第七章 牙周病的主要症状和临床病理

临床病理 牙龈炎症和出血 牙周袋的形成 牙槽骨的吸收 牙松动和移位 牙周病的活动性

第一节 牙龈出血和炎症 牙周病是牙颈部及龈沟内的牙菌斑微生物 作用与牙龈的炎症反应。 分四阶段：

正常龈 少量中性粒细胞出入结合 上皮 的 冠部和龈沟

初期病损 菌斑沉积24h内 健康龈 微生物定植 单核/巨噬细胞 Lc Nc 侵润结缔组织

早期病损 4~7天 牙龈发红 探诊出血 单核巨噬细胞炎症侵润增加 血管扩张 胶原破坏增加

确立期病损 3~4周 龈色暗红,龈沟加深不与牙面紧贴 白细胞侵润大量增加 浆细胞数目增加约占10%~30% 结合上皮明显增生

晚期病损 牙周袋形成 浆细胞约占50%以上 骨吸收

牙龈病变临床表现： ⑴ 牙龈出血：龈沟探诊出血→诊断牙龈炎和判定牙周炎活动性。 患者主诉：牙龈出血，在刷牙/咬硬物时，偶有自发性出血； ⑴ 牙龈出血：龈沟探诊出血→诊断牙龈炎和判定牙周炎活动性。 患者主诉：牙龈出血，在刷牙/咬硬物时，偶有自发性出血； ⑵ 牙龈颜色：游离龈和龈乳头鲜红/暗红； ⑶ 牙龈外形：龈缘厚，乳头园钝，与牙面分离 牙龈松软肥大，表面光亮，龈缘糜烂渗出→炎症 牙龈坚韧肥大，呈结节状盖过部分牙面→纤维型

牙龈病变临床表现： ⑷ 牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性 ⑸ 龈沟深度和附着水平： 探诊深度：袋底至龈缘的距离 附着丧失：袋底至釉牙骨质界的距离 ⑷ 牙龈质地：松软脆弱，缺乏弹性 ⑸ 龈沟深度和附着水平： 探诊深度：袋底至龈缘的距离 附着丧失：袋底至釉牙骨质界的距离 ⑹ 龈沟液：龈沟液渗出增多 方法：小滤纸条放入龈沟30秒; 茚三酮染色滤纸条

临床表现 组织病理变化 探诊疼痛 袋内壁溃疡 暗红色 局部血循环阻滞 质地松软 龈纤维和胶原破坏 龈色粉红且致密 外侧壁纤维性修复 临床表现 组织病理变化 探诊疼痛 袋内壁溃疡 暗红色 局部血循环阻滞 质地松软 龈纤维和胶原破坏 龈色粉红且致密 外侧壁纤维性修复 表面光亮，点彩消失 上皮萎缩，组织水肿 探诊后出血 毛细血管增生充血 袋内溢脓 袋内壁有化脓性炎症

第二节 牙周袋的形成 牙周袋的形成 牙龈炎：龈沟加深是由于牙龈的肿胀 或增生使龈缘位置冠方移动； 牙周炎：龈沟加深是由于结合上皮向根 方增殖，冠方与牙面分离；

牙周袋形成 软组织壁 根面壁 袋内容物

软组织壁 浆细胞（约80%）,大量的 Lc Nc 侵润 血管数目增加，扩张，充血. 偶见坏死，同时可伴有新生的内皮细胞，成纤维细胞和胶原纤维的增生。 牙周袋底的结合上皮不规则地向根方及结缔组织内增殖。 其退行性变的严重性与深度不一定一致。

根面壁 结构改变 1）牙骨质表面脱矿，细菌可进入牙本质小管，严重时，坏死的牙骨质可以从牙根表面剥脱，易发生根面龋。 2）牙本质高度矿化，羟基磷灰石可阻止结缔组织新附着

化学改变：袋内根面的钙、磷含量降低，而暴露于口腔中的牙根面则钙、磷、氟等增多而抗龋。 细胞毒性变化：牙骨质中渗入有害物质,抑制细胞生长及影响结合上皮附着。

根据牙面壁的表面形态研究，牙周袋底可见五个区域： 牙结石覆盖牙骨质区。 附着菌斑覆盖牙石。 非附着菌斑围绕附着菌斑，向根方延伸。 结合上皮附着区。此区早正常的龈沟时为500um，在牙周袋时通常减少，不到100um。 结合上皮根方可有结缔组织纤维部分破坏区。

袋内容物 菌斑、软垢、龈沟液、食物碎渣、唾液粘蛋白、脱落上皮和白细胞等。 龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。 袋内容物具有较大的毒性。

牙周袋的类型： 骨上袋：袋底位于釉牙骨质界根方， 牙槽嵴冠方，骨水平性吸收；

骨下袋：袋底位于 牙槽嵴顶根方；

复合袋 单面袋 复杂袋

第三节 牙槽骨吸收

牙槽骨吸收病理 炎症 扩展到牙槽骨附近，骨表面和骨髓腔分化出破骨细胞和单核细胞（骨吸收相关细胞），发生陷窝状骨吸收。 距炎症中心较远处及被吸收的另一侧，有骨的修复再生。 骨吸收和修复性再生常在不同时期，不同部位出现新骨的形成使牙槽骨的丧失速度减慢，也是牙周病治疗后骨质修复的生物学基础。 炎症

牙合创伤 患牙周炎时，常伴咬合创伤，受压迫侧的牙槽骨发生吸收，而受牵引侧的牙槽骨则发生骨质新生。

牙槽骨破坏形式： 水平型吸收：牙槽骨高度降低，形成骨上袋 垂直型吸收：袋底位于骨嵴根方，形成骨下袋 凹坑状吸收：食物嵌塞，不良修复体 其他形式骨吸收：反波浪形，骨架状增厚

正常 牙槽骨连续阻射的白线状致密影，称为硬骨板。 牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离为1~1.5mm，不超过2mm 。

水平形

垂直型

凹坑状

牙槽骨吸收的临床表现 正常牙槽嵴顶至釉牙骨质界的距离=2毫米，>2毫米为骨吸收

X线片主要显示牙远近中的骨质破坏情况，颊舌侧显示不清晰。 最初为牙周嵴顶的硬骨板消失或嵴顶模糊 呈虫蚀状,前牙的牙槽间隔由尖变平或凹陷，后牙由平变凹陷，牙槽骨高度低。 有人报道，牙槽骨量减少30%时，才能X线片上看到高度降低。

第四节 牙松动和移位 牙松动： 正常牙主要是水平向松动,生理动度<0.02,临床不见。 引起牙松动的原因: 　⑴　牙槽嵴吸收：骨吸收>1/2 　⑵　合创伤：牙周膜急性炎症：急性根尖周炎、牙周 　　　　　　　脓肿等→炎症消退恢复 　⑶　牙周翻瓣术后：术后几周内 　⑷　性激素水平：妊娠、月经期、口服激素类避孕药 ⑸ 牙周膜的急性炎症：急性根尖周炎或牙周脓肿 （6）　牙根吸收：乳牙替换、肿瘤压迫

骨吸收程度一般按吸收区占牙根长度的比例 来描述 骨吸收程度一般按吸收区占牙根长度的比例 来描述 Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈１/３以内。　　　　　　 Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长１/２。 Ⅲ度：牙槽骨吸收超过根长2/3以上。 　　　　 （X线像）

牙的病理性移位： 牙周支持组织破坏，继发性合创伤，合力方向移动； 合力改变：异常合力

牙周支持组织破坏和 力改变 牙周组织健康情况，咬合力的大小，牙的形态、位置、牙列的完整性与唇颊舌肌力的平衡。 病理性牙移位好发上前牙，也可发生于后牙。一般向合力方向移位较多见，常伴有牙齿扭转。 青少年牙周炎患者早期可发生上、下前牙的唇向扇形移位，并出现较大的间隙。

第五节 牙周病的活动性 牙周炎呈静止期和加重期交替出现 活动性标准：附着≥2毫米在2-3月内,探诊 出血,龈沟液渗出增加 静止期:炎症减弱,无/少有骨和结缔组织附 着的丧失 活动期:牙周袋加深