自殺的評估、治療 衛生福利部草屯療養院 臨床心理科黃裕達主任

生死在舌頭之間 沒有人可以假裝完全了解什麼因素導致自殺念頭， 即使曾經歷過自殺意念的病人也不知確定的原因。

關於自殺的兩種平靜 1.終結生命的平靜(個案):一旦決定要結束生命，有人會突然變得很平靜 2.延續生命的平靜(臨床工作者)：以一種講求實際的平靜,來處理病人重複企圖自殺的壓力,此平靜是發現和轉變自殺意念的關鍵,是知識帶來的平靜,是經驗帶來的平靜,是「曾身處在那,曾做過那件事情」帶來的平靜

為什麼要評估 因為個案是人 自殺議題最令人吃驚的是:很少人這麼做 曾有自殺意念的人殺害自己的比率大約少於1%,這數字相當重要,因它代表希望

評估前----了解自己 臨床工作者要了解自己對自殺的態度、偏見和反應,即可成為一位能在心理與情緒上對自殺個案比較有幫助的專業人員。

先問問你-你相信那一個 1:自殺是錯誤的: 2:自殺有時是可被允許的: 3:自殺並非道德或倫理的議題: 4:自殺在某些情況下是個正面的反應: 自殺對生命尊嚴是種暴力。 自殺對倖存者而言有不利的影響。 自殺與謀殺並沒有太大不同。 2:自殺有時是可被允許的: 其他選擇是不堪忍受時，自殺是被允許的，例如:有不 可治癒的身體疼痛。 3:自殺並非道德或倫理的議題: 自殺是一種生命現象，就像生命中其他現象該被研究和探 討一般。 4:自殺在某些情況下是個正面的反應: 只要是在理性和邏輯的思考之下，人有天生的權利去做任何決定，這包括自殺的權利。 5:自殺有本質上的正面價值: 自殺有正面的價值，因為可以即刻地和重要的祖先，或愛的人再結合。

了解自己對自殺的態度 1.在我的家人和朋友之中，我知道有哪些人曾經自殺嗎?(如果有，當時我感受為何?現在的我感受又為何?我覺得這 麼做是對的嗎?這件事的發生對我後來做與自殺相關問題的晤談 有什麼影響?在我詢問案主有關自殺意念的問題時，是否浮現哪 家人或朋友的印象?) 2.我是否曾想過將自己的生命拿走? 3.在一個艱難的情境下，我是否可能想像自己會做自殺的選擇? 4.若我的重要他人或我的孩子將自己殺死，我的生命會有什麼不 同? 5.如果病人問我「你相信你會自殺嗎?」我會怎麼回答呢?

如果你要自殺，你會考慮什麼？ 回顧過各種可能的自殺方式: 考量過許多實務狀況: 不同的殺害自己的方式，以及仔細衡量每一種方法的優、缺點。 想要的痛苦程度 最終的計畫，執行地點，執行時間在早上或晚上 預防太早被發現 希望誰來發現自己屍體 預防自己的小孩發現屍體 決定寫一個自殺短箋或信給親近的朋友和母親 可能使用酒精加強執行的決心 努力演練方法以便讓它達到完美

Leenarrs（1992）根據遺書整理出八類自殺者的心態（引自許文耀，民87）： 1.無法忍受的心痛：自殺者希望免除心中無法忍受的痛苦與災難。 2.人際關係：自殺者在人際關係的建立與維持上有困難。 3.適應困難：自殺者往往感到無法解決問題、自卑、憂鬱等。 4.拒絕—攻擊：自殺者往往因為創傷性的經驗或他人的拒絕而自殺，或利用自殺來報復或抵抗他人的拒絕。 5.不直接表達：自殺者的內心通常是複雜而矛盾的。 6.認同—消失：自殺者往往過度認同某個失落的或拒絕的對象，一旦此種需求無法滿足，會感到深度的痛苦而希望自己消失。 7.自我：自殺者往往在有建設性的能力及解決問題的能力等方面較其他人弱。 8.認知束縛：自殺者的思考是僵直、短視、太過具體化，其思考焦點均放在生活的變化及創傷性事件上。

準備走入自殺衡鑑

面對自殺的態度 不應大驚小怪 也不應太輕視

危險因子與危險預測因子 危險因子 危險預測因子： 是一大群嘗試自殺者的樣本特徵，它在統計上比我們預期的更常發生 對某個特定的個體而言，顯示他立即自殺的可能性特徵

危險因子可否正確預測自殺？ 可惜不能 沒有一個單一研究顯示危險因子的集合，可以正確的預測個案即將自殺的危險性

那為什麼仍要研究危險因子？ 1.增加懷疑: 2.養成習慣: 可用來警告臨床工作者，有理由懷疑個案「可能有」較高的自殺危險性，而不是真的有較高的自殺危險性。 2.養成習慣: 可提供一些諮詢的方向,且制約臨床工作者養成習慣,對每位個案都評估其自殺危險性。

自殺衡鑑的三個要務 獲得和自殺危險因子有關的訊息 獲得和病人的自殺意念與計畫有關的訊息 可被應用到這兩種資料庫的臨床判斷與決策

評估:理解自殺人的本質二種架構 1.病因學(見林不見樹): 2.現象學(見樹不見林) 情境因子(外在壓力源) 心理因子(內在心理衝突) 生物因子（神經生理功能失常） 文化因子（習俗） 2.現象學(見樹不見林) 沒有典型的自殺個案 每個人都有獨特的情緒、認知和夢魘 不只是個案的內在世界,也包括評估訪談者的內在世界

自殺危險因子 目前自殺防治的主要瓶頸不在治療方法, ….事實上它的瓶頸在於如何診斷與辨認出來 現代自殺學之父Edwin Shneidman

1.外在壓力源 失落表單:失落是老年人自殺常見的促發因子 公眾羞辱是自殺的誘因:公眾羞辱是青少年自殺的誘因 失去健康 失去行動力、認知功能、自我照顧能力 失去家庭或社會中的角色 失去技能、工作或工作機會 失去自我支持的方法 失去家園或珍愛的財產 失去摯愛,包括寵物 公眾羞辱是自殺的誘因:公眾羞辱是青少年自殺的誘因 了解次文化 自殺範本

2.內在心理衝突: 決定一個人是否應該結束生命的底線 1.它有效嗎? 我的痛苦可以結束，而我的問題可以解決嗎？ 2.這樣做是對的嗎? 自殺是否會傷害其他人或打破我的道德規範?

自殺者心理特質 對挫敗訊息的敏感度 被困住的感受: 人格變項 模仿自殺行為 不能預期未來發生正向的事 自戀完美主義類型 衝動-攻擊類型 精神疾病-頹喪-無望感類型 模仿自殺行為

3.生物因子-二個問題 1.腦部生化現象是否會直接導致精神疾病,如憂鬱症,妄想和幻覺? 2.腦部生化現象是否會直接導致自殺? 一大群微小動物的傑作(梅毒螺旋體) 生理病理會直接產生精神症狀 2.腦部生化現象是否會直接導致自殺? 血清素導致憂鬱症 某些藥物(Amantadine、百憂解、LSD)會導致自殺意念

自殺成因?

自殺成因概念架構 壓力事件 支持系統 保護因子 個人危險因子 家庭危險因子 致死性: 方法，年齡，醫療 失落：學業工作健康愛情 婚姻理念自由經濟 喪親：配偶，至親 創傷：身體或性虐待 媒體傳播與模仿 支持系統 民間社團 專業體系 家庭親友 保護因子 家庭凝聚 宗教信仰 人格特質 壓力因應策略 個人危險因子 精神病理 自殺史 認知、人格因子 生物因子 物質濫用 家庭危險因子 家族史 父母的精神疾病 父母離婚 親子關係 獨居、移民 致死性: 方法，年齡，醫療

自殺危險因子

自殺危險因子 慢性：因長時間累積，致本身處於不良的身心狀態。 急性：引爆自殺行為的危險歷程 曾自殺過：有50％左右的自殺死亡者，有先前的自殺史。早期負向生活經驗及家庭功能不良 憂鬱症或自殺家族史 藥物或酒精濫用 人格及情緒處理之方式較不成熟 對死亡的概念不正確，缺乏積極的生命價值觀 生理或精神疾病 不良的適應技巧 急性：引爆自殺行為的危險歷程 最近遭逢的重大的生活挫折或改變, 包括遷移、死亡、失去親人、主要照顧者生病等。

自殺保護因子 家庭與人際功能 正向認知與人格特質 壓力適應技巧: 宗教信仰等良好社會支持 青少年生活中有關係良好的重要的人物,與家庭成員關係良好，從家庭中可得到支持人格及情緒處理之方式 正向認知與人格特質 良好社交技巧；有自信、對現有處境和成就有信心；面對困難會求助，面對重大決定會尋求建議；對於別人的經驗和解答採取開放態度；對於新知採開放態度 壓力適應技巧: 有面對重大的生活挫折或改變之技巧及能力 宗教信仰等良好社會支持 培養興趣及參加活動 充分人際支持及宗教

評估自殺意念的10步驟 步驟1：營造溫暖、安全，以個案為主的氛圍。 步驟2：探尋憂鬱情緒。詢查有無哀傷、無表情、無樂趣、易怒或焦慮的情緒，及其出現的頻率、強度及持續時間。 步驟3：評估無望感出現的頻率、強度及持續時間。 步驟4：詢查有關死亡或自殺的任何想法。 步驟5：了解個案是否已考慮任何特定的自殺方法。

評估自殺意念的10步驟 步驟6：了解自殺的可能性？是否會實現自殺意念，為什麼要進行及為什麼不進行？ 步驟7：了解個案考慮的各種自殺方法，已在心中盤算多久，以及計畫是否已付諸行動。 步驟8：探尋傷人想法。詢查個案對於死亡或自殺的想法是否包含其他人。 步驟9：了解個案是否有任何的支持系統。 步驟10：在適當時機下告知個案的家人及親密朋友，個案的問題及自殺危險性。

自殺衡鑑的技巧

具效度的自殺衡鑑技術 1.行為事件(Behavioral incident)。 2.羞愧減少(Shame attenuation)。 3.溫和假設(Gentle assumption)。 4.症狀擴大法(Symptom amplification)。 5.特定性問題的否決(Denial of the specific)。 6.常態化(Normalization)。

更實際些

1.自殺風險(危險因子)評估 （一）個人： （二）環境： 1.自殺行為嚴重度（想到死但不想死、想如何死、想如何死且做準備、 行動） 2.情緒行為控制能力（心智狀態） 3.活下來理由（未完成事、責任未了、宗教、怕死） （二）環境： 1.家庭、社會支持與陪伴 2.所遭遇的壓力源

自殺風險度 1. 無 2. 低度： 3.中度： 4.高度： 5.嚴重： 想到自殺，但頻率、強度、時間不強且無自殺計畫、低憂鬱、低風險、高保護 常想到自殺意念，但強度不強不久，有想到方法，但無死亡意圖，憂鬱不高，可自控、有風險、有保護 4.高度： 常想到自殺、強、久；雖然不想死，但想到致命性、可行的自殺方法；高憂鬱、自控差、風險多、保護少 5.嚴重： 常想到自殺、強、久；想到自殺方法、想死、高憂鬱、自控差、風險多、無保護

那麼自殺的線索有那些？

自殺的線索1- 語言上的線索 會以直接、間接或討論的方式表露出來，如日記、信件、作文或email 、Blog的呈現。 直接說出： 間接說出： “我希望我已死去” “我再也不想活了” 間接說出： “我所有的問題馬上就要結束了” “現在沒人能幫的了我” “沒有我，別人會生活的更好” “我再也受不了了” “我的生活一點意義也沒有” 會以直接、間接或討論的方式表露出來，如日記、信件、作文或email 、Blog的呈現。

自殺的線索2--行為上的線索 突然、明顯的行為改變，如原來的活潑變為退縮。 出現與上課有關的學習與行為問題，如專注力或成績大幅滑落。 放棄個人擁有的財產，如立下遺囑、將心愛的東西送給別人。 酒精或藥物濫用的情形增加。

自殺的線索3--環境上的線索 重要人際關係的結束，如親人死亡、與密友吵架或分手。 家庭發生大變動，如財務困難或搬家。 表現出對環境的不良適應，並因而失去信心，如害怕上學並一再表示自己沒有辦法來學校。

自殺的線索4--合併性的線索 此類表現是上述三項的延伸： 從社交團體中退縮 出現憂鬱的徵兆 出現不滿的情緒 睡眠、飲食規則變得混亂，失眠，明顯的疲憊、身體常有不適，生病 。

2.評估自殺意念 評估是否有自殺意念及其強烈程度與自殺計劃 1.是否想過和死亡有關的事情？強度？頻率？持續多久？ 2.是否覺得活著沒意義或不想活了？ 3.是否曾想過如何死？用什麼方法?致命性如何？可行性如何？親友就近干預性？ 4.為何控制沒做？活下來的理由 5.是否已為自殺做相關的準備 例：寫遺書、交代、分送東西、買藥等 6.是否曾自殺過？用什麼方法?致命性如何?

心理評估量表 自殺有種特別的語言 就像木匠他們知道使用何種工具 他們從不問為什麼建造

自殺風險心理評估量表 評估自殺風險 評估自殺觀念與衝動 評估絶望感與生活質量 評估生活質量 再次自殺風險量表 自殺未遂後風險評估量表(與貝克自殺意圖量表第一部分使用) SAD PERSONS(評估是否需住院) 評估自殺觀念與衝動 自殺觀念量表SSI 漢密爾頓憂鬱量表之自殺之項目 柯氏自殺意念量表 評估絶望感與生活質量 貝克絶望感量表BHS 評估生活質量 WHO-5

自殺風險心理評估量表 評估憂鬱焦慮 其他 MINI Suicide Question 心情溫度計 Depression Inventory(BDI) 柯氏憂鬱量表、兒童憂鬱量表 Beck Anxiety Inventory(BAI) 其他 MINI Suicide Question 心情溫度計

SAD. PERSONS P.先前有自殺史 S. 性別：男性 E.酒精濫用 年齡：20>男性>45 R.喪失理性思維 20>女性>55 D. 憂鬱症狀 總分0-10分, 0-2可回家及家訪;3-4密切觀察 5-6強烈建議住院;7-10立即住院

無望量表(NO HOPE Scale) No framework for meaning (失去生存的意義與價值) Overt change on clinical condition (突然臨床表現的巨大轉變) Hostile interpersonal environment (敵視的人際互動情境) Out of hospital recently (新近出院) Predisposing personality factors (有不利的人格特質因素) Excuses for dying are present and strongly believed (有自己已強烈接受的死亡理由) 分數愈高,危險愈大

自殺治療與處置 臨床精神科醫師只有二種: 就是那些己經有病人自殺的, 還有那些將來會有病人自殺的

自殺行為的發生過程與防治方法1 (J. John Mann, et al. Suicide prevention strategies 自殺行為的發生過程與防治方法1 (J.John Mann, et al. Suicide prevention strategies. JAMA. 2005; 294: 2064- 2075) 防治方法 a 教育及認知 基層醫師 一般民眾 社區或組織的守門人 b 高危險族群的篩檢治療 c藥物治療 抗憂鬱藥物 抗精神病藥物 d 心理治療 酒癮患者治療 認知行為治療 e 對於企圖自殺者的後續 關懷照護 f 限制使用致命工具 g 給予媒體自殺報導的 指 導方針 Ⓐ to Ⓔ 沉重的生活事件 情感性或其他精神病性疾患 自殺意念 Ⓑ 與自殺行為相關的因素 衝動 ⒸⒹ 絕望且/或悲觀 ⒸⒹ 接近致命的工具 Ⓕ 模仿 Ⓖ 自殺行動

憂鬱與自殺 80年代瑞典在Gotland曾進行一項計劃，教導家庭科醫師認識並治療憂鬱症，結果的確使得島民的自殺率下降, 這可能是目前被証明最有效的方法之一。 憂鬱症患者有15%死於自殺。 自殺死亡者生前達憂鬱症診斷者高達87%。 預防自殺最好的方法就是 治療憂鬱

憂鬱症患者的感受 當一個在憂鬱的低潮谷底時候， 要他看得開或看開一點， 是非常不容易的。 在他眼中只有看到負面的部分， 或是他想調整拉起來， 卻無能無力跳出情緒的低潮。

自殺、自殺企圖、憂鬱症 情感性疾患 自殺企圖 「憂鬱症」 自殺身亡 10%在十年內自殺身亡 15%自殺身亡 19%-24%過去有自殺企圖 45%-70%情感性疾患 19%-24%過去有自殺企圖 15%自殺身亡 10%在十年內自殺身亡

憂鬱症的診斷 1.情緒沮喪或脾氣暴躁 2.對平常喜歡的事提不起興趣 3.食慾或體重改變 4.經常失眠或過度睡眠 5.可察覺的躁動，或動作遲滯 下列症狀中出現 5項 且持續 2週以上 1.情緒沮喪或脾氣暴躁 2.對平常喜歡的事提不起興趣 3.食慾或體重改變 4.經常失眠或過度睡眠 5.可察覺的躁動，或動作遲滯 6.喪失精力或疲倦 7.過度自責或無價值感 8.無法做決定或喪失集中注意力 9.重複出現自殺或死亡的念頭

診斷標準 不需九項症狀都有才診斷是憂鬱症，有1或2項的一條件再加上3到9項的任何四項(共五項以上)，就是憂鬱症。 憂鬱不只是情緒低潮或沮喪，影響生理狀態、情緒、思考及行為； 深度則傷害個人的工作能力、獨立生活的能力，社交能力、人際關係及家庭生活，若沒接受適當治療，會持續數個月甚至數年之久。

憂鬱傾向有跡可循 ！ 多數罹患憂鬱症，或多或少會在言語、行動上流露蛛絲馬跡。 覺得「我覺得沒什麼未來」 「生活不可能好起來了」 「活著不值得」 「我不會再煩你了」 「沒有我，你們會過的更好」 「我很希望一覺就不再醒來」

憂鬱症治療 藥物治療 心理治療 人際互動治療（個別或團體治療） 認知行為治療 辨證性行為治療(DBT) 電痙攣治療 其他

憂鬱症之藥物治療 憂鬱症是可以治癒的，大多數的病患在接受治療後都會有顯著的改善，即使是重度憂鬱症。 大部分的憂鬱症患者對漫長的療程太早喪失信心，以致於治療時間不足，難以達到令人滿意的成效，因此>40%憂鬱症患者會復發。 治療三階段 急性期治療至病情改善約需 6-12 週 繼續治療避免復發約需 4-9 個月 復發三次以上者需維持治療，時程需更久或終身。

憂鬱症之心理治療 認知行為治療 人際互動治療（個別或團體治療） 動力(分析式)心理治療 家族治療 改變不適當的認知或思考習慣、行為習慣。(影片:別人可能比我更慘) 首先建立良好的關係，其次協助病人了解自己持有的負面的思考方式和內容，使病人對自己、對周圍發生的事以及未來有正確的評價和思考方式，並學習適當解決問題的方法。 人際互動治療（個別或團體治療） 動力(分析式)心理治療 家族治療

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