JCI評審與護理質量 財團法人彰濱秀傳紀念醫院 隋善中 副院長

JCI Accreditation and Quality of Care Swei Shan-Chung, Vice-Superintendent Chang Bing Shawn Chwan Memorial Hospital

患者安全優先

The Safety of Patients as Priority

患者安全 國際病安目標 一 識別患者身分 IPSG.1 二 有效溝通的程式 IPSG.2 三 手術安全核查制度 IPSG.4 四 落實醫院感染控制 IPSG.5 五 提高用藥安全 IPSG.3 六 臨床“危急值”報告 七 患者跌倒、墜床發生 IPSG.6 八 患者壓瘡發生 九 醫療安全（不良）事件 十 患者參與醫療安全 目標的多是否表示更重視安全嗎？可是，為什麼JCI評鑑可以讓醫院更安全呢？原因在哪

International Patient Safety Goals (IPSG) Safety Aspects International Patient Safety Goals (IPSG) 1 Identify patients correctly IPSG.1 2 Improve effective communication IPSG.2 3 Ensure correct-site, correct-procedure, correct-patient surgery IPSG.4 4 Reduce the risk of health care-associated infections IPSG.5 5 Improve the safety of high-alert medication IPSG.3 6 Report accurately the condition of the patient 7 Reduce the risk of patient harm resulting from falls IPSG.6 8 Report the occurrences of pressure sores 9 Report the past occurrences of medical incidents 10 Involve safely the patient in therapy 目標的多是否表示更重視安全嗎？可是，為什麼JCI評鑑可以讓醫院更安全呢？原因在哪

評審結論規則 （2014 年 4 月 1 日起生效） 評審通過 評審未通過 IPSG 中沒有“不符合”的可衡量要素 審查通過，審查未通過 任何病安6個標準，包含30個衡量指標，不可有任何一項不符合，所謂的不符合，對於任何一項衡量指標有1半的人答錯。

Conclusions from the Review （With effect from 1 April 2014) Approved No criterion in the IPSG is ‘not applicable’ Unapproved One or more criteria in the IPSG may be classified as “not applicable’ 審查通過，審查未通過 任何病安6個標準，包含30個衡量指標，不可有任何一項不符合，所謂的不符合，對於任何一項衡量指標有1半的人答錯。

不良事件通報流程 發現者 質管中心 嚴重分級 I or II III or IV RCA PDCA

Reporting of an Incident Witness Control center Distinguish the criticality of the situation I or II III or IV RCA PDCA

嚴重度評估 矩陣表 (SAC matrix ) 事件發生後對病人的嚴重程度 死亡 極重度 重度 中度 輕度 無傷害 再 發生頻率 數週 1 2 3 4 一年數次 1~2年一次 2~5年一次 5年以上

Severity of Incident to Patient SAC Matrix Severity of Incident to Patient Death Severe Heavy Moderate Light No injuries Chance of recurrence Weekly 1 2 3 4 Yearly <2 years < 5 years > 5 years

跌倒事件嚴重度分布 2件 3件

Severity of Falling Occurrences Chart 2 times 3 times Grave danger No harm

跌倒事件嚴重度分布 0件 1件 12件 17件 33件 嚴重傷害 無傷害 2014.01-2014.06

Severity of Falling Occurrences 1 time 12 times 17 times 33 times Serious danger No harm 2014.01-2014.06

“ 醫療照護體系中，最糟糕的是，用 逞罰對付犯錯的人” “The worst thing we do in health care is punish people for making mistakes” Lucien Leape, MD Harvard University

“ 醫療照護體系中，最糟糕的是，用 逞罰對付犯錯的人” “The worst thing we do in health care is punish people for making mistakes” Lucien Leape, MD Harvard University

指標的建構 儀表板 院長怎麼知道自己的醫院正常運作？ 怎麼知道推行照護計畫有在運作？ 指標可以告訴我們，就如同汽車的儀表板會顯示車子的狀況。

Layout of Indicators Dashboard 院長怎麼知道自己的醫院正常運作？ 怎麼知道推行照護計畫有在運作？ 指標可以告訴我們，就如同汽車的儀表板會顯示車子的狀況。

全面品質管理政策 Meso Micro Macro 護理部 各功能檢查室 醫療部門 檢驗科 放射科 病理科 感染科 藥劑科 營養科 勞安課 總務處 工務處 EBM、EBN Care bundle Clinical pathway Clinical guideline Disease specific Meso PDCA、QCC FMEA、RCA 醫療品質計畫要展開，由質控辦公室或是院辦展開計畫，貫徹衛生局或是院長的計畫。 每個部門可能負責一部分的指標收集。 部門同仁知道院際的指標。 Macro 以病人為中心 實踐團隊整合照護 病人安全 行政管理 領導統御 環境安全 品質指標監測 21

Integrated care for the patient All-rounded Quality Control Micro Nursing Room Organs Check Room Doctor’s Facility Inspections Lab Radiology Lab Pathology Lab Infectious Diseases Lab Pharmacy Nutrition Lab Occupational Safety General Services Public works EBM、EBN Care bundle Clinical pathway Clinical guideline Disease specific Meso PDCA、QCC FMEA、RCA 醫療品質計畫要展開，由質控辦公室或是院辦展開計畫，貫徹衛生局或是院長的計畫。 每個部門可能負責一部分的指標收集。 部門同仁知道院際的指標。 Macro Patient at core Integrated care for the patient Administration Consistent instructions Environmental safety Checking of quality indicators 22

病區藥物管理

Administration of Drugs

病區常備藥 誰應該管理? 方便了誰?

Commonly-used drugs Who should be in charge? To whose convenience?

藥事管理 組織、管理 選擇、採購 儲存 醫囑 准備、配藥 執行 監控 委員會的職責 指標討論 ADR 藥物濃度 缺藥流程 溫溼度 親視服藥 LASA管理 親視服藥 配藥錯誤 JCI 的藥事服務管理，又有什麼不同。藥物管理是一個流程 審處方 處方錯誤 環境清潔

Organising、Controlling Administration of Drugs Duties of the committee Discussion of standards Organising、Controlling Choosing, Purchasing Storing Prescribing Preparing, Dispensing Administering Monitoring ADR Adequacy Replacing insufficient stock Humidity LASA Control Observing Prescription errors? JCI 的藥事服務管理，又有什麼不同。藥物管理是一個流程 Trial Handling errors? Clean environment

準備及配置藥品 清潔、安全的環境 如何清潔藥品準備區域 何時戴口罩 藥品準備過程使用層流罩 無菌操作技術

Preparing and Prescribing Medicine Clean, safe environment How to clean the preparation area When to wear masks The steps involved in preparing the medicine Aseptic technique

執行給藥：自理藥品管理 病人自行帶入 醫院開立的非處方藥 自理藥品清單 外用藥膏? 眼藥水？ 退燒塞劑？ 漱口水？ 氣喘噴劑？ 硝酸甘油？ 先解釋什麼是自理藥品 自行服錯的案例

Prescribing Self-administering Drugs By the patients wishes Not prescribed by the hospital List of such medicine Antiseptic creams? Eye drops？ Paracetamol？ Mouthwash？ Inhalers？ Nitrogylcerin？ 先解釋什麼是自理藥品 自行服錯的案例

病人及家屬教育與權利

Educating the Patients and their Families, and their Rights

宣教之前教育評估 學習能力和學習意願 文化水準 情感障礙和動機 生理限制 認知限制 價值觀和偏好 應評估患者和家屬的學習能力和學習意願

First Assessment of their Backgrounds Ability and willingness to learn Level of literacy Emotional standing Psychological standing Consciousness Values and inclinations 應評估患者和家屬的學習能力和學習意願

教育方式 學習偏好 書面 口頭 影像 理解程度 護理人員的互動能力

Methods to Educate Learning habits Level of comprehension Visual Auditory Kinesthetic Level of comprehension Interaction with the caregiver

不識字成年人的溝通 使用紙本，作為加強口頭溝通的工具 使用8-10字的短句，並不可使用縮寫 使用有聲、圖像書或是影片 同時，提供不超過3個指示 重覆關鍵信息 避免使用醫療用語 詢問照護者，以他們的語言重覆指示 5年級以下 Barton Certificate

Communicating with the Illiterate Elderly Use paper to complement your explanations Use short sentences of 8 to 10 words; no abbreviations Use audio clips, pictures or video clips Do not provide 3 instructions simultaneously Repeat important messages Refrain from using medical jargon Request for the caregiver to repeat the instructions in his/her language 5年級以下 Barton Certificate

患者的權利 支持患者和家屬在接受醫療服務期間的權利 尊重患者的個人價值觀和信仰 尊重患者對醫療和資訊的隱私及保密性 鼓勵參與醫療過程 不應禁止、干預或阻止患者尋求其他醫療意見 尊重患者的個人價值觀和信仰 尊重患者對醫療和資訊的隱私及保密性 臨床問診、檢查、手術/治療和轉移過程

The Rights of Patients Support the rights of patients and their families Encourage involving them in therapy Should not discourage patients or their families to seek alternative treatment, if they wish Respect the patients’ values and beliefs Respect doctor-patient confidentiality Information about their conditions, or surgical procedures etc

患者拒絕醫療的權利 拒絕復甦 放棄或是停止維持生命治療 拒絕或是停止治療

The right for the patient to reject treatment Refusal for treatment to recover Rejects or ceases life support/treatment Rejects or stops therapy

臨終關懷 患者和家屬的意願 患者和家屬共同參與 後事的討論 器官捐贈等敏感問題 尊重患者的價值觀、宗教信仰和文化偏好 積極回應患者和家屬的顧慮 患者和家屬的意願，提供妥善的治療以緩解症狀 謹慎處理屍檢和器官捐贈等敏感問題 尊重患者的價值觀、宗教信仰和文化偏好 讓患者和家屬參與治療的各個方面 積極回應患者和家屬在心理、情感、精神和文化方面的顧慮

Preparing for the End Wishes from the patient or family Involve the patient and family Discussions for funeral arrangements Organ donation and other sensitive issues Respect the patient’s values, religion and beliefs Providing prompt responses to their concerns 患者和家屬的意願，提供妥善的治療以緩解症狀 謹慎處理屍檢和器官捐贈等敏感問題 尊重患者的價值觀、宗教信仰和文化偏好 讓患者和家屬參與治療的各個方面 積極回應患者和家屬在心理、情感、精神和文化方面的顧慮

病人評估與照護

Assessing and Caring for the Patient

營養評估 評估工具 功能評估 心情評估 異常處理 疼痛評估 疼痛評估 您現在是否有疼痛感？ 疼痛是否讓您徹夜難眠？ 疼痛是否使您無法參加各種活動？ 您是否每天都感覺到疼痛？ 疼痛評估

Assessment of nutrition Assessment tools Assessment of organs Assessment of mood Differing treatment 疼痛評估 您現在是否有疼痛感？ 疼痛是否讓您徹夜難眠？ 疼痛是否使您無法參加各種活動？ 您是否每天都感覺到疼痛？ Assessment of pain

提供一致的醫療服務 不依賴于患者的支付能力或支付來源 隨時都有資格的醫療從業者獲得護理和治療 病情緊急程度決定資源分配 為患者提供的醫療服務應具有相同的水準 具有相同醫療護理需求的患者接受同等水準 的醫療護理服務

Providing Consistent Treatment Treatment should not depend on the financial background of the patient Patient should receive treatment from professionals when necessary Resources are allocated based on criticality of the situation All patients should receive a basic standard of healthcare services Two patients requiring the same treatment will receive the same level of healthcare

搶救流程 打電話找醫師 如果醫師沒接電話 如果有事趕不回來 5分鐘內要展開急救 全院廣播代碼

Broadcast throughout the hospital The Emergency Process Phone a doctor If the call is missed Or if the doctor cannot make it back on time Broadcast throughout the hospital 5分鐘內要展開急救

感染管制

Controlling Infections

若可能有噴濺時加穿手套、隔離衣、護目鏡或面罩 類別 貼紙標誌 適用情況 防護措施 標準防護+ 接觸防護措施   腸胃道傳染性疾病、疥瘡、腸病毒… 洗手、手套、隔離衣 可能有噴濺時加戴護目鏡或面罩 空氣防護措施 肺結核、水痘、麻疹… 洗手、N-95口罩 若可能有噴濺時加穿手套、隔離衣、護目鏡或面罩 飛沫防護措施 流行性感冒、百日咳… 洗手、外科口罩 可能有噴濺時加穿手套、隔離衣、護目鏡或面罩 血液體液隔離防護措施 B型肝炎、C型肝炎、梅毒、HIV… 洗手、接觸血液體液時戴手套、使用安全針具、可能有噴濺時加穿隔離衣、護目鏡或面罩 落實程度有質疑？照護接觸隔離病人實有穿隔離衣？

Appropriate Situation Category Label Appropriate Situation Precautionary Action Standard protection + Contact precautions Gastrointestinal viruses Wash hands, attire. Wear goggles when there is splashing Air protection measures TB, chicken pox, measles Wash hands, wear N-95 masks. Wear gowns when there is splashing Droplet protection Common flu, cough Wash hands, masks. Wear gowns, goggles when there is splashing Fluid isolation protection Hepatitis B, C, HIV 落實程度有質疑？照護接觸隔離病人實有穿隔離衣？

危害物質 (Hazardous materials)

危害物質 (Hazardous materials)

種類(WHO) 壓力容器廢棄物 感染廢棄物 尖銳物廢棄物 病理和解剖廢棄物 高感染廢棄物 危害化學廢棄物 生物毒性廢棄物 危害藥物廢棄物 輻射廢棄物 感染廢棄物 病理和解剖廢棄物 危害化學廢棄物 危害藥物廢棄物 重金屬廢棄物

Types (WHO) Infectious Waste Pressure container waste Pathological and anatomical waste Hazardous chemical waste Hazardous drug waste Heavy metal waste Pressure container waste Sharps waste High infectious waste Bio-toxic waste Radioactive waste

危害物質的計畫 明細：存放地點、型態、數量 傳送、儲存、使用 使用、溢出、曝露時的防護(personal protective equipment)及流程 適當的標示 溢出、曝露時報告和調查

Handling Hazardous Materials Give details: storage location, state, quantity Transport, storage, usage instructions Personal protective equipment during use or accidental spillage and their procedures Appropriate markings Spillage investigation and reporting procedures

MSDS照片

MSDS Pictures

物質安全資料表 (MSDS)

Material Safety Data Sheet (MSDS)

消防安全

Fire Safety

醫院火災逃生常見的缺失 門禁管制不易 病人行動不便 醫療儀器多，助長火勢 某些病人及醫護人員無法立即逃生 夜間人力不足 安全設施不全 閒雜人等容易患進進醫院 行動不便，所以，大量傷亡 設施不全，包含指示不清、安全門無法密閉、消防區劃破壞

Commonly Observed Trends during Fire Incidents Difficult access to rooms Movement of patients is impaired Electrical equipment may worsen the fire Some patients and workers may not escape immediately Insufficient manpower at night Inadequate safety measures 閒雜人等容易患進進醫院 行動不便，所以，大量傷亡 設施不全，包含指示不清、安全門無法密閉、消防區劃破壞

逃生演練 先水平、再垂直

Escape Drill Stay low first、then stand upright

防火區劃

Demarcation of Regions Affected Demarcating the regions surrounding the fire into no-entering zones, to reduce the spread of the fire

The opening at the near the ceiling will result in smoke spreading out to other parts of the building. The fire door has been used and is often left ajar. It has lost its efficacy as a fire door.

消防安全須知 氧氣關閉閥門在哪裡？ 如果你必須關閉氧氣閥門，如何照顧那 些需要氧氣的患者？ 你是否知道所處位置的滅火器在哪裡？ 如何報告火災？ 發生火災時，如何保護患者？ 如果你需要疏散患者，應採取什麼流程 ？ 依據單位病人的特性演練 每年每位同需參加一次講習 講習之後要考試

What you Need to Know The location of the oxygen shut-off valve How patients requiring oxygen would be taken care of if the valve is closed The location of the fire extinguishers How to report incidences How to safeguard patients during incidences of fire The fire-escape procedures 依據單位病人的特性演練 每年每位同需參加一次講習 講習之後要考試

護理站的氧氣開關閥 81

The oxygen shut-off valve in the nursing station 82

追求永無止境的品質 期望的未來狀況 未來狀況 現在 開始 時間 不要祈求一蹴既成。相信今天的我比昨天的我有進步，期許明天比今天更好。一步一步往前邁進。 品質是永無止境的追求，只有契而不捨的努力，醫院的品質會達到至善的境界。

Pursuing Flawless Quality Time Start The anticipated future The future Present 不要祈求一蹴既成。相信今天的我比昨天的我有進步，期許明天比今天更好。一步一步往前邁進。 品質是永無止境的追求，只有契而不捨的努力，醫院的品質會達到至善的境界。

TEL：186-1679-8517 E-mail：162499873@qq.com

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