想的手术后镇痛效果。

PCEA常用处方 1、吗啡8-10 mg+氟哌啶 2. 5-5. 0mg+生理盐水→100ml 2、吗啡8-10 mg+氟哌啶 2 PCEA常用处方 1、吗啡8-10 mg+氟哌啶 2.5-5.0mg+生理盐水→100ml 2、吗啡8-10 mg+氟哌啶 2.5mg+布比卡因100 mg+生理盐水→100ml。 3、曲马多300-600 mg+氟哌啶 2.5mg+布比卡因100 mg+生理盐水→100ml 首次量：4 ml，基础量：1.5-3.0 ml，追加量：2-3 ml，锁定时间：15-20分钟。

（2）脉病人自控镇痛（PCIA）技术 PCIA技术是临床上使用PCA泵经静脉系统以均匀一致的速度注入镇痛复合液进行手术后镇痛的方法。 1、吗啡50-100mg+氟哌啶 5.0mg+生理盐→100ml 2、曲马多400-600 mg+氟哌啶 2.5mg+生理盐水→100ml 首次量：4 ml，基础量：1.5-3.0 ml，追加量：2-3 ml，锁定时间：10-15分钟。

PCA术后急性疼痛治疗的优点 (1)PCA给药符合镇痛药物的药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛药浓度。 (2)止痛药的使用真正做到及时，迅速，基本解决了病人对止痛药需求的个体差异。 (3)有利于病人在任何时刻、不同疼痛强度下获得最佳止痛效果。 (4)减轻了疼痛所致的不良反应，如应激、心肌缺血、肺不张及延迟功能锻炼。 (5)便携式设计，治疗时不受体位及空间的限制。 (6)有利于术后病人充分配合治疗和早期活动，促进早期康复，减轻家庭及社会的负担。

PCA技术也有明显的缺点 如相对于传统的肌注方式，它的费用较高、人为失误或机械故障可以导致用药超量或不足，影响镇痛效果。 PCA不适用于既往对镇痛药物过敏、年纪过大或过小、精神异常或无法控制按钮及不愿意使用PCA的病人。 此外，病人应清楚自己在镇痛治疗中所起的积极作用 ，消除对使用阿片类药物的恐慌及错误概念，包括过量和药物成瘾。 另外，麻醉科医生术后随访时，病人应详细汇报PCA使用情况，以便调整相关参数以获得更满意效果。

⒎ PCA使用注意事项 (1) 加强监测 血压、脉搏、呼吸、病人疼痛程度、镇静深度，认真记录及时处理使用过程中的问题。 (3) 术后镇痛需要病人和家属的配合，疼痛是一种非常复杂的生理和心理过程，因此病人及家属应对麻醉医生有信心并积极配合使术后镇痛效果达到最佳。

急性疼痛服务APS--新进展 急性疼痛服务（Acute Pain Services , APSs）是一种对手术病人、产妇或其他的急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理和组织或机构。 目前，尚没有一个普遍接受的APSs定义，一般认为正规的APSs不仅能够提供镇痛治疗和相应的临床监测，而且在规范镇痛技术、减少相关并发症和进行医护培训方面，以及进行有效的临床研究和新技术探讨等方面发挥主导作用。

1、APSs现状 大约有30%~75%的手术后病人诉有明显的疼痛，其中49%有中度痛，23%重度痛，8%极重度痛。 Warfield等调查发现术前有57%的病人为术后疼痛而忧虑，其中42%病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复。术后获得较为及时、有效疼痛治疗的病人仅占55%。 术后镇痛不仅是人道主义关怀的需要，还可以一定程度上减少术后病人的发病率和病死率。

人们最先认识到术后镇痛管理的迫切性，并成立了一个专门小组的形式来应对，迄今已经有40余年，而第一次以APSs的名称出现和提供服务是在1985年的美国和德国。 随后APSs才得以迅速推广，很多国家就这项服务提出了相应要求，如英国要求所有大的手术医院均应提供，美国的Agency for Health Care Police and Research和澳大利亚的Medical Research Council也有相同的指引。 英国、澳大利亚和新西兰还要求麻醉医生必需持有APSs的培训证书。

2、APSs作用 美国的Agency for Health Care Police and Research在APSs的作用中指出： ①术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗； 　② 推广术后镇痛的必要性及疼痛评估方法； 　③ 提高病人的舒适度和满意度； 　④降低术后并发症的发生率，共四个方面。

APSs的建立和扩展大大地促进了在病房开展病人自控镇痛（PCA），并将局麻药和/或阿片类药硬膜外腔输注等镇痛技术在临床上推广应用。

医院规模：成立APSs医院的比例(%) 加拿大 1991 大学附属医院 53 澳大利亚和新西兰 1993 规模大的医院 33 欧洲 1993 所有医院 34 英国 1994 大学附属医院 35 英国 1994 所有医院 43 英国 1990 所有医院 3 新西兰 1994 所有医院 19 新西兰 1996 所有医院 77

英国 1995 大学附属医院 44 美国 1995 100张以上病床 73 美国 1995 所有医院 42 德国 1997 所有医院 39 德国 1999 所有医院 36 英国 2000 大学附属医院 ＞49 德国 2000 所有医院 41 德国 2000 ＞1000张病床 70 德国 2000 ＜500张病床 9

外国给予的局麻药有罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，其中德国2000年的36%用单纯的局麻药镇痛，罗哌卡因以0 外国给予的局麻药有罗哌卡因、布比卡因和左旋布比卡因，其中德国2000年的36%用单纯的局麻药镇痛，罗哌卡因以0.2%的浓度最常用（78%医院）。 如复合阿片类药可分别为吗啡（17%）、芬太尼（14%）和舒芬太尼（75%）。 布比卡因以0.15%~0.25%的浓度最常用（30%医院），如复合阿片类药可分别为吗啡（40%）、芬太尼（8%）和舒芬太尼（60%）。 硬膜外腔局麻药尚有8%复合可乐定，3%复合丁丙诺啡，还有1%复合氟哌利多。英国的一项调查发现胸段硬膜外腔镇痛中有95%的患者都是使用布比卡因复合阿片类药。

APSs管理可明显减低术后病人的疼痛评分。对照研究表明，APSs使静息时中重度疼痛的发生率减少8%~27%，活动时中重度疼痛的发生率减少19%~64%。 美国的一项大规模的随机研究发现，APSs使严重疼痛的发生率显著下降（P＜0.00001），虽然VAS评分变化不大（由7.1降为6.8），但采用APSs的医院内中重度疼痛的发生率只有9%； 另一项由外科医生管理的APSs也比对照组的静息VAS评分（1.8 vs 4.3）和活动时评分（4.2 vs 4.9）均显著降低。 APSs在高危和急症病人中优势没见于报道。

人们已清楚的认识到术后镇痛质量不高的原因，并不是新技术或新药品发展不足，而主要是由于对传统的药物和方法没能得到正确应用和/或管理不当所致。 目前，在APSs的计划和管理下，Maxwell等对高龄心血管病人进行PCA取得了良好效果。 小儿镇痛的一些问题也逐渐得到及时发现和解决，并发症有所降低，因而提高了病人围术期安全性。 癌痛病人术后疼痛可以是急性的，也可以是慢性的，也可以是二者的混合，故而镇痛的效果差异较大，APSs介入有助于提高这一类病人的镇痛效果。

在英国有研究按比例选取各种规模的医院，各医院建立有统一指导方针的APSs 6个月后， 术后疼痛病人由32%降至12%， 活动时剧痛者由37%降至13%， 深呼吸时中重度痛者由37%降至22%， 恶心率由37%降至23%， 呕吐率由22%降至12%， 肺部感染和便秘的发生率也有所减少。

3、APSs对镇痛不良反应的防治 术后恶心呕吐（PONV）、瘙痒、尿潴留和嗜睡。 APSs研究报告PONV的发生受性别、年龄、手术类别、麻醉方法和受教育程度影响，APSs医院比对照组术后24h 的PONV发生率由22%降为14%（P＜0.0001），而其阿片药物的用量还有所增加。 APSs关于嗜睡的报道很不一致，其中Miaskowski等发现可使嗜睡的发生率由26%减少到15%，但也有发生率无显著差异的结果。

术后尿潴留： 与手术、麻醉和术后镇痛等多种因素有关。 Stacey等发现APSs管理前后的PCA尿潴留发生率由28%降为5%（P＜0.01），而吗啡的消耗量增加了35%~100%； 另一个没有APSs下对阑尾切除和子宫切除术后肌注吗啡镇痛和PCA的尿潴留发生率比较，后者比前者增加了6倍。 APSs可能是通过对排尿问题的密切关注而发挥上述作用，而通过使用区域阻滞的非甾体类抗炎药以减少阿片类药的用量，从而进一步降低尿潴留发生率的研究尚少见。

43576例（其中硬膜外镇痛12212例）报道中的并发症发生率为0.5%~1.2%，不良事件以呼吸抑制最为严重。 由于追求镇痛效果的需要，镇痛的不良事件的发生率可能会有所增加，目前这方面尚没有APSs前后有效对比的资料。 43576例（其中硬膜外镇痛12212例）报道中的并发症发生率为0.5%~1.2%，不良事件以呼吸抑制最为严重。 在持续输注吗啡镇痛时为 0~1.7%， PCA时为 0.1%~2.2%， 椎管内输注阿片类药时为 0.1%~1.0%， 局麻药复合阿片类药时为 0.1%~1.0%。

一个APSs的1275例镇痛报道有3例因呼吸功能不全而需要进入ICU治疗，其分析为2例的由于镇痛不全，另外1例由PCA镇静过度所致。 低血压的并发症发生率报道不一，静脉PCA相关的为0.1%，硬膜外镇痛时则为0.7%和7.4%。 严重的神经系统并发症如硬膜外血肿等未见报道。

4、APSs结构 APSs是一个新的组织机构，其组织形式还没统一，发展也不够平衡，仍处于摸索阶段。 众所周知，由于麻醉医师较好地拥有疼痛神经生理和病理知识，以及使用各种镇痛方法、设备及诊治各种镇痛并发症等方面的专长，无疑应成为APSs的理想人选。

其中，美国APSs一般以麻醉医师为基础，是一种很高效率和高消费的模式。 英国有39 其中，美国APSs一般以麻醉医师为基础，是一种很高效率和高消费的模式。 英国有39.3%的医院是以专职护士为基础组成APSs，因为护士长时间与病人接触，有利于对病人进行观察和及时处理，所以训练有素的护士是术后镇痛处理的关键环节，

近年来APSs中护士的数量逐年明显增长；瑞典一般是麻醉医师指导下的护士负责的模式，该模式费用较低，也很有效。 麻醉医师所要做的只是培训和指导护士、为病人选择合适的镇痛方式，所有的高年资麻醉医师都应是APSs成员。

医师的工作时间和病人费用压力促使人们去平衡APSs的构成。在APSs 的发展过程中也有其它科室或机构联合进行的形式。

对APSs 人员应进行有关镇痛过程中的 系统训练。 如：各种环节上的差错预防与应对、 镇痛方法和药物的选择、 不良反应和并发症的诊治， 镇痛环节中的异常情况处理。 并要求能对镇痛病人常规定时进行镇痛巡视，作镇痛、镇静、咳嗽、运动或恶心呕吐等标准化分级评定，其中参加APSs的麻醉医师必需熟练掌握上述技术。

由于麻醉医师所担负的工作繁多，除了定时查房外不可能全日候在病房，只有24小时电话候呼随时处理各种镇痛中意外情况，解决其它APSs人员不能解决的问题，并根据科研要求做好各项工作。

有的医院采用APSs定时巡视、值班医师应呼处理镇痛问题的镇痛管理模式，最初APSs只有白天巡视，值班麻醉医师就经常多次在凌晨被呼叫，其中只有一部分需要调整硬膜外PCA泵； 病房护士进行必要的培训，了解术后镇痛的各种情况，有助于协助对病人观察。

对病人加强PCA宣讲，是APSs建设的另一个重要环节，Lauder等发现12%的术后成年病人对PCA一无所知，而且多数患者对PCA的要求不了解，甚至对PCA 的并发症心存疑虑，而将镇痛要求竟限于其所能忍受的水平。 为了让病人进一步了解PCA，有助于发挥PCA的最佳作用，应对病人及其家属进行宣传教育，当然在宣、教时应考虑患者的智力、素质、教育水平以及身体状况等因素。

5、APS前景展望 日间手术（day-case surgery）术后镇痛方法、药物选择、APSs监测及会诊处理等均较为特殊，有调查发现日间手术后较少进行镇痛评分统计（离院时为40%，回家时为46%）。 虽然日间手术病人因手术相对较小，疼痛程度也相对较轻，随着APSs介入，日间手术病人一定会得到更合理的镇痛的药物处方、方法和建议。

目前，APSs工作仍主要局限于术后镇痛，其范畴尚须拓宽（慢性疼痛、晚期癌痛，等），如对外伤和有创检查病人的疼痛进行管理等。 APSs医师同时还要从事大量的常规的临床工作，虽然已有相当数量的护士参与，而分担了一定的工作量，但这方面的工作仍需要协调。

APSs的性质介于ICU和普通病房之间，即要有专职人员进行这项工作，又不能排除其它病室工作人员的配合和协作。 该机构中麻醉医师、急性疼痛护士和病房护士各自的角色仍有待明确和统一。 有的APSs可能需要同其它多种模式的康复手段结合，其特殊的镇痛方法也需要随机对照临床实验和较大规模的多中心研究的结果支持。

总之，APSs是适应急性疼痛治疗在质量和数量上的要求而发展起来的，并发挥着较好的作用，同时为麻醉医师走出手术室提供了一个新的机遇。 而APSs之后镇痛满意率尚需进一步提高！

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