實證護理之應用 Literature Search 文獻搜尋 郭美珠

大 綱 前言 文獻搜尋方向 實證研究機構 實證資料庫 醫護資料庫 實際操作 2

實證護理五步驟 步驟一： 形成出一個可回答的臨床問題 步驟二： 搜尋最佳證據 步驟三： 嚴格評讀證據 步驟四：應用證據於病患身上 步驟五： 評估執行效果及效用

PBL-EBM 整合教學 -傳統的PBL著重於小組討論 -EBM則著重於線上搜尋及嚴格評讀 -PBL的小組討論與EBM的文獻搜尋可相互融合

想到台南小吃~~~ 台南的鱔魚意麵哪裡好吃？ 要如何得知？ 隨便逛逛 問朋友 看電視 上網 誰說得準 要如何驗證 會不會推薦給別人 5

266,000,000 Evidence based

如何是好 如何避免迷失在濃密的資訊叢林 如何迅速獲得目前最佳證據資訊 如何優游於浩瀚無疆的資訊大海 如何在有限時間有限預算下進行

Combing terms (布林邏輯Boolean operator) 使用者可以透過下AND、OR、NOT指令，進行檢索 􀁺 ◎ A AND B --- 同時符合A及B 􀁺 ◎ A OR B --- 符合A或是B 􀁺 ◎ A NOT B --- 符合A但不包含B 資料庫會先處理括弧內的條件，再與括弧外的條件 結合檢索 􀁺 ◎ A AND (B OR C) ---A 及(符合B或C的結果) 􀁺 ◎ A OR (B NOT C) ---A 或(符合B但不包含C的結 果) 􀁺 ◎ A NOT (B AND C)---符合A但不包含(同時符合B 及C的結果)

Boolean - OR DOULAS LABOUR SUPPORT DOULAS OR LABOUR SUPPORT Use to combine like terms or terms within the same concept DOULAS LABOUR SUPPORT DOULAS OR LABOUR SUPPORT

Use to combine together different concepts Boolean - AND Use to combine together different concepts CHILDBIRTH CONTINUOUS SUPPORT CHILDBIRTH AND CONTINUOUS SUPPORT

Use to exclude terms from your search Boolean - NOT Use to exclude terms from your search DOULA MIDWIFE DOULA NOT MIDWIFE

其他搜尋策略 Hand searching手工檢索 reference lists參考文獻目錄 direct contact with pharmaceutical companies/researchers？直接接觸藥品    公司/研究人員

Oxford Center for EBM: Levels of Evidence (Therapy) 系統性回顧 Systematic review (分析數個隨機臨床對照試驗, 其結果均類似) 1b 設計良好, 結果精確 之隨機臨床對照試驗 1c All or none 2a 系統性回顧 (分析數個世代研究, 其結果均類似) 2b 世代研究 Cohort study; 設計粗糙之隨機臨床對照試驗 2c 生態研究 Ecological studies, outcome research 3a 系統性回顧 (分析數個病例-對照研究, 其結果均類似) 3b 病例 - 對照研究 Case-control study 4 某家醫院的十年經驗; 設計不良之世代研究 及病例 - 對照研究 5 未經考證之專家個人意見, 基礎研究, 細胞實驗, 生理實驗, 動物實驗…的結果

Where to Start? • Ask yourself: – How much time do you have?多少時間 – What type of publication am I looking for?期待刊物 – Is my query about a specific topic?特 定主題

文獻搜尋方向-1 15

文獻搜尋方向-2 實證資料庫 醫護資料庫 16

大 綱 前言 文獻搜尋方向 實證資料庫 醫護資料庫 實際操作 17

實證資料庫 Cochrane library實證醫學資料庫 Up To Date醫學資料庫 MD Consult EBSCO醫學類資料庫 JAMA & Archives Mosby’s Index Mosby’s Nusing Consult Mosby’s Nusing Skills 18

Best Evidence 含括「ACP Journal Club」（American College of Physicians， 美國內科 醫師學會出版）與「Evidence-Based Medicine」（ACP 與British Medical JournalGroup 合作出版）兩種出版品，每月至少過濾50 種以上之核心期刊，搜尋最 佳之原始與評論性文章，結構化整理摘要評論與摘要其中重要之醫學實證所得。

大 綱 前言 文獻搜尋方向 實證資料庫 醫護資料庫 實際操作 20

醫護資料庫 台灣期刊論文索引系統 CEPS-中文電子期刊服務(華藝線上圖書館) 全國碩博士論文資訊網 國家圖書館 Medline CINAHL PubMed Googel Scholar 21

23

CEPS中文期刊服務 可先利用中文期刊查詢字義

25

Google 英文如忘記拼法可利用翻譯協助

Medline 醫學書目型資料庫

Micromedex 藥物資料庫

The Cochrane Library

MDConsult資料庫

UpToDate資料庫 聯盟醫院(僅11家醫院可用)

鍵入搜尋主題 或關鍵字

CINHAL護理資料庫 33

http://medlineplus.gov 2009 NCKUFM-YCY ~如何搜尋最佳臨床證據~ 2006-12-30 ~成醫家醫楊宜青~ 34

搜尋最佳證據 Database: -PubMed -medline -Cochrane library Key wards: -dialysis -statin -mortality

PubMed檢索程序 個人化登入My NCBI 選取合適的MeSH當作檢索字 結合MeSH與所知的natural language 利用AND、OR和NOT 設定Alert 應用書目管理軟體EndNote 36 99/06/09

Pubmed 醫學書目型資料庫

鍵入搜尋主題 或關鍵字

PubMed—檢索詞彙修正參考 Search Keyword Search PubMed Send to Select MeSH  ~如何搜尋最佳臨床證據~ PubMed—檢索詞彙修正參考 2006-12-30 Search Keyword Search PubMed Send to Search Box with AND/OR/NOT Select MeSH  MeSH Database Search other MeSH and repeat  Link PubMed Major Topic 2009 NCKUFM-YCY 40 ~成醫家醫楊宜青~

PubMed—篩選資料 Limits加入限制性條件 出版時間 類別   文章 欄位 類型 檢索 2009 NCKUFM-YCY ~如何搜尋最佳臨床證據~ PubMed—篩選資料 2006-12-30 Limits加入限制性條件 出版時間 類別  文章 類型  欄位 檢索 2009 NCKUFM-YCY 41 ~成醫家醫楊宜青~

大 綱 前言 文獻搜尋方向 文獻搜尋步驟 實證資料庫 醫護資料庫 實際操作 43

問題之結構(PICO之形成) Patient or Problem病人或問題 Intervention or Indicator介入或指標 ~~某種治療、檢查、危險因子 Comparison比較 ~~該治療和什麼相比 Outcome結果 ~~你想要達成或避免什麼 44 44

形成臨床問題時應思考的方向 Patient or Problem 如何描述我們的病患 該病患最重要的特徵是什麼 症狀、主要疾病或伴隨疾病 性別、年齡、種族等等有時也與疾病的治療和預後有關 45

形成臨床問題時應思考的方向 Intervention or Indicator or Exposure 選擇想要探討的方向 病因(預防)的探討：病患有哪些暴露因子 ~~eg: 肺癌與抽菸的關係 診斷及治療的探討：安排檢查、藥物治療、手術治療 預後的探討：影響預後的因子 ~~eg: 年齡、伴隨疾病等 46

形成臨床問題時應思考的方向 Comparison 和我們了解的處置相比，主要替代的處置是什麼 藥物對藥物或安慰劑 手術對手術或藥物 檢查與檢查間的比較 ~~eg: 以Capsaicin和Lidocaine貼片治療帶狀皰疹後神經痛之比較 47

形成臨床問題時應思考的方向 Outcome 該暴露能造成的影響 該檢查測量的結果 該治療能造成的改善 減輕或消除症狀 減少併發症 功能上的進步或特定指標的改善 ~~eg: 長期服用蔓越莓汁是否能預防泌尿道感染 48 48

Exercise What types of “evidence” are relevant to your question

將臨床資訊轉變成可以回答的臨床問題 77歲的男病人，四天前有喉嚨痛、咳嗽、流鼻水等症狀，一天前開始發燒及呼吸困難。病人有12年的高血壓病史，目前規則服藥。理學檢查：呼吸28/min，心跳108/min，體溫39℃，呼吸音有囉音，無氣喘音。實驗室檢查：白血球上升。 臨床診斷：社區感染性肺炎 預定處置： 照胸部X光 給予氧氣及抗生素治療

Question: ????????????? Keywords P ? ? ? ? ? ? ? ? ? I C O 52 52

O：診斷肺炎的sensitivity and specificity 社區感染性肺炎病人可以在家裡治療嗎？ P：社區感染性肺炎病人 胸部X光診斷肺炎的有效性如何？ P：77歲的男性病人 I：胸部X光 C：gold standard: 專家協議 O：診斷肺炎的sensitivity and specificity 社區感染性肺炎病人可以在家裡治療嗎？ P：社區感染性肺炎病人 I：家中治療 C：住院治療 O：肺炎死亡率 53 53

Example 60 y/o女性，血中尿酸自30歲起就發現一直在9.0以上，因為沒有症狀所以一直不管它。10年前開始大腳趾關節腫痛過幾次，每次吃Panadol後都會好。 最近因右膝疼痛越來越厲害而去看醫生，被診斷為退化性關節炎。在美國的女兒寄”維骨力”給她吃，她來詢問你是否可以吃？會不會影響尿酸？ 54

Question 1 Q P I C O Glucosamine是否可有效治療退化性關節炎？ 罹患膝退化性關節炎(osteoarthitis)的病患 Glucosamine Placebo OR NSAID 降低疾病進展的速度 OR 降低疼痛的強度 55

Thank you.