休 克 奇美醫學中心 急診室 陳瑤玫

Q1:什麼叫“休克”(shock)??

休克是因外傷、出血、燒燙傷等傷害或情緒過度刺激及恐懼而引起的一種血液循環量不足的情況

Q2:“休克”(shock)時看起來如何 ??

患者膚色蒼白、冰冷，脈搏快而弱，呼吸淺而快，感覺口渴並可能有嘔吐現象

Q3:休克未經處理可能會有什麼下場??

若沒有即時處理，傷患會意識喪失、體溫下降，並且可能死亡。

Q4:什麼情況下會休克??

曾有高血壓及心臟病史的林姓婦人，受僱到和平鄉平等村武陵農場附近菜園工作，在空曠的菜園中頂著烈日工作，後感身體不適休克昏倒在其夫懷中，雖經送醫急救仍宣告不治。 大一男同學因為討厭滿身大汗，上籃球場前使用塗抹式的止汗劑，從頭頸部手然後抹到腳，希望減少排汗，結果球打到一半突然休克。 31歲的伊姓女子因產後想避孕，至婦產科裝避孕器，不料才置入避孕器，突然血氧下降、休克，電擊無效後立即送國泰醫院加護病房住了17天。雖救回一命，卻因腦部缺氧造成智力、職能退化，連穿衣服都有問題。 女子抽脂3千西西突休克 葉克膜救命。 煙火節節目十分精彩，不過周邊交通卻是令人搖頭。民眾光是要從水門散場，就要花上40分鐘。甚至還有一名女子，因為人潮過多一度休克送醫急救。

休克的定義 (Definition of Shock)

休克的廣義及狹義定義: -休克是一種循環功能不良的情形， 導致無法供應足夠的營養物質及氧氣給組織 -狹義:血壓過低

休克的症狀 心搏過速 脈搏壓降低 無氧代謝形成酸中毒 細胞死亡→組織傷害

休克的傷害 無氧代謝形成酸中毒 細胞死亡,器官衰竭

休克初始評估 休克指標 表情焦慮、坐立不安 心跳加快 皮膚蒼白血色差 四肢冰冷 血壓降低

休克的症狀 皮膚血色差

休克的症狀 嘔吐 冒冷汗

休克的症狀 呼吸淺快 脈搏弱而快

休克常見的原因 出血性休克 外傷病患最常見 非出血性休克 心因性休克 神經性休克 敗血性休克 過敏性休克

心因性休克 急性發生之心因性休克 心肌梗塞 心律不整 慢性發生之心因性休克 鬱血性心臟衰竭 高血壓 瓣膜疾病 先天性畸型

神經性休克 高危險因子： 臨床表徵： 麻醉、頭部外傷、脊柱創傷等 皮膚溫暖乾燥，可能呈潮紅 姿位性低血壓 脈搏加快飽滿規則 體溫依環境溫度變化 脊髓受傷者自受傷部位以下痲痹，其運動、感覺、反射、及自主神經系統功能完全喪失、肛門括約肌弛張、大小便失禁

過敏性休克 高危險因子： 臨床表徵： 藥物特別是抗生素、麻醉劑、疫苗及含碘顯影劑 血液食物 毒蛇咬傷所釋出的毒液、昆蟲所刺入的毒液 呼吸困難(喉頭痙攣、哮鳴聲) 臉色潮紅、皮膚癢、蕁麻疹、 組織水腫(眼瞼、臉部、舌頭、手、腳、生殖器) 血尿

敗血性休克 高危險因子： 臨床表徵： 感染症狀未能有效控制 早期皮膚溫暖、潮紅、舒張壓降低、呼吸急喘、體溫升高或寒顫 隨著病情的進展血壓漸降、尿量減少 晚期體溫轉涼、血壓下降，呈現休克狀況。

有人發生休克，在送醫之前， 我能做什麼？

頭低腳高姿勢 患者平躺，頭部偏向一側 ，保持呼吸道暢通，腳部 以毛毯等物墊高。 立刻要做的事

休克的急救程序 召喚救護車。 讓患者躺下，抬高其雙腿使其頭部低於心臟，鬆開其頸部衣物。 (頭部外傷不可將腳抬高) 呼吸困難者應採坐臥姿勢。 若患者不省人事，應將其置成復甦臥式。若患者呼吸停止，施以人工呼吸。 如果伴有大量出血時應該迅速有效地止血。

到醫院前之休克初步處理 簡易流程

迅速檢查呼吸道,呼吸型態及循環狀態及初步處理 身體保溫 有頭部外傷或呼吸困難嗎? 有 無 排除脊椎受傷後,頭肩抬高 意識不清或嘔吐嗎?? 無 有 若無脊椎受傷 將腿抬高8~12吋 採向左側臥的復甦姿勢 盡快送醫

休克病患處理禁忌 -不可讓意識不清或嘔吐的休克病人平躺 -若懷疑病人脊椎受傷,不可移動病人 -懷孕大於六個月之病人非不得已,不可平躺 -不可給予病患飲水或食物

燒燙電傷病患到院前救護

燒燙傷是指高溫物質、化學物質、電流物質或放射線物質等對人體所造成的傷害。

燒傷種類： 熱液燒傷：沸水、熱湯、熱油 火焰傷害：火災、瓦斯爆炸、酒精燃燒易併有吸入性灼傷 化學燒傷：化學製劑(強酸、強鹼)、清潔劑 接觸燒傷：汽機車排煙管、電熨斗 電燒傷：換燈管、燈泡、高壓電、家用電插頭

燒傷分類 熱燒傷 吸入性傷害 化學燒傷 電燒傷 輻射傷

皮膚的主要功能 保護身體阻止或減輕受熱、紫外線、外力及毒性化學物質的傷害 調節體溫 感覺器官:溫度、觸覺、痛覺及立體位置等

皮膚結構 表皮層: 皮膚的最外層，具增生繁殖之功能 真皮層: 結締組織，含有豐富的神經、血管、汗腺、毛囊及皮脂腺 皮下組織

皮膚結構圖 表皮層 基底層 角質層 皮脂腺 真皮層 神經 汗腺 動脈 靜脈 毛囊 皮下組織 毛球

燒傷的深度:一度燒傷 只有傷及表皮 皮膚因血管擴張而變紅、輕度的疼痛及腫脹，無水泡生成。 通常在無感染下七天內癒合。 最常見的是曬傷及放射線中紫外線的照射或短暫燙傷所形成。 皮膚因血管擴張而變紅、輕度的疼痛及腫脹，無水泡生成。 通常在無感染下七天內癒合。

燒傷的深度:二度燒傷 淺：傷及表皮及至少三分之一以上的真皮，外觀呈粉紅色 溼潤、有流出物、伴有水泡及腫脹情形，有疼痛感覺，一般傷口在 2-3星期癒合，無明顯疤痕。 深：傷及皮膚的較深層，皮膚呈暗紅色，潮濕，缺乏彈性，水泡形成，疼痛感較差，癒合時間很長，疤痕明顯。

燒傷的深度:三度燒傷 燒及表皮層及全部真皮層，又稱全層燒傷。 特徵為皮膚外觀成白蠟色、皮革狀、表皮乾燥、無水泡，對針刺的痛感消失，有皮下水腫。 深的火焰燒傷或電燒傷皮膚呈現焦黑狀。

【灼傷的深度】 燒傷深度 第一度燒傷 淺二度燒傷 深二度燒傷 第三度燒傷 第四度燒傷 深度範圍 表皮淺層 表皮層真皮表層(約三分之一以上） 表皮層真皮深層 全層皮膚 全層皮膚、皮下組織、肌肉、 骨骼 症狀 皮膚發紅,腫脹,有明顯觸痛感 皮膚紅腫、起水 泡，有劇烈疼痛 及灼熱感 皮膚呈淺紅色起白色大水泡較不感覺疼痛 皮膚呈焦黑色，乾硬如皮革或為蒼白色，色素細胞與神經皆遭到破壞，疼痛消失 皮下脂肪、神經、骨骼等組織壞死 ，呈焦炭狀 癒合情形 約3-5天即可癒合，無疤痕 約14天內即可癒合，會留下輕微疤痕或無疤痕 約21天以上即可癒合，會留下明顯疤痕，需儘早植皮治，避免感染 無法自行癒合，會留下肥厚性疤，造成功能上的障礙，須依賴植皮治療 須依賴皮瓣補植治療、電療等特殊醫療，部份需截肢

決定燒傷嚴重度的因素 燒傷原因：如火燒、熱湯等 部位：手、腳、會陰等 面積：adult＞20％、child ＞10％ 接觸時間 傷口污染程度 併有其他因素：休克、骨折等。 年齡 過去病史

【灼傷的面積】 燒傷面積的大小是以燒傷面積所佔身體表面積的百分比來表示，通常採用九則計算法來估算。 　【灼傷的面積】 燒傷面積的大小是以燒傷面積所佔身體表面積的百分比來表示，通常採用九則計算法來估算。 九的原則之計算方式，即是將身體表面積估為一百等分，再劃分身體各部份所佔相對面積為數個９％。 但嬰兒與孩童因頭部所佔面積為少，故應用九則計算法時亦須稍加修正，取其近似值。

燒傷面積計算準則

嚴重度評估 輕度:1.第二度成人＜15%,兒童＜10% 2.第三度成人兒童<2% 中度:1.第二度成人15-25%,兒童10-20% 2.第三度成人兒童2-10% 重度:1.第二度成人＞25%兒童＞20% 2.第三度成人兒童＞10% 3.臉、頸、手、腳、會陰部2度以上之燒傷、吸入性燒傷、電燒傷、燒傷連帶外傷（骨折、頭部外傷等)、燒傷含既存疾病（糖尿病、癲癇等）

熱燒傷的立即處理 排除造成燒傷熱原。 維持呼吸道通暢。評估是否出現吸入性損傷的徵象，如鼻毛燒焦、聲音嘶啞、喘鳴聲或炭粒痰。 給予加濕的氧氣吸入，必要時插入氣管內管。 建立靜脈徑路輸液，以補充液體的流失。 去除會阻礙循環的物品，如鞋子、戒指、手環、項鍊、腰帶和衣物等。 檢查和治療其他併發的意外損傷，如骨折、氣胸等。 確定燒傷程度、嚴重度和範圍。 儘速送至燒傷中心接受治療。

一般原則 沖  將燙傷部位，立即以乾淨冷水沖洗。

一般原則 脫  將燙傷部位之衣物剪下或脫下。

一般原則 泡  將燙傷部位泡於乾淨的冷水中。

一般原則 蓋  以乾淨之毛巾或衣物蓋住燙傷部位。

一般原則 送  立即送醫急救。

錯誤的急救方法 在傷口上塗抹任何藥膏、醬油、米酒、牙膏、或其他傳統秘方……等

輻射性燒傷 人體暴露在高輻射下，ex長時間暴露日光、紅外線、紫外線，造成組織細胞功能結構的改變、壞死或器官衰竭等傷害 最易受到輻侵害的部位為骨髓、皮膚、毛髮、腸胃道和呼吸道黏膜等…….。

吸入性傷害 上呼吸道阻塞: 一氧化碳中毒: 下呼吸道及肺實質損傷: 主要是喉部的會厭軟骨受到高熱傷害，產生水腫而至呼吸道阻塞，初期症狀並不明顯。 一氧化碳中毒: 常發生於室內的火災，病患吸入大量的濃煙，此時若病患有頭痛、噁心、嘔吐、意識障礙時，應測量其血中的一氧化碳濃度，並給予病患氧氣使用。 下呼吸道及肺實質損傷: 濃煙中的有毒物質會造成肺實質的損傷，亦即化學性肺炎，最先出現的症狀為呼吸速率增加，應密切評估病患的呼吸速率，氧氣使用，甚至於插管行積極的治療。

吸入性灼傷 血紅素與ㄧ氧化碳的親和力是與氧的親和力的 200~250 倍 在密閉空間發生火災，會造成吸入性灼傷 如何判別此病人有吸入性灼傷：1.臉部灼傷 2.鼻毛焦黑3.口腔黏膜水腫4.呼吸困難 緊急處理：立即給100%氧氣、立即送醫院 COHb>25~30%=>插管治療

吸入性傷害的立即處理 將病人由毐性環境中移出。 安排病人採半坐臥位姿勢。 建立和維持呼吸道通暢，並由面罩供給100%氧氣吸入。 若發生呼吸困難，則給口咽或鼻咽呼吸道。 脫除會妨礙呼吸的衣物。 建立靜脈徑路，輸注液體。 密切監測生命徵象的變化。

化學燒傷 化學性灼傷(chemical burn) 常見導因： 乃因直接接觸具有強力腐蝕性的化學物質，如強酸、強鹼，波及皮膚表面，產生熱或導致蛋白質凝集而引起的皮膚損傷。 常見導因： 化學工業意外事件。 實驗室意外事件。 有目地的攻擊。 掉至混凝土中或未凝固前物質

化學灼傷的立即處理 大量水沖洗20~30分鐘。(疼痛消失10分鐘) 不必費心尋找中和劑。 若化學藥劑為粉狀，應先將粉末刷乾淨再沖洗。 若有眼部受到潑及，大量水沖洗，並立刻會診眼科。 送醫，最好有化學藥劑檢體提供醫療參考。

電燒傷 電燒傷對組織的傷害乃因電流進入體內，通過的部位因電阻而產生熱及損傷 器官電阻愈小，電流貫穿人體的可能性愈大 人體器官電阻大小： 骨骼>脂肪>肌腱>皮膚>肌肉>血管>神經 皮膚外觀可見兩個傷口，一個入口及一個出口點，內部的燒傷嚴重度與肢體橫斷面大小成反比。

交流電 較同強度之直流電危險 骨骼肌僵直性痙攣而黏住 可引發VF（R-on-T現象） 高壓工業用電：＞1000V 低壓家庭用電：110V

雷擊(直流電) 死亡率高達30%；70%有嚴重之後遺症 能量高達1-20億伏特，200安培 Flashing over 閃電瞬間通過身體外部，存活率高 可導致心跳停止（asystole>VF）及呼吸停止 大量傷患之逆向檢傷 先救無脈搏者（給予BLS） 心跳及呼吸可自己恢復（後者較慢）

電擊傷害 心跳停止 直流電導致Asystole（可恢復） 交流電導致VF 呼吸停止 腦幹抑制、呼吸肌痙攣或麻痺 可恢復，較慢 手至手經胸傳導VS頭至腳垂直傳導 死亡率：手至手傳導＞頭至腳傳導 心肌受損程度：頭至腳傳導＞手至手傳導

電擊傷害：特性 症狀：微麻~心臟立即停止 傷害：直接作用或間接作用（熱能） 嚴重度：電流強度，電阻，接觸時間，電流種類（直/交），電流路徑 高電阻：骨頭，皮膚 低電阻：肌肉，血管，神經，與潮濕之皮膚

電燒傷的立即處理 切斷電源開關。 若無法切斷電源，則必須立刻將病患與電源隔開，小心避免觸電。 若病患心跳停止，立刻給予心外按摩，並保握ABC的急救原則。 給予病患100%氧氣，並建立靜脈徑路，輸注液體以矯正休克 。 安排病患轉送醫院，移動病患時應注意頸椎的固定。 用潮濕的敷料敷蓋病患的電燒傷傷口，並檢查燒傷肢體末梢脈搏搏動情形。

電擊傷害之BLS 快速環境評估：關閉電源 電擊導致心肺停止常常是暫時性的，可經由積極持久之BLS+/-defibrillation獲救 現場脫困時應兼顧脊椎之固定與保護 除去身上正在燻燒之衣物

燒傷病人急救的主要目標 中止燒傷的進行。 評估呼吸道，呼吸及血液循環；必要時立即施予心肺復甦。 身體保暖。 減少傷口污染。 盡快轉送病人。

燒傷的立即救命處置(一) 現場處置 1.立即滅火：最好立刻臥倒打滾、沖水。 2.避免跑來跑去，加速著火。 3.以乾淨的冷水沖洗降低溫度，避免燒 傷繼續進行。 4.小孩及大人軀幹大面積的燒傷，要注 意持續沖冷水可能引起加重休克的狀 況。

燒傷的立即救命處置(二) 初級檢視(ABCs) 呼吸道 呼吸 循環 肢體及神經學檢查

燒傷的立即救命處置(三) 次級檢視 病史 理學檢查 燒傷的深度評估

到院後治療 一般評估 靜脈注射 鎮靜止痛 放置導尿管 注射破傷風疫苗 給予抗生素 創傷處理

廚房 端出熱湯時，應先呼應一聲，以免突然衝撞打翻，應放在桌子內側，不可放在長桌巾、抹布、雜誌或書報上，以免幼童拉扯而翻落造成燙傷。 烹煮食物、開水時，不可輕易離開廚房。 熱油鍋起火時，應立刻蓋上鍋蓋或用濕布、濕棉被等覆蓋，以熄滅爐火，切勿淋水潑救。 熱水瓶、烤箱、微波爐、電磁爐等電熱廚具，要放在幼童無法使用或玩弄的地方，更要注意電線或延長線的位置，避免拉扯、絆倒，造成翻倒燙傷。 定時檢查家中瓦斯桶，若漏氣了，只要將瓦斯總開關關閉，輕輕打開窗戶通風， 千萬不要打開電風扇或其他電器開關，以防爆炸。

浴室 洗澡時，先放冷水，再放熱水，幼童洗澡，不要用水溫太高的熱水（約40℃）。 澡盆勿放在水龍頭下（開關宜轉在冷水位置），以免孩童自行轉動而燙傷。 選擇有控溫裝置的熱水器，並將溫度調在55℃以下。 瓦斯、熱水器應裝在室外通風良好處，不可安裝在浴室內。 勿以飲料空瓶盛裝清潔劑、殺蟲液等危險溶液，以免幼童誤食。

居家 電器用品使用完畢後，應將插頭拔下，收在幼童無法拿到處，應定期檢視電器或電線是否過於老舊或破損，應立即換新或維修。 插座如不使用時，應用保護蓋蓋住；電線儘量採隱藏式。 發生電線走火時，先關閉電源，再用棉被、沙石或滅火器滅火，未確定電源是否關閉時，絕不可用水潑救，以免導電觸電。 火柴、打火機應放在幼兒不易看見及拿取處。 不可躺在床上或易燃物品旁吸煙。 使用酒精加熱時，須等火完全熄滅後，才能添加酒精，以免惹火上身。

戶外 禁止幼童在有電線的地方放風箏、玩鐵鍊或玩耍。 禁止用金屬物品勾取電線上的衣物。 外出用餐時，應留意路邊攤或夜市等煮食的油鍋、火爐、瓦斯桶等危險物品。 騎、停機車時，慎防排煙管燙傷。 勿冒然打開汽車水箱蓋，以免被高溫蒸氣燙傷。 避免在烈日下曝曬過久，否則應做好防曬措施，如：防曬油、帽子、長袖等，以免曬傷。 進出公共場所應注意其安全設備及逃生路徑等。

結 論 現場妥當處置對預後具有決定性影響 熟悉各種燒傷特性，及現場緊急治療措施 現場處理應含括：維持生命、緩解症狀及避免合併症 結 論 現場妥當處置對預後具有決定性影響 熟悉各種燒傷特性，及現場緊急治療措施 現場處理應含括：維持生命、緩解症狀及避免合併症 正確的處理措施：沖、脫、泡、蓋、送