美麗心境界------ 監所收容人輔導與 常見心理精神症狀 講師： 鄭卜銘 臨床心理師

前 言: 個案的問題通常是多元向度的 助人關係=人際關係 助人過程=人際過程 助人技巧=人際技巧 助人的真正目的—「助人自助」

成功諮商人員的特質 (一)對人關懷、有興趣 (二)身心成熟 (三)具有自我覺察的能力 (四)彈性的態度 (五)敏銳的觀察力 (六)真誠的態度 (七)溝通能力 (八)豐富的知識

監所收容人主要犯罪原因 權 色 錢

諮商輔導的步驟 訪談 建立關係 收集資訊 諮商 建立和睦關係 傾聽、了解內在需求 提供協助 覺察抗拒 建議、解決方案

收 集 資 訊 自我陳述或報告 觀察 交談 探索個人內在經驗 心理測驗 周圍的重要他人提供線索或報告

傾聽、了解內在需求的方式 是不是你會覺得自己… 你認為… 好像是你相信… 對你來說好像… 你發現… 聽起來好像是你會覺得…

傾聽、了解內在需求的原則 對方思考時不可打斷 反映內容避免與對方的話重複 反映感受的強度應適當 不要加入太多自己的意思 反映用語須與對方配合

進行會談的注意事項 b.對方避免談及的私事或不願透露的事項， 暫時不追究。 c.不任意中斷對方的談話，發表自己的意見或 妄加批評。 a.諮商員應該是個好的「聽」者，不可以喋喋不休。 b.對方避免談及的私事或不願透露的事項， 暫時不追究。 c.不任意中斷對方的談話，發表自己的意見或 妄加批評。 d.即是對方撒謊或不願積極發表意見，也不要強迫追問。 e.保持談話內容的秘密。 f.宜於晤談後摘錄要點。

常見的精神疾患

冰和火的自我煎熬 -談躁鬱症（Bipolar Disorder）

每天情緒低落或沮喪?

平常使你快樂的事變得對你沒有吸引力?

體重明顯下降或增加(5%/月),常沒有胃口或大吃大喝?

常常失眠或嗜睡?

常煩惱.易怒,對親友漠不關心?

工作倦怠,缺乏幹勁,容易疲倦?

十分在意小失誤及缺點,容易感到挫敗及罪惡感?

難以清楚思考,注意力不集中或猶豫不決?

常想到死亡及自殺?

診斷準則 為期兩週以上 超過五項答“是” 非親人去世因素,重大創傷及生理因素

重鬱發作 一或多次重鬱發作（意即有至少兩週時期的憂鬱心情或失去興趣及喜樂，並伴隨出現憂鬱附屬症狀中至少五項： 1.心情常被個案描述為憂鬱的、悲傷的、無 望的、令人沮喪的、或「掉到谷底」 2.個案或多或少總有失去興趣或喜樂 3.食慾通常減少，但也可能食慾增加、或嗜 吃特定食物 4.失眠或嗜睡

5.精神運動性變化，包含激動（如:無法安靜坐著、會踏步、絞扭雙手;或拉或摩擦皮膚、衣物或其他物件）或遲滯（如:語言、思考及身體動作變緩慢;回答問題前的遲疑時間增加;語言的音量、抑揚起伏、話量皆減少，內容空洞，甚至緘默不語） 6.失去活力或感到勞累疲倦 7.無價值感或罪惡感，包含對自己不合實際的負向評價，或專注於過去小失敗有罪惡感的意念、並一再回想。 8.思考能力、注意力、決斷力減退 9.常有死亡想法、自殺意念、甚至嘗試自殺

躁鬱症診斷標準 躁狂發作 清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的 (expansive)、或易怒的心情。這段異常心情的時期須持續至少一星期(若有必要住院治療則可較短)。心情障礙需伴隨發生如後列出附屬症狀中至少四項，這些症狀包含: 1.膨脹的自尊心或自大狂 2.睡眠需求減少 3.不能克制地多說話 4.意念飛躍 5.注意力分散 6增加目的取向之活動 或精神運動性激動 7.過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活動

輕躁狂發作 在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情，這段異常心情延續至少四天。在此異常心情的時期需伴隨發生如後列出附屬症狀中至少三項，這些症狀包含: 在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情，這段異常心情延續至少四天。在此異常心情的時期需伴隨發生如後列出附屬症狀中至少三項，這些症狀包含: 1.膨脹的自尊心或自大狂非妄想性 2.睡眠需求減少 3.不能克制地多說 4.意念飛躍 5.注意力分散 6.增加目的取向之活動或精神運動性激動 7.過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活動

躁狂發作是怎麼一回事? 躁鬱症，是一種週期性情緒過度高昂或低落的疾病，是次於精神分裂症之第二常見精神病。 每個人一生中，可能之罹病率為0.4%。 以生物學或俗稱體質病因較受重視，與一般認為受壓力或刺激才生病之觀念有所差距。 最近因大眾媒體常提及’躁鬱’兩字，許多人誤以為躁鬱症是指煩躁(焦慮)和憂鬱，事實上，躁鬱症是指’狂躁’和憂鬱的交替或混合發作。

誰容易得躁鬱症? 躁鬱症的發病與腦內某些化學物質的作用異常有關，病人的情感變化，經常是找不出與環境有直接的關連。 位於第十三對染色體 (13q32-33) 之G72/G30基因位址，可能是導致躁鬱症 (bipolar disorder) 的遺傳因子。 躁病發病約在二十歲初，鬱病發病年齡約在三十歲。 若不加治療，躁病可持續三至六個月，鬱病症狀，可達六至九個月。

躁鬱症能根治嗎？

躁症的藥物治療 情緒穩定劑為主，包括鋰鹽、帝拔癲、及癲通等等。 後兩者雖為抗癲癇劑，但對躁鬱症之鬱或躁均有效。 一般認為使用鋰鹽可達百分之七十左右預防發病效果。若是二年內發作二次以上，則考慮長期服用鋰鹽，有腎功能障礙或嚴重心臟病患者，不適合用鋰鹽治療。

鋰鹽之副作用 躁鬱症患者來說，藥物治療所帶來的副作用問題，同樣的也是患者排斥繼續服用藥物的主因。針對藥物治療最常出現的副作用，可分為對神經系統、消化系統和自主神經系統三方面。

神經系統方面 服用藥物之後，隨著藥物在體內的循環，神經系統方面受到抑制，患者的症狀逐漸獲得改善，可是卻產生了焦慮、口齒不清、嗜睡、暈眩和煩躁的現象。

消化系統方面 隨著病情受到控制，但卻影響了消化器官的運作，產生噁心嘔吐、腹部不適、稀便和體重增加的現象。

自主神經的影響 病人可能會有手部發抖、或是心臟、心肺功能上的不適。另外還有可能造成輕微的認知障礙等。

病 程 急性發病期過後，患者通常會恢復至平常樣子，這點是比精神分裂症預後好之地方。 然而，患者及其家屬常對疾病缺乏瞭解而自行停藥，造成發病的主因； 也有少數患者因鋰鹽造成不適而停藥，致再度發病。此時應給予患者適度教育以建立對疾病之正確觀念，告知家屬如何給與病人適當支持，幫助患者養成服藥習慣。若是家人對患者採取敵視、過分批評或干涉之態度，易致舊病復發或惡化原有病況。

神鬼與人之交會 -談認知失調症 (Schizophrenia Disorder)

一個認知失調症患者的感受 B小姐說「雖然我不特別對任何事情注意，但所有的事情都會吸引住我的注意力，當我現在對你說話時，我可以聽到隔壁房間及走廊聲音，我無法不注意他們，所以我無法注意到你說什麼，時常連一些最無聊無趣的事都會吸引我，讓我花費許多時間在上面」。例如，我聽到所有天堂與地球上的聲音”、 ”我聽到許多在地獄的聲音”、”每件東西看起來都很可怕， ”人們看起來是變形的，好像經過整形手術，如同人們看起來像橡皮做”。另外，我覺得我是個明星，我正在拍片，每次我到達一個地方就有隱形的照相機及麥克風記錄我所有的事情、說話及動作，他們都在為我拍片」，「當我在談話時，腦中常同時冒出許多其他的訊息，有時明明對方談的是非常悲傷的事情，但是卻有非常可笑的事情在我腦海中，使我發出不該笑的時候的笑了出來」。

(2) 幻聽(特別是批評性或對談性的聽幻覺) (3) 解構的言語(語無倫次，脫離現實的言談等) (4) 有混亂的或僵直的行為 認知失調症(schizophrenia): 非單一診斷，而是一群有某些共同特徵的精神病，其共同特徵為: A. 症狀: 以下五項症狀具二個以上，至少持續一個月 (1) 妄想(特別是奇異內容的妄想) (2) 幻聽(特別是批評性或對談性的聽幻覺) (3) 解構的言語(語無倫次，脫離現實的言談等) (4) 有混亂的或僵直的行為 (5) 負向症狀，如表情平淡、思考或語言貧乏、生活退縮或無意志力 注意: 假如妄想是怪異的, 或幻聽內容是不斷地批評病人的行為或思想、或1種以上的聲音在交談。則只要合乎A一項即可

B. 社會/職業功能失常: 工作、人際關係、或自我照顧功能顯著降低。 C. 持續的時間: 持續的時間至少六個月，六個月中至少一個月符合A之標準。 D. 排除情感性精神分裂症及情感性疾患( Mood Disorders)。 E. 排除藥物及內科情況。 F. 與廣泛性發展疾患之關係: 若有自閉症或廣泛性發展疾患，只有當幻聽或妄想持續顯著一個月才可下精神分裂症之診斷。

思覺失調症亞型 1.妄想型(paranoid)：病人敏感不安，常有被害妄想，認為別人要害他。也常出現幻聽，發病年齡約在二十至三十歲。 2. 混亂型 (disorganized)：發病年齡常在二十歲以前。常出現退化現象，例如：傻笑、胡言亂語、 退化幼稚行為、自我照顧功能退化等等。 3.緊張僵直型 (catatonic)：發病年齡在十五歲至二十五歲，這種病人容易緊張、臉部沒有表情、行動遲緩、呈現靜呆狀態；或者亂跑、亂喊、亢奮失序，呈現躁動狀態。 4. 未分類型 (undifferentiated) 5. 殘餘型 (residual) 　　以上這些分類在急性期症狀較清楚，如果生病持續兩年以上就成為慢性病。但是精神分裂病會不會慢性化，並不能單從時間因素決定，必須看病人的主觀因素， 和他所生活的家庭社會文化環境等客觀條件的影響與交互作用而定。

病 程 1.前驅症狀期(prodromal phase)： 病 程 1.前驅症狀期(prodromal phase)： 在其明顯發病以前，即漸有生活適應障礙，如社會關係退縮、表現怪異、交談有困難、情感表現不適當，且自己日常生活及穿著缺少注意、人格有變化等等，常不自覺地發生，難以追查實際發生的日期，而且愈緩慢、愈長期發生、每況愈下者將來之預後也較欠佳。 2.症狀活躍期(active phase)： 特殊之「精神病」症狀(psychotic symptoms)或所謂正性症狀( positive symptoms)，即顯著出現妄想、幻覺、聯想鬆弛、語無倫次或僵直或激躁等動作行為障礙等等。   3.殘留症狀期(residual phase)： 負性症狀，特別是情感流露減少或情感平淡的現象較為顯著，有些妄想及幻覺仍會殘留。一般說來，症狀活躍期隨時仍可再發生，與「殘留症狀期」交替出現。

認知失調症的預後 有四種可能性： (1)只發作一或數次，以後就不再發作，換句話說即痊癒了。 幾乎完全恢復、可以履行正常社會功能。 (2)發作次數較多，每次發作後會好一陣子，但病症未完全痊癒。  殘餘部份症狀，需要持續治療與積極復健。 (3)發作後，雖有治療，但情況仍不好，發作次數仍頻繁。這是最難痊癒的類型。  慢性化，逐漸退化。 (4)發病後，雖然病態會持續不斷，或時好時壞的經歷一段很長的時間，像第(2).(3)型的病程，但最後卻痊癒了。 幾乎完全恢復、可以履行正常社會功能。 通常恢復的狀況也將視其發病年齡的早晚、病前性格、社會適應的良好與否、有無明顯誘因、病程的緩急、是否有良好的家庭及社區支持系統而有個別差異。

流行病學 精神分裂症的終身盛行率(lifetime prevalence)，在美國的研究結果為1至1.5%，在台灣的研究結果則為0.23%到0.3%。 男女罹病比例相當接近，但女性初次發病年齡在25到35歲間，比男性的15到25歲較晚，同時一般來說女性患者的預後可能性較男性佳。   患有精神分裂病之病人，其同胞手足之罹患率為7~15%；假如父母親有一方患病時，其子女之罹患率增加至16%；若雙親均患病者，其子女之罹患率為40%~68%。異卵雙胞胎之共患率(concordance rate)為2至15%，與一般親手足之共患率大致相同；而同卵雙胞胎之共患率則為61至86%。

精神分裂病如何治療? (一)藥物治療：傳統的抗精神藥物作用為dopamine受器的拮抗劑(dopamine receptor antagonist)，對於妄想、 幻聽、思考流程變化、情緒暴躁有良好效果。

副作用 像是影響錐體外徑(extrapyramidal system)造成不自主運動(involuntarymovement)，包括急性運動不能(acute dystonia) :抗精神藥物引起之巴金森症(neuroleptic-induced parkinsonism)、靜坐不能(akathisia)、抗精神藥物引起之遲發性運動不能(neuroleptic-induced tardive dyskinesia)、抗精神藥物惡性症候群(Neuroleptic Malignant Syndrome,NMS)等。或是昏昏欲睡、抗乙醯膽鹼作用而嘴乾、視力模糊、便秘、小便困難等。其他像姿勢性低血壓、心臟毒性、刺激prolactin導致停經、體重增加、敏感性皮膚疹、黃疸。

心理治療 目前的研究都有類似的結論，心理治療都能夠幫助大多數的個案，使他們在生活適應上有中等的進步。改善焦慮、恐懼、睡眠，以及增進休閒功能是較易改進的目標，但要改善強迫想法或行為、憂鬱、工作功能、社會關係，則需要持續接受心理治療。在一般人的觀念上，往往將精神病視為一種心理的疾病。依此推論，心理的疾病當然須要心理治療。尤其傳統的「心病須要心藥醫」的說法，更助長此類想法。事實上，如前所述，當一位病人出現幻覺或妄想時，已不適合做心理治療了。其首要目標，應放在將其症狀快速、有效地控制，才能使病人恢復一般的溝通方式，而不再受精神病症狀的干擾。

復健治療 精神分裂病和一般疾病不同，由於病的本身還會影響到社會生活功能退化，所以必須接受復健治療才能恢復的更好。復健在幫助病人重建社會可接受的行為，適應社會生活而重返社會，透過有意義、有目的的活動達到治療與復健的目的。復健治療內容包括有職能治療，如文書、皮雕、女紅等；團體活動治療，如居家休閒團體、會心團體、社交技巧訓練、求職技巧訓練；娛樂治療，如團康、運動、舞蹈等；產業治療，如在工作訓練場藉規律的作息，培養良好的工作態度與習慣及增進社會功能。

愛人? 仇人? -談邊緣性人格疾患

邊緣性人格疾患 從青少年時期開始就出現了。 因為病理程度嚴重，處於精神病與精神官能症之間，所以稱為「邊緣性人格疾患」。 約佔社會大眾中盛行率1~2%的人口。 約百分之七十五的確定患者為女性，女性約為男性的兩至三倍。 常有嚴重憂鬱症、酒癮、物質濫用的家族史。

邊緣性人格疾患的特徵 在人際關係、自體形象、情感表現極不穩定，非常容易衝動。 瘋狂努力以避免真實或想像中的被拋棄。 一再自殺的行為、姿態、或威脅、或自傷行為。 長期感到空虛 不合宜且強烈的憤怒，或對憤怒難以控制(如:一再打架、常發脾氣)。 已排除藥癮、生理、及其他精神疾病等因素

會在哪裡見到邊緣性人格疾患的人? 急診室 可能因藥物過量，或在重大壓力下、失望後割腕，而在急診室出現。 病人有重複性自殺的現象

為什麼會出現邊緣性人格疾患? 生物因素：可能和腦中顳葉中serotonin活動減低 ，但目前尚無法確定。 心理因素： 1.童年時高度的創傷經驗如：身體或性方面的虐待 。 2.嚴重的情感忽略，很多病人的雙親有衝動和憂鬱的特質。 3.家庭失和、或單親家庭等事件。

邊緣性人格疾患的藥物治療 因為這些個案的情緒長期處於低落狀態，所以藥物治療以抗憂鬱劑為主。 若個案的情緒較偏向於「不穩定」的話，藥物治療以情緒穩定劑為主。 但是沒有任何一種藥物能有效治療個案的問題行為。

邊緣性人格疾患的心理治療 治療時不忽略過去，但著重在現在及和控制行為的相關因素。 治療必須結構化，持續及規律，鼓勵病人談及他的感覺，在治療中讓病人去想衝動行為和真正內心感受及想法之間的關係是很重要的。

邊緣性人格疾患的預後 通常終其一生，很少改變。 合併患有重度憂鬱症、物質濫用（約有54%的患者有此現象）、進食障礙、雙極性情感疾患、注意力障礙疾患、多重人格障礙、重大壓力後疾患、焦慮疾患。 約10%的病人自殺成功，90%的病人多在中年時burn out（精疲力竭），多數病人在35~40歲時功能會有顯著改善。 面對生命週期的轉變時，常常難以調適。

自問自答集-3 如何和邊緣性人格疾患的病人相處? 1.保持友善而堅定的態度。 2.保持適當的距離，避免發生親密關係。 3.儘量避免被激怒。如果被激怒，不妨先行離開，冷靜一下。但需防止病人自傷的行為。 4.挑撥的言語不需理會、回應。要小心掉入謠言的陷阱裡。 5.如果病人威脅要自殺，不要以為這是你的錯，也不要因恐懼而接受病人的條件。儘快的送醫、定期的接受適當的治療，才是上策。

杞人之憂與現實之戰 -談強迫症

強迫症- 是怎樣? 是焦慮疾患中的一種。 可分成: 單純強迫意念、單純強迫行為， 和 強迫意念合併強迫行為。 和 強迫意念合併強迫行為。 年盛行率為1.5%，終生盛行率為1~2.5% 男比女多一些，也早一些出現，以青少年和少成年人較多。

強迫症的診斷準則 -1 強迫意念 反覆持續出現的思想、衝動、或影像，此會造成明顯的焦慮和痛苦。 此思想、衝動、或影像不僅是針對現實生活的過度憂慮而已。 此人企圖忽視或壓抑這些思想、衝動、或影像，或企圖以某些其他思想或行為來將其抵銷。 此人能理解這些思想、衝動、或影像是自己心中所產生的。

強迫症的診斷準則 -2 強迫行為 重複的行為或心智活動，此人感受到這是反應於一種強迫意念、或依據某些必須嚴格遵守的規則且必須執行。 此行為或心智活動是為了避免或減少痛苦、或避免某些可怕的事件或情境。

為什麼會有強迫症? 體質因素：腦部尾核、額葉的眶回活動異常。 人格因素：這些人多半具有完美主義的傾向。

強迫症的藥物治療 以抗憂鬱藥物為主 新一代抗憂鬱劑的藥理作用在於血清素再吸收的阻斷(SSRI)，好讓神經細胞間隙的血清素濃度增加。利用高濃度的血清素，來調和尾核與額葉眶回的病灶，讓強迫症狀減輕。 約有五到七成有療效

強迫症的心理治療 以認知行為治療為主。 指導原則就是：「暴露不反應」。也就是跟強迫症狀共存，但是不隨著其節奏起舞。 一般的焦慮在30分鐘之後自然消退。個案也因此學到「不反應」也可以治病，焦慮升高到某一點後，反而會降的。

強迫症能根治嗎? 強迫症是一種慢性病，症狀起起伏伏，只有三成左右的個案可以完全緩解，剩下七成的個案卻是好好壞壞。 八成的個案有改善，有五成的個案可以逐漸減藥。 絕大部分的個案要有長期抗戰的準備

自問自答集-4 「潔癖」和「重複檢查行為」都是常見的現象，也算是強迫症嗎？ 回答：只把有這樣的現象合併引發嚴重損 害或痛苦時，才稱做強迫症

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