病例讨论二 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热，食欲不振，腹部不适，乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛，腹胀便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之退色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC直计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1:160，TH l:80，PA 1:20，PB 1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640，PA 1:20，PB 1:20。

一、本病最初的诊断是: 伤寒

症状： 1.持续高热，呈稽留热。 2.相对缓脉或重脉。 3.食欲不振，全身乏力,伴腹胀、便秘、腹痛，无恶心、呕吐。 4.精神恍惚，表情淡漠，反应迟钝（伤寒面容），听力减退。 5.触诊见肝脾肿大，质软，伴肝有压痛。 6. 右胸前皮肤可见数个玫瑰疹，压之退色（常见于胸，腹，背部和四肢皮肤出现淡红色小斑丘疹，见于病程7～13天，数目少，分批出现。）

血常规： WBC：3000/mm3，中性占56%， 淋巴占38%，单核占6%， 未见嗜酸性粒细胞， EC直计“0”

成人白细胞（WBC）（4.0～10.0）×103/mm3 参考值 临床意义 中性杆状核粒细胞 1%～5% 中性粒细胞占白细胞总数的50%～70%，临床上大多数白细胞的总数变化实际反应中性粒细胞的增高或降低。生理性变化:一般为增多，见于新生儿和妊娠晚期。病理性变化：↑：急性感染、急性创伤、急性大出血、急性中毒和白血病。↓：某些感染（如伤寒或某些病毒感染）、再生障碍性贫血、某些理化因素的损害、自身免疫性疾病、脾功能亢进。 中性分叶核粒细胞 50%～70% 淋巴细胞 20%～40% 淋巴细胞↑：某些急性传染病（如风疹、腮腺炎、百日咳等）、某些慢性感染如结核、肾移植术后、淋巴细胞性白血病。↓：主要见于放射病、应用肾上腺皮质激素等。

单核细胞↑：某些感染（结核、伤寒、疟疾、心内膜炎）、某些血液病（单核细胞白血病、霍奇金病）、急性传染病的恢复期。 参考值 临床意义 单核细胞 3%～8% 单核细胞↑：某些感染（结核、伤寒、疟疾、心内膜炎）、某些血液病（单核细胞白血病、霍奇金病）、急性传染病的恢复期。   嗜酸性粒细胞 0.5%～5% 嗜酸性粒细胞 ↑：过敏性疾病、寄生虫病、急性传染病（除猩红热外）、慢性粒细胞性白血病。↓：伤寒和副伤寒、术后、应用肾上腺皮质激素。

比较： 白细胞数目下降 中性粒细胞比例偏小 嗜酸性粒细胞未见

第一次肥达反应： 肥达反应结果：T0 1:160， l:80，PA 1:20，PB 1:20 可见 TO 增高， TH效价不高，有可能是伤寒感染早期

伤寒典型的临床特征： 为持续发热（ 40～41℃为时1～2周以上），相对缓脉，全身中毒症状并出现特殊中毒面容（伤寒面容），玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消等。肠出血和肠穿孔是其主要并发症。 伤寒可依据流行病学资料，临床经验及免疫学检查结 果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据

综上本病最初的诊断是： 伤寒

二、发病机制 肠热症

持续高热、肝脾肿大、全身中毒、玫瑰疹，白细胞下降 全身疼痛、不适发热（前驱期） 食物 小肠粘膜 伤寒杆菌 胸导管 菌血症 （第一次） 淋巴液 肠系膜淋巴结 血液 肝、脾、肾及胆囊，骨髓等 发病机制 局部坏死和溃疡 吞噬细胞吞噬 进入肠壁淋巴组织 菌血症 （第二次） 粪便 胆囊 肾脏 尿 持续高热、肝脾肿大、全身中毒、玫瑰疹，白细胞下降 （发病的第1W） 并发症：肠穿孔、血栓性静脉炎、胆囊炎 典型病例病程为２-３W

三、血培养为阴性 ２、患者曾作上感治疗，用药时可能用到抗生素，可影响到血培养结果。 １、与血培养技术有关,采血量不足,采血部位不同以及操作过程都会影响培养结果。有可能在该血培养采血时,采集的外周血中没有或很少细菌 。 　 ２、患者曾作上感治疗，用药时可能用到抗生素，可影响到血培养结果。

病原学检查 标本采集:肠热症因病程不同采集不同标本． 肠热症的标本采集： 发病第１周：外周血液 ※发病第2～3周：粪便、尿液 　　　发病第１周：外周血液 　　※发病第2～3周：粪便、尿液 　　※肠热症全程：骨髓液

肠热症不同标本细菌培养情况 W 100 90 血标本 80 70 60 阳性检除率 50 粪便标本 40 30 20 10 尿标本 1 2 3 4 5 6 7 8 W 发病周数

骨髓培养：阳性率较血培养高，尤适合于已用抗菌素药物治疗，血培养阴性者； 粪便培养：从潜伏期起便可获阳性，第3～4周可高达80%，病后6周阳性率迅速下降，3%患者排菌可超过一年； 尿培养：病程后期阳性率可达25%，但应避免粪便污染； 玫瑰疹的刮取物或活检切片也可获阳性培养。

四、血清学诊断：肥达反应 肥达反应结果判定： O效价≥1：80 H效价≥1：160 副伤寒H效价≥1：80 O与H抗体的诊断意义： 动态观察： 有时单次效价增高不能定论，可在病程中逐周复查。若效价逐次递增或恢复期效价比初次≥4倍者始有诊断意义。

入院时肥达氏试验结果为：T0 1：160，TH l：80，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体升高，而“H”抗体不高，可能是发病的早期。入院后第七天再复查肥达氏反应，结果为TO 1：640，TH 1：640，PA 1：20，PB 1：20，提示“O”抗体和“H”抗体均明显增高，具有诊断价值；而且通过比较可知效价逐渐升高并达4倍以上，其诊断意义更大。

因此经过二次肥达反应可以确诊该病是由： 伤寒沙门菌感染的伤寒 因此经过二次肥达反应可以确诊该病是由： 伤寒沙门菌感染的伤寒

其他检查方法 …… 被动血凝试验（PHA） 对流免疫电泳（CIE） 协同凝集试验（COA） 免疫荧光试验（IFT） 酶联免疫吸附试验（ELISA） ……

（1）被动血凝试验（PHA）：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据红细胞凝集状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率90%～98.35%，假阳性率5%左右。鲍行豪等曾报道LSP-PHA对伤寒血培养患者的检出率为89.66%，早期病人90.02%，临床确诊者为82.5%，且主要检测的是特异IgM抗体，故可用于早期诊断。 　　（2）对流免疫电泳（CIE）：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为24%～92%，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断。 　　（3）协同凝集试验（COA）：利用金葡菌的葡萄球菌A蛋白（SPA）可与抗体IgG的Fc段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有SPA的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在81%～92.5%，特异性为94%～98%，一般来说，其敏感性高于CIE，而特异性较CIE差。

（4）免疫荧光试验（IFT）：Doshi等用伤寒杆菌菌体Vi悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，140例血培养阳性的伤寒患者134例（95 　　（5）酶联免疫吸附试验（ELISA）：ELISA的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用ELISA法检测伤寒患者Vi抗原，灵敏性达1ng/ml，高于CoA法9100ng/ml，并可检测到1∶1024稀释后尿液中的Vi抗原。国内、外用ELISA检测过临床标本中的Vi抗原，V9抗原，LPS，H抗原等，敏感性在62.5%～93.1%，因检测抗原的不同而异，多数在80%以上。杭州鲍行豪等应用ELISA同时检测IgM和IgG抗体，LPS-IgM-ELISA的敏感性为91.38%，特异性为99.02%，LPS-IgG-ELISA分别为93.1%和98.02%，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，ELISA方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。

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