心理学系 李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn 抑郁障碍—抑郁症 心理学系 李晓茹 lixiaoru@fudan.edu.cn 2017/3/8

分类 重性抑郁障碍 破坏性心境失调障碍 持续性抑郁障碍（心境恶劣） 经前期烦躁障碍 由于其他躯体疾病所致的抑郁障碍 其他特定的未特定的抑郁障碍 2017/3/8

全世界十大疾病中抑郁症排第五，预计2020年排第二位 近况： 全球约有4亿人患抑郁症 英国约一半的妇女服用抗抑郁药 我国抑郁症患者占总人口的4%-8%，约5500万人，导致自杀人数为80万人，远超过交通事故死亡人数的15万人 每两分钟有1人自杀，8人自杀未遂 2017/3/8

认识心境障碍的历程 公元前4世纪：希波克拉底详细描述了抑郁和躁狂 公元1世纪：希腊医生阿瑞泰乌斯(Aretaeus)发现躁狂和抑郁有时会出现在同一个人身上，且似乎来自于某一种独立的障碍 19世纪早期：法国改革者皮内尔(Philippe Pinel)用罗马大帝台比留(Tiberius)和法国国王路易十一(Louis Ⅺ)的例子对抑郁做了不同凡响的阐述 1896年，克雷丕林正式明确把躁狂和抑郁划为一个疾病单元，命名为躁狂抑郁性精神病（Alloy,et al, 1996） 亚伯拉罕·林肯(Abraham Lincoln) 2017/3/8

什么是抑郁症 抑郁发作 抑郁症 以心境低落为主，与处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。 严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。 抑郁症 经历了一次或多次的抑郁发作，期间没有遭狂发作，曾经也被称为单相障碍（Unipolar Disorder） 2017/3/8

DSM-V对抑郁发作与抑郁症诊断标准 下列症状中，至少有5种至少持续2周,其中有1或2： 情绪低沉，心境抑郁（未成年人可能是易激惹） 对几乎所有活动丧失兴趣和愉快感 体重或食欲明显地增加或减少（5%） 睡眠障碍：失眠、嗜睡 精神运动性激越或迟缓 疲倦乏力、缺乏精力 无价值感或过分的内疚，负罪感 注意力和思考力下降，犹豫不决 自杀念虑与自杀行为 2017/3/8

DSM-V抑郁症的排除标准 分裂情感性障碍 精神分裂症 精神分裂症样障碍 妄想障碍 其他特定未特定的精神分裂症谱系及其它精神病性障碍 从无躁狂发作或轻躁狂发作（除非是物质滥用，躯体疾病的生理效应） 物质滥用 躯体疾病的生理效应 2017/3/8

思考：抑郁与重大丧失的反应（悲痛反应） 抑郁症状 悲痛反应 持续的抑郁心境、无力预见幸福和快乐 空虚和失去的感受 抑郁情绪持久，不与特定的想法或担忧相关 广泛的不快乐 自责或悲观的沉思 毫无价值感或自我憎恨 悲痛反应 空虚和失去的感受 不快乐随时间减弱，且程破浪状，有特定想法 有正性情绪或幽默 思念逝者回忆逝者 通常保留了自尊 2017/3/8

思考与讨论 Q1 “抑郁”和“抑郁症”有什么区别？ Q2 抑郁症与懒惰、倦怠有什么区别？ Q3 抑郁症是指情绪极度低落的状态吗？ 2017/3/8

诊断特征 症状必须是几乎每天都存在或能被观察到 患者主诉常是失眠或疲劳，拒绝承认悲伤情绪 患者专注于抱怨身体不适：疼痛 精神运动性紊乱虽少见，但提示病情严重 功能损害，或明显需要更多的努力去完成 2017/3/8

流行病学调查 美国（DSM-V） 中国（1982？）- 终生患病率为5.8% 12个月患病率7% 18-29岁个体比60岁以上个体高3倍 青少年早期发病群体中，女性比男性高1.5-3倍 女性发病率26%是男性12%的2倍（Keller et al., 1984） 中国（1982？）- 终生患病率为5.8% 美国（Blazer et al., 1994; Angst, 1999） 终生患病率17%，男性任一月发病率4%；女性6% 2017/3/8 11

流行病学情况 任何年龄可发病，但青春期起病概率明显较高 美国：20多岁时高发期，晚年起病也常见 通常2/5在起病3个月内开始康复；4/5在起病1年内 15%的抑郁症病人会转为慢性（>2年） 慢性抑郁症状提高了人格障碍、焦虑障碍和物质使用障碍的潜在可能性，降低了通过治疗完全缓解的可能性 可能转化为精神分裂症 2017/3/8

流行病学情况 易患性最高人群： 性别差异解释：女性趋向于关注自己的抑郁情绪，男性会试图转移自己的注意力 文化差异： 青年人； 女性高发期15-19岁，男性高发期：25-29岁； 抑郁症会出现在人生的任意时期，包括婴儿期（Burke, et al, 1990） 性别差异解释：女性趋向于关注自己的抑郁情绪，男性会试图转移自己的注意力 文化差异： 12个月个体患病率存在7倍差异 性别比例，平均起病年龄，物质滥用可能性一致 2017/3/8

标准1：抑郁发作的一般标准 1.抑郁发作须持续至少2周； 2.在病人既往生活中，无符合轻躁狂或躁狂标准的发作； 3.不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致 诊断标准：p80-83（DSM-V） 2017/3/8

标准2：抑郁发作的核心症状 1.抑郁心境：存在于一天中大多数时间，且几乎每天如此，基本不受环境影响； 2.兴趣丧失，或缺乏乐趣； 3.精力不足或过度疲劳 2017/3/8

标准3：抑郁发作的附加症状 1.自信心丧失和自卑； 2.无理由的自责或过分和不适当的负罪感； 3.反复出现想死或自杀念头，或自杀行为； 4.思维或注意能力降低，如犹豫不决或踌躇 5.精神运动性改变，激越或迟滞； 6.任何类型的睡眠障碍； 7.食欲改变（减少或增加），伴体重变化 2017/3/8

标准4：躯体综合症 1.兴趣丧失或失去乐趣； 2.情感反应缺乏； 3.比通常早醒2小时以上； 4.早晨抑郁加重； 5.明显的精神运动性抑制或激越的客观证据； 6.食欲明显丧失； 7.体重减轻（上月体重的5%以上）； 8.性欲明显丧失。 2017/3/8

标准5：抑郁发作的亚型 根据严重程度分轻度、中度、重度： 1.轻度：至少2条核心症状+附加症状2条； 2.中度：至少2条核心症状+3、4条附加症状；（1）不伴躯体综合症（2）伴躯体综合症：躯体综合症至少4条 3.重度：全部3条核心症状+5条附加症状； （1）伴精神病性症状：幻觉、妄想（A.与心境和谐；B.与心境不和谐；）（2）不伴精神病性症状 2017/3/8

共病 物质相关障碍 惊恐障碍 强迫症 神经性厌食症 神经性贪食症 边缘性人格障碍 2017/3/8

病因和发病机制—生物学因素 遗传因素 抑郁症具有一定的家族遗传倾向 正方： 反方： 同卵双生子患病率46%，异卵双生子患病率20% （McGuffin et al.，1996）； 丹麦的研究：被试直系亲属的抑郁症发病率为正 常控制组的8倍，自杀率为后者的15倍（Wender et al., 1992） 反方： 只有传闻，未发现实证研究 2017/3/8 20

病因和发病机制—生物学因素 生物化学因素 下丘脑-垂体-肾上腺轴的过度活动 功能性核磁共振成像研究：特定的神经系统 分子生物学 - 外围因素：神经营养因子和促炎性细胞因子的 遗传变异 生物化学因素 - 去甲肾上腺素NE和5-羟色胺5-HT与抑郁的病 因有关， 心境是NE和5-HT系统相互作用的结果 - 情绪是5-HT、NE、多巴胺、乙酰胆碱之间浓 度不平衡的结果（Rampello et al., 2000） 2017/3/8 21

病因和发病机制—心理学因素 精神分析—退行与投射 行为理论—操作性条件反射 抑郁与“忧伤”的过程非常相似 退行到口唇期 2017/3/8 病因和发病机制—心理学因素 精神分析—退行与投射 抑郁与“忧伤”的过程非常相似 退行到口唇期 把对所爱之人的感情投射到自己身上 行为理论—操作性条件反射 缺乏积极的社会强化（Lewinsohn et al.,1979） - 事实上“继发获益”？ 2017/3/8 22

病因和发病机制—认知因素 习得性无助（Seligman，1975） 认知理论（Beck，1997） 抑郁现实主义？ 2017/3/8 病因和发病机制—认知因素 习得性无助（Seligman，1975） 抑郁是由于个体感到对其物理、社会环境失去控制而引起的 认知理论（Beck，1997） - 抑郁是由于人们不能对影响他们的事件做出准确认知反应的结果 自动消极思维：过度概括化；两极化思维（黑白式思维）；无根据的定论 等 情绪与认知有着强烈的双向作用 个体的某些行为可能会反过来使错误观念强化 抑郁现实主义？ 2017/3/8 23

病因和发病机制—社会文化因素 社会压力会增加患抑郁的可能性 2017/3/8 病因和发病机制—社会文化因素 社会压力会增加患抑郁的可能性 贫困人群、少数民族、缺乏社会和婚姻支持的人群患病比率高（Jenkins et al., 1998） 某些急性的生活压力，如离婚或分居等，相反一个好的社会支持网络则具有保护作用（Parkel, 1994） 女性比男性更易患上抑郁（为什么？） 1.责任多生活质量差； 2.地位低，处理家庭和工作关系更困难； 3.容易遭受文化压力（如：体型，美貌） 4.容易将失败归因于个人特质 2017/3/8 24

抑郁症的治疗 生物疗法 抗抑郁药物 金丝桃属植物提取物：天然疗法 电休克疗法（ECT）：对抗拒治疗的个案有效 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 2017/3/8 抑郁症的治疗 生物疗法 抗抑郁药物 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs） 三环类抗抑郁剂 选择性5-HT重吸收抑制剂（SSRIs） 金丝桃属植物提取物：天然疗法 与传统的药物治疗完全不同，机制也不是很清楚 副作用比较小，患者更容易接受 影响以下3种药物的疗效：佳西患（治疗艾滋病的蛋白酶抑制剂）；环孢霉素（阻止心脏移植手术后病人出现排异反应的免疫抑制剂药物）；华法令（抗凝血剂） 电休克疗法（ECT）：对抗拒治疗的个案有效 2017/3/8 25

2017/3/8 抑郁症的治疗 疗效 三环类与SSRI相当，60-65%情绪明显改善（Hirschfeld, 1999）；SSRI副作用比较小（口干、便秘、因不良副作用停药） 56%的使用金丝桃属植物提取物的患者临床上有所改善，而安慰剂组只有25% （Linde & Mulrow., 2002）。与抗抑郁药物组相比，二者在效果上无显著差异 服用金丝桃属植物提取物退出治疗的平均比率是2%，而服用抗抑郁药物的为7% 2017/3/8 26

抑郁症的治疗 心理治疗（psychotherapy） - 认知疗法： 教育阶段：使个体认识到认知、情绪和行为之间的关系 行为激活或快乐事件日程安排：增加个体生理的活动性，以及对社交和其他有益活动的参与程度 认知练习：形成并练习一些认知或行为策略，以帮助自己进行行为假设检验或应对以前的问题情境 行为假设检验：个体有意识地检验其消极假设的正确性，并否定这些假设 2017/3/8 27

疗效对比 美国国家精神卫生研究所（NIMH）抑郁合作项目（Elkin et al., 1989） 认知治疗(51%) — (30%) — (复发率14%) 人际关系疗法( 16周后显著有效：55%) —(26%) 药物疗法（丙米嗪） ( 57%) — (19%) —(50%) 安慰剂( 29%) —(一年后恢复情况：20%) 16周的治疗结束后，所有的治疗方法疗效相当 对较严重的抑郁患者，认知疗法明显不如药物疗法 2017/3/8 28

自杀率 哪类人容易自杀 自杀的精神情绪迹象： 俄罗斯40/10万；希腊4/10万（WHO） 20世纪70年代起英国妇女自杀率开始下降，男性在1960-1975年下降趋势，随后10年逐步上升(McClure,2000) 2000年，英国男性自杀率11.7/10万，女性3.3/10万；2/3的有自杀倾向者为35岁以下人群(Hawton，1997) 哪类人容易自杀 抑郁症，酒精物质滥用，精神分裂症，同性恋 自杀的精神情绪迹象： 自暴自弃，活着没用全都完了，最好是就此自我结束 抑郁后表现空虚的欣快，（终于决断应该结束这一切，并对自己的决定感到轻松和“愉快”） 精神运动迟滞，病人回答问题很慢，动作也缓慢吃力，他们表露出生活是个不可克服的困难的想法。 心理特征：无用感、负罪感、绝望、妄想、精神焦虑 2017/3/8

自杀动机： 认知干预解决上述想法有积极的作用 不愿再面对不能克服的障碍； 强烈地希望结束无休止而痛苦无比的情绪状态； 无法预见生活中还有任何快乐； 不希望成为他人的负担。 认知干预解决上述想法有积极的作用 2017/3/8

思考与讨论:应对抑郁症的关键 Q1 为什么很难摆脱抑郁症？ Q2 抑郁症康复的要点？ Q3 组成抑郁康复小组的要点？ 2017/3/8

抑郁症的病程(从发症到康复)&治疗方法 症状表现 治疗 认知行为治疗 （目标：静养、休息） 药物治疗 前驱期 身心状态下降，容易疲劳，以前容易做的事情现在很吃力。此阶段开始治疗康复快，但通常本人不认为患病。 认知行为治疗 （目标：静养、休息） 急性期 各种症状显著，周围的人能感觉到患者异常。多数人此阶段终于认识到抑郁症并开始接受治疗。 药物治疗 2017/3/8

抑郁症的病程(从发症到康复)&治疗方法 症状表现 治疗 药物治疗与认知行为治疗 （目标：回归社会） 压力管理 对应激事件的预测与应对 恢复期 通过治疗逐渐康复的阶段。与急性期（没有自杀的气力）不同，活动欲望增强、常会因为一点小事尝试自杀。 药物治疗与认知行为治疗 （目标：回归社会） 中间期 一个周期的治疗基本结束，为回归社会做准备的阶段。也可看做是复发前的中间期，积极应对压力事件与身心健康问题。 压力管理 对应激事件的预测与应对 2017/3/8

常用抗抑郁药的副作用 口腔干燥、体重增加、恶心、腹胀、震颤、胸痛、咽痛、脱发、胃肠不调、困倦、嗜睡、疲劳、头痛、不眠、耳鸣、头晕、便秘、拉肚子、燥热、盗汗、倦怠感等 大部分药物副作用出现的概率不足5% 极少数会突然表现出攻击性、食欲亢进、错乱等症状，一般本人没有自我觉察 2017/3/8

副作用的应对方法 困倦 头痛 便秘 正在服用睡眠药物的，可改为睡前服用 减药也未见改善、可处方镇痛剂 摄取充足水分 2. 一日三餐定时 3. 尽量多的运动 4. 摄取植物纤维 2017/3/8

追寻幸福，超越幸福，寻找生命的意义 目标二：鉴别并评估客服专员的工作压力来源、工作满意度以及职业倦怠程度 员工主观幸福感的程度分布 3/8/2017 上海市楊浦區邯鄲路220號復旦大學文科大樓

本讲小结 心理创伤至少持续两周是重性抑郁的特征之一 抑郁与遗传因素有关；与5-羟色胺的浓度偏低、去甲肾上腺素偏低有关 2017/3/8 本讲小结 心理创伤至少持续两周是重性抑郁的特征之一 抑郁与遗传因素有关；与5-羟色胺的浓度偏低、去甲肾上腺素偏低有关 精神动力学解释认为：抑郁是爱和尊重的象征性丧失所致，当针对应负责任个体的消极情感指向自身时，便引起了抑郁 社会文化解释着眼于不同社会群体所面对的压力及其应对方式间的差异 行为主义理论认为：抑郁是由于缺乏社会强化引起的 认知理论认为：自动消极思维和有功能障碍的认知图式是引起抑郁的原因 短期治疗中药物疗法和认知疗法的疗效相当；长期疗效认知疗法更佳 2017/3/8 37