2011 ESC/EAS血脂异常管理指南 ---亮点与精髓 深圳市第六人民医院VIP 凌云

2011 ESC/EAS血脂异常管理指南发表 2011年6月28日 欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS） 首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南

主要亮点 取消“血脂合适范围”的描述,强调根据危险分层指导治疗策略；

既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述 NCEP ATP Ⅲ(2004) 中国成人血脂异常防治指南 (2007) TC LDL-C HDL-C TG 合适范围 <200 <130 ≥40 <150 <200 <100 ≥60 <150 边缘升高 201-239 130-159 150-199 201-239 130-159 150-199 升高 ≥240 ≥160 >60 ≥200 ≥240 160-189 ≥200

新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均没有既往指南中(包括2004 NCEP ATP Ⅲ和2007中国指南) “血脂合适水平”的描述； 这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心

主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；

2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐 推荐意见 证据等级 LDL-C是首要治疗靶点 Ⅰ/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点 Ⅱa/A 在治疗高TG过程中，可评估TG水平 Ⅱa/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C 可作为次要干预靶点 Apo B可作为次要干预靶点 HDL-C不作为干预靶点 Ⅲ/C Apo B/Apo AⅠ和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点

主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；

各指南危险人群的描述 极高危 高危 中危 低危 NCEP ATP Ⅲ(2004) 中国指南(2007) 2011 ESC/EAS 1.CVD合并 多个主要危险因素 2.ACS ACS或缺血性心血管病合并糖尿病 CVD、T2DM、T1DM合并靶器官损害、中重度CKD、SCORE评分>10% 高危 CHD或CHD等危症 CHD或CHD等危症，或10年危险性10%-15% 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%≤SCORE评分<10% 中危 ≥2个危险因素 10年风险 <10% 10年危险性 5%-10% 1%≤SCORE评分<5% 低危 0-1个危险因素 10年危险性<5% SCORE评分<1%

各指南目标值对比 极高危 高危 中危 低危 2011 ESC/EAS NCEP ATP Ⅲ(2004) 中国指南(2007) LDL-C < 1.8mmol/L (70 mg/dL) LDL-C <2.07mmol/L (80 mg/dL) LDL-C <1.8mmol/L (70 mg/dL)和/或LDL-C下降>50% 高危 LDL-C <2.59mmol/L (100 mg/dL) <2.59mmol/L (100 mg/dL) 中危 LDL-C <3.37mmol/L (130mg/dL) <3.0mmol/L (115mg/dL) 低危 LDL-C <4.14mmol/L (160mg/dL)

临床常见人群危险程度及目标值对比 ACS 稳定性冠心病、T2DM、卒中 指南 危险程度 LDL-C目标 指南 危险程度 LDL-C目标 2004 NCEP 极高危 <100mg/dL ATP Ⅲ指南 (可选70mg/dL) 2007中国指南 极高危 <80mg/dL 2011 ESC/ 极高危 <70mg/dL EAS指南 (1.8mmol/L)和/ 或LDL-C下降>50% 稳定性冠心病、T2DM、卒中 指南 危险程度 LDL-C目标 2004 NCEP 高危 <100mg/dL ATP Ⅲ指南 2007中国指南 高危 <100mg/dL 2011 ESC/ 极高危 <70mg/dL EAS指南 (1.8mmol/L)和/ 或LDL-C下降>50%

164项他汀类药物研究荟萃分析：不同剂量他汀降低LDL-C幅度比较 5mg 10mg 20mg 40mg 80mg 阿托伐他汀 37 % 43% 49% 55% 瑞舒伐他汀 38% 48% 辛伐他汀 23 % 27% 32% 37% 氟伐他汀 10 % 15% 21% 33% 洛伐他汀 29% 45% 普伐他汀 15 % 20% 24% *瑞舒伐他汀在中国最大剂量为20mg

低LDL-C水平耐受良好 LDL-C低至25-60mg/dL足够满足生理需要 LDL-C<80mg/dL的动物一般不发生动脉粥样硬化 家族性低B脂蛋白血症患者整个生命期间的LDL-C都非常低，但却能长寿

主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极

2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点 总体CV风险 LDL-C水平 (SCORE)% <70mg/dL 70-100mg/dL 100-155mg/dL 155-190mg/dL >190mg/dL <1.8mmol/L 1.8-2.5mmol/L 2.5-4.0mmol/L 4.0-4.9mmol/L >4.9mmol/L <1 无须血脂干预 无须血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预， 如果不能控制 考虑药物治疗 ≥1, <5 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 如果不能控制 如果不能控制 如果不能控制 考虑药物治疗 考虑药物治疗 考虑药物治疗 >5, <10 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 或高危 考虑药物治疗 考虑药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 ≥10或 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 极高危 考虑药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗

新指南 vs. 既往指南： 高危/极高危人群取消LDL-C启动值 ACS 指南 启动值 2004 NCEP LDL-C<100mg/dL ATP Ⅲ指南 可考虑 2007中国指南 LDL-C ≥80mg/dl 2011 ESC/ 立即启动 EAS指南 稳定性冠心病、T2DM、卒中 指南 启动值 2004 NCEP LDL-C ≥100mg/dl ATP Ⅲ指南 (<100mg/dl可考虑) 2007中国指南 LDL-C ≥100mg/dl 2011 ESC/ 均可考虑药物治疗 EAS指南 (若LDL-C ≥100mg/dl， 立即启动药物治疗)

指南推荐源于冠心病人群的探索 他汀种类 基线LDL-C水平 主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建 PROVE IT 阿托伐他汀 106 mg/dL TNT 阿托伐他汀 98 mg/dl 4S 辛伐他汀 187 mg/dl LIPID 普伐他汀 150 mg/dl CARE 普伐他汀 139 mg/dl 主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建 （随机分组后至少30天）和脑卒中 即使LDL-C水平正常的患者，他汀治疗依然获益！

主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点； 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议

糖尿病患者的治疗推荐 推荐意见 证据等级 所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者， 推荐意见 证据等级 所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者， 无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C (至少30%) Ⅰ/A 作为一线治疗(直至药物联合治疗) T2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过 40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官 Ⅰ/B 损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为 <1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为<2.6mmol/L (100mg/dL)，apoB<80mg/dL作为次要目标 所有T2DM患者均推荐将LDL-C<2.5mmol/L(100mg/ dL)作为首要目标。非HDL-C水平为<3.3mmol/L Ⅰ/B (130mg/dL)，apoB<100mg/dL作为次要目标

ACS患者的治疗推荐 鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗 推荐ACS入院后1-4天内即启动大剂量他汀治疗，LDL-C治疗目标值<1.8mmol/L(70mg/dl)。

PCI人群的治疗推荐 在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低MI程度。 近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生 故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略

卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐 推荐意见 证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值 Ⅰ/A 对于有其他CVD表现的患者推荐给予他汀治疗 Ⅰ/A 非心源性缺血性卒中或TIA患者均推荐给予他汀治疗 Ⅰ/A 他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确-----这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大

中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2) 推荐意见 证据等级 CKD是冠心病等危症，降LDL-C是主要目标 Ⅰ/A 降低LDL-C可降低CKD患者的CVD风险，因此应当被推荐 Ⅱ a /B 他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到 Ⅱ a /C 需透析治疗的终末期肾病 鉴于他汀对病理性蛋白尿 (>300mg/d)的有益作用，对2-4 Ⅱ a /B 期CKD患者应考虑使用他汀 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗 Ⅱ a /C 应使LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL)

CKD患者他汀治疗剂量调整建议 GFR(mL/min/1.73m2) 30-90 <30 <15 阿托伐他汀 不需调整 普伐他汀 辛伐他汀 严重肾病患者初始剂量5mg/d 洛伐他汀 GFR<30，>20mg/d的剂量应谨慎使用 氟伐他汀 严重肾病者应谨慎使用 瑞舒伐他汀 GFR<30初始剂量5mg/d，不能超过10mg/d

他汀引起转氨酶升高发生率低 接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶升高>3ULN的比率<1%,但使用高剂量则达2%-3% 服用他汀者ALT/AST升高常呈一过性，继续用药70%患者可自然恢复，不良影响则多发生在用药后1-3个月 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生 常属于特异质反应

美国脂质协会他汀安全性评估建议 无需常规监测肝功能，但是…… 需监测肝炎的临床症状：黄疸、疲乏、无力等 考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能 如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停药 若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高1-3ULN之间，不必停用他汀

他汀引起肌酶升高 他汀治疗期间，大多数CK升高属于良性，有重要临床意义的CK升高罕见

NLA关于肌肉系统与他汀安全性的推荐 1.他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或CK升高，应努力排除其他原因。如体力活动增加、创伤、意外事件、感染等 2.对于肌病易感的高危患者（如老年人、他汀与增加肌毒性的药物联用），应进行基线CK测定 3.由于具有临床重要性的CK显著性升高罕见，并且通常与体力活动或其他原因有关，因此对于无症状者不必常规测定CK

4.接受他汀治疗的患者应被告知有关肌肉症状的危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐力训练的尤应注意 5.对于出现症状的患者应测定CK，以利于判定肌损害的危险及便于决定是否继续他汀治疗或改变剂量 6.对于出现不可耐受肌肉症状伴或不伴CK升高患者，排除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新使用原有或不同的他汀同一剂量或较低剂量

7.肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时CK<10ULN可以继续他汀治疗（以原有剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导 8.发生横纹肌溶解患者（CK>10000IU/L或CK>10ULN伴血清肌酐升高），应停止他汀治疗，必要时需住院进行静脉内水化治疗，一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况

小结 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略； 干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点； 生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议 更积极、更实用

谢 谢！