妇科疑难病例讨论 妇二 2007.5.30
病例特点： 主诉： 药流术后阴道出血3+月，间断下腹隐痛2月余。
病例特点： 症状： 阴道出血：量少（清宫术后）→量多如经量（清宫术后一月余）→量少（4天后）→量多如经量（清宫术后两月余）→量少（4天后） 症状： 阴道出血：量少（清宫术后）→量多如经量（清宫术后一月余）→量少（4天后）→量多如经量（清宫术后两月余）→量少（4天后） 腹痛：腹痛明显（药流后）→持续下腹隐痛(清宫术后)→入院
病例特点： 妇检： 清宫术后一月余：子宫增大如孕50天，压痛（3+），左附件增粗，压痛（3+），右附件压痛（+） 妇检： 清宫术后一月余：子宫增大如孕50天，压痛（3+），左附件增粗，压痛（3+），右附件压痛（+） 入院时：子宫增大如孕40天，压痛，右附件增厚，压痛(＋)
病例特点： 辅助检查： 血常规：WBC：7.6×10e9/L 妇科B超： 药流术后：宫颈内胚胎残留； 清宫术后2月：子宫实性低回声团，考虑浆膜下子宫肌瘤； 抗炎治疗后：子宫体颈后方实性低回声光团。
病例特点： 婚育史： G5P2A3,剖腹产2次，末次妊娠为产后4月。
几个疑点：
1.病程时间与主诉的时间不相吻合，是笔误还是阴道出血后来停止，腹痛消失？ 2.药流术前B超的提示如何？ 3.清宫手术的操作过程如何，患者腹痛和阴道出血的情况如何？ 4.阴道不规则出血达半年之久，其间有没复查过妊娠试验，有没有进行血HCG定量检测？ 5.舌脉情况如何？
诊断分析：
1.不全流产 支持点： 不支持点： (1) 清宫术后阴道流血一直未减少，并有周期性量多。 (1) 清官术前B超提示宫颈处有组织物残留。 (2) 清宫术术中见似绒毛组织吸出。 不支持点： (1) 清宫术后阴道流血一直未减少，并有周期性量多。 (2) 清宫术后B超检查宫腔内及宫颈管内无提示组织物残留。
2.宫颈妊娠 支持点： （1）药流术后阴道持续不规则出血。 （2）药流前未提示B超结果，药流后超声提示子宫稍增大；宫颈内胚胎残留，胚胎停止发育约6W大小。
2.宫颈妊娠 不支持点： （1）停经后即药流之前未见阴道出血及腹痛。 （2）妇检应有宫颈变软，颜色改变，不成比例地增大膨隆，其大小可以大于或等于子宫体的大小，但该患者妇检时宫颈未提示有异常改变。
3.子宫切口疤痕妊娠 支持点： （1）患者有两次剖宫产史。 （2）药流清宫后出现持续阴道不规则出血及腹痛。 （3）清宫术前B超提示宫腔内无妊娠组织，宫颈内胚胎残留。
3.子宫切口疤痕妊娠 不支持点： 子宫切口疤痕妊娠B超下应见：宫颈管内无妊娠征，妊娠囊或混合性包块位于子宫峡部前壁。而该患者前两次B超均无上述改变，末次B超提示为子宫体颈后方实性低回声团块。
4.盆腔炎症感染，炎性包块形成 支持点： （1）药流清宫术后阴道持续不规则出血伴腹痛近半年之久。 （2）妇检提示宫体压痛，双附件增粗增厚有明显压痛。 （3）B超提示子宫体颈后方实性低回声团，性质待待查，考虑炎性包块可能。
4.盆腔炎症感染，炎性包块形成 不支持点： （1）病程中一直未见腹痛剧烈，恶性呕吐，发热等急性感染征象。 （2）病程中一直未提示血象异常改变；且妇检疼痛体征较重，而血常规无明显异常，两者不符。 （3）经外院抗炎治疗后症状无明显改善。
5.妊娠滋养细胞疾病 支持点： （1）流产后，持续不规则阴道流血。 （2）妇检可扪及子宫增大而柔软。
5.妊娠滋养细胞疾病 不支持点： （1）停经至药流前无阴道流血及腹痛。 （2）两次B超均未见相关葡萄胎影像等。 （3）清宫术中见到似绒毛样组织。 （4）滋养细胞疾病患者血HCG应明显高于正常妊娠者，但该病历中未提示血HCG的变化。如有HCG动态变化的数值及刮宫组织的病理检查，则更有意义。
6.清宫术后子宫穿孔损伤 支持点： （1）多次妊娠史和剖腹产史，末次妊娠为产后4月，有宫腔手术史。 （2）经抗炎治疗后腹痛持续，无缓解。 （3）既往未提示有肌瘤、盆腔包块病史，该次病变中，B超有逐渐演变过程：盆腔无异常回声结构→子宫浆膜下肌瘤→子宫颈体后方见实性包块。包块从无到有，逐渐增大。
6.清宫术后子宫穿孔损伤 不支持点： （1）子宫穿孔的声像图表现：子宫壁的连续性中断，即宫壁均可见线状或条索样强回声。 （2）盆腔积液：对于仅致子宫壁损伤，或虽伤及肠管、血管，但未致其破裂，盆腔内可无或仅有极少量积液。反之，不论穿孔大小，盆腔内均有水同程度的积液，且积液的量与人流术后时间有关。该患者B超提示盆腔未见液性暗区，且有实性光团。
处 理 （1）行血HCG定量检查以排除不全流产及妊娠滋养细胞疾病；血常规，血沉检查，了解盆腔炎症情况；妇科彩超，进一步了解包块的性质及内部血流情况。 （2）积极预防感染。 （3）行宫腔镜及腹腔镜探查术，明确诊断，并指导下一步治疗。
中医诊断及治疗 中医诊断： 症瘕（肾虚血瘀） 崩漏（肾虚血瘀） 盆腔炎（肾虚血瘀） 治则：补肾益气，化瘀消症
恳请指正！！ THANKS