心衰 （heart failure）
心力衰竭(heart failure)： 由于心肌收缩和/或舒张功能障碍，使心泵功能↓，导致心输出量↓，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或综合征，又称泵衰竭。
心力衰竭：心功能不全失代偿阶段
一.心力衰竭的病因和分类 (一)病因： 1.原发性心肌收缩、舒张功能障碍： 1)心肌病变：如心肌炎、心梗 2)心肌缺血缺氧如冠心病、严重贫血、VitB1↓↓等→心肌能量代谢障碍
2.心脏负荷过度 1)压力负荷过度 2)容量负荷过度
压力负荷(后负荷): 后负荷大小主要取决于动脉血压 心脏在收缩时所承受的阻抗负荷
压力负荷过度原因： a.动脉压力↑:如高血压;肺动脉高压 b.流出道(瓣膜)狭窄：如主(肺)动 脉瓣狭窄、主动脉缩窄
容量负荷(前负荷): 心脏舒张时所承受的负荷 前负荷取决于心室舒张末期容量
容量负荷过度原因： a.导致高输出量性心衰的疾病： b.瓣膜关闭不全：如二尖瓣关闭不全 心内分流：如房(室)间隔缺损
(二)诱因 1. 加重心脏负荷的因素：感染；妊娠和分娩；体力与精神负荷↑ 2 (二)诱因 1.加重心脏负荷的因素：感染；妊娠和分娩；体力与精神负荷↑ 2.加重心肌损害的因素：缺氧、酸中毒、电解质紊乱、心律失常(也可成为心衰原因)
(三)心力衰竭的分类 1.按严重程度分类： 1)轻度心力衰竭 2)中度心力衰竭 3)重度心力衰竭
2.按发生部位分为： 1)左心衰竭：比较多见 基本变化：CO↓，肺淤血、水肿 常见于：高血压性心脏病、冠心病、风心病、左侧心瓣膜病
2)右心衰竭： 基本变化：CO↓，体循环淤血表现 常见于：肺动脉高压、法四、右侧心瓣膜病及继发于左心衰竭
3)全心衰竭： 常见于：左心衰竭→右心衰竭； 风湿性心肌炎、严重贫血等 3)全心衰竭： 常见于：左心衰竭→右心衰竭； 风湿性心肌炎、严重贫血等
3.按心力衰竭发生的速度分为： 1)急性心力衰竭： 常见于:急性心肌损害、急性心脏负荷过重如急性心梗、严重心肌炎 特点：CO急剧↓，来不及充分代偿，可引起心源性休克
2)慢性心力衰竭(充血性心力衰竭)： 常见于：慢性心脏负荷过重如高血压、心脏瓣膜病的后期 特点:慢性经过,常有心肌肥大等代偿
充血性心力衰竭：当心力衰竭呈慢性经过时，由于CO与静脉回流量不相适应，导致血容量↑、静脉淤血和组织间液↑，出现明显的组织水肿。
4.按心力衰竭时心输出量的高低分为： 1)低输出量性心力衰竭： 心衰时CO比正常人↓，大多数心衰属于此型
2)高输出量性心力衰竭： 定义：心衰前CO即明显高于正常人,发展到心衰时其CO较心衰前降低,但仍高于正常人。
主要原因是高动力循环状态（由各种原因引起的血容量↑，静脉回流↑，心脏过度充盈，CO相应↑，心脏负荷显著，供氧相对不足，能量消耗↑↑）。
高输出量性心力衰竭常见于：甲亢、严重贫血、VitB1↓↓、动-静脉瘘、妊娠等。
5.按心肌收缩与舒张功能的障碍分为： 1)收缩性心力衰竭 2)舒张性心力衰竭:30%左右
二. 心力衰竭时机体的代偿功能 完全代偿：在疾病初期,通过代偿使CO完全满足于机体正常活动的所需,机体则不出现心衰临床表现。
不完全代偿：通过代偿只能满足机体安静情况下的CO需要，此时机体已发生了轻度心衰。
代偿失调（失代偿）：通过代偿仍不能满足机体安静情况下的CO需要，此时机体已发生了明显心衰。
(一)心脏的代偿 1.心率↑： 1)心率↑的机制： 交感神经兴奋性/紧张性↑ 迷走神经紧张性↓
2)心率↑的意义： a.有利：提高CO；维持动脉血压，有 利于冠脉、脑的血液灌流 b.不利：MVO2↑;HR过快,舒张期缩短, 影响冠脉灌流;心率过快 和心脏充盈不足,使CO↓↓
2.心脏扩张,增加前负荷 →心肌收缩力↑
异常性自身调节： (Frank-Starling 定律) 前负荷↑→心肌初长度↑→心肌收缩力↑，每搏量↑
紧张源性扩张：心脏容量的增大并伴有收缩力增强的心脏扩张（有代偿意义） 肌源性扩张：心肌拉长不伴有收缩力增强的心脏扩张（丧失代偿意义）
3.心肌肥大(myocardial hypertrophy): 1)定义：长期心脏负荷↑→心肌合成代谢↑→心肌细胞体积↑，重量↑
心肌肥大可分为： 向心性肥大 离心性肥大
向心性肥大(concentric hypertrophy): 压力负荷↑→蛋白合成↑→新生肌节并联性增生→心肌细胞直径↑，长度相对变化不大→室壁增厚，心腔无明显扩大，室腔直径/室壁厚度↓。
离心性肥大(eccentric hypertrophy): 容量负荷↑→蛋白合成↑→新生肌节串联性增生→心肌细胞长度↑,直径相对变化不大→心腔扩大，室腔直径/室壁厚度≥正常。
3)心肌肥大的机制：尚不清楚
4)心肌肥大的意义： 代偿意义： a. 心肌肥大早期，心肌中收缩成分↑→肥大心肌收缩功能↑ b
不利影响： a.肥大心肌不同程度缺氧、能量代谢障碍、心肌收缩性减弱等。
b.心肌肥大多层次不平衡生长 →影响肥大心肌代谢、功能 →肥大程度愈明显，心肌中不平衡 生长愈严重，肥大心肌代谢、功 能障碍愈明显 →肥大心肌舒、缩功能↓
(二)心脏以外的代偿 1.血容量↑ 2.血液重新分配 3.组织细胞利用氧的能力↑ 4.红细胞↑
1.血容量↑：钠水潴留 （GFR↓和肾小管重吸收钠水↑）
1)交感-儿茶酚胺功能↑:肾血流重分布 2)RAS激活 3)ADH↑ 4)心房利钠因子的作用 5)前列腺素(PGE2)↓
2.血液重新分配: 1)急性或轻度心衰：即可防止Bp↓， 又可保证心、脑血流量
2)重度心衰：代偿有限，因为： a.次要器官或区域血管的长期收缩，既 影响该器官的功能，又因严重缺血、 缺氧，使该区小血管扩张 →主要器官血流量↓； b.外周血管长期收缩→外周阻力↑ →后负荷↑
3.组织细胞利用氧的能力↑： 线粒体数量↑、呼吸酶活性↑ →组织利用氧能力↑ 3.组织细胞利用氧的能力↑： 线粒体数量↑、呼吸酶活性↑ →组织利用氧能力↑
4.红细胞↑： 有利：血量↑; 提高血氧容量和血氧含量 不利：血液粘滞性↑
三.心力衰竭的发生机制 心力衰竭的本质是心肌舒缩性能↓ 三.心力衰竭的发生机制 心力衰竭的本质是心肌舒缩性能↓
(一)心肌收缩性↓: 1.收缩相关蛋白质的破坏 1)心肌细胞坏死 2)心肌细胞凋亡 (一)心肌收缩性↓: 1.收缩相关蛋白质的破坏 1)心肌细胞坏死 2)心肌细胞凋亡
1)心肌细胞坏死：严重缺血缺氧、感染、中毒等→心肌细胞坏死→收缩相关蛋白大量丧失→心肌收缩性↓（急性心梗最常见）
2)心肌细胞凋亡：心肌细胞数量↓ 心肌细胞凋亡的因素： a. 氧化应激 b 2)心肌细胞凋亡：心肌细胞数量↓ 心肌细胞凋亡的因素： a.氧化应激 b.细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-6、干扰素等。 TNF-α：促进NO释放→抑制心肌收缩；促进神经酰胺的合成和增加OFR生成→诱导心肌细胞凋亡。
c. 钙稳态失衡：ATP↓、自由基↑、酸中毒等→钙稳态失衡 d
2.心肌能量代谢障碍： （能量生成、利用障碍） 2.心肌能量代谢障碍： （能量生成、利用障碍）
1)心肌能量生成障碍： (心肌缺血缺氧为最常见原因) 1)心肌能量生成障碍： (心肌缺血缺氧为最常见原因) a.严重贫血;缺氧;心肌缺血;VitB1↓ b.肥大心肌相对缺血缺氧
ATP↓引起心肌收缩性↓的机制： a. 肌球蛋白头部ATP酶水解ATP能力↓ b ATP↓引起心肌收缩性↓的机制： a.肌球蛋白头部ATP酶水解ATP能力↓ b.肌浆网和胞膜对Ca2+的转运↓ →Ca2+转运和分布异常 →Ca2+与肌钙蛋白结合、解离异常 c.钠泵功能↓→胞内Na+↑→胞内Ca2+↑（Na+-Ca2+交换）→钙超载
d.胞内Na+↑→细胞水肿 →线粒体膜通透性↑ →Ca2+进入线粒体↑ →线粒体钙超载,Ca2+与磷酸根形 成不溶性钙盐并沉积在线粒体 →氧化磷酸化↓↓
e.收缩(调节)蛋白的合成、更新↓
2)能量利用障碍： 肌球蛋白头部ATPase活性↓ （V1↓、V3↑）
细肌丝的分子组成
心肌舒缩的分子生物学基础
3.心肌兴奋-收缩耦联障碍： (Ca2+运转异常) 1)肌浆网摄取、贮存和释放Ca2+障碍 2)Ca2+内流障碍： 3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍：
3)肌钙蛋白与Ca2+结合障碍： 酸中毒、高钾血症干扰运转
a.H+与Ca2+竞争肌钙蛋白的结合位置 (TnC) b.细胞内H+↑，增加肌浆网与Ca2+的亲和力，除极化时Ca2+释减慢，使兴奋-收缩耦联障碍 c.酸中毒→高钾血症
4.心肌肥大的不平衡生长： 1)心肌重量↑>交感神经元轴突的增长 →单位重量心肌的交感神经分布密度↓， 加之肥大心肌合成NE↓、消耗↑ →心肌内NE含量↓↓ →心肌收缩性↓
2)线粒体数目相对↓及线粒体氧化磷酸化水平↓→ATP↓
3)肥大心肌缺血缺氧→ATP生成↓→心肌收缩性↓ a. 毛细血管密度相对↓ b. 阻力小血管收缩→微循环灌流↓ (如高血压) c
4)肌球蛋白ATPase活性↓(V1↓、V3)→心肌能量利用障碍
5)肥大心肌细胞的表面积/重量↓ →肌浆网对Ca2+转运功能障碍
(二)心室舒张功能异常 1. Ca2+复位延缓:ATP↓ 2. 肌动-肌球蛋白复合体解离障碍:ATP↓ 3
4.心室顺应性（dv/dp）↓： （P-V曲线左移） 心室顺应性↓:见于室壁厚度增加； 心肌纤维化等
心室顺应性↓: (1)心室扩张充盈↓,CO↓; (2)心室舒张末期容量稍有增加， 心室内压即明显增加，从而导 致心室充盈不足，进而引起静 脉系统淤血； (3)减少冠脉灌流量,加重心肌的缺 血缺氧。
(三)心脏各部位舒缩活动不协调性 心律失常为最常见的原因。 (三)心脏各部位舒缩活动不协调性 心律失常为最常见的原因。
五.心衰临床表现的病理生理基础 心力衰竭三大临床表现： 1.肺循环淤血 2.体循环淤血 3.CO不足
(一)肺循环淤血 肺循环淤血的机制：左室收缩功能↓、负荷过重或顺应性↓→左室舒张末期压力↑→左房压↑→肺静脉回流障碍→肺循环毛细血管静压↑→肺淤血（为肺水肿的发生奠定了基础）。
呼吸系统的变化是左心衰竭时最早出现的表现，可有呼吸困难和急性肺水肿的表现。
1.呼吸困难 病理基础: 肺淤血、水肿
a.肺顺应性↓→肺泡扩张阻力↑、 呼吸肌做功↑； 1)机制： a.肺顺应性↓→肺泡扩张阻力↑、 呼吸肌做功↑； b.肺泡毛细血管感受器受刺激 →反射性兴奋呼吸中枢；
c.通气-血流比例失调→低氧血症 →反射性兴奋呼吸中枢； d.支气管粘膜充血肿胀→气道阻力
2)呼吸困难的表现形式及发生机制： A.劳力性呼吸困难 B.端坐呼吸 C.夜间阵发性呼吸困难
A.劳力性呼吸困难： 体力活动时出现的呼吸困难，休息后可减轻或消失。
机制: a.体力活动时，需氧量↑,但衰竭的 左心不能提供相应的CO →机体缺氧加剧，CO2潴留， 刺激呼吸中枢产生“气急”症状。
b.体力活动时，心率↑，舒张期↓ →冠脉灌注↓，加重心肌缺氧； 左室充盈↓，加重肺淤血。 C.体力活动时,回心血量↑,肺淤血↑
B.端坐呼吸(orthopnea)： 患者在安静状态下也感到呼吸困难，平卧时尤其明显，故常被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难的状态。
机制： 1)端坐位→下半身血液回流↓（重力关系）→减轻肺淤血、水肿 2)端坐位→膈肌位置相对下移→胸腔容量↑→肺泡通气量↑ 3)端坐位→下肢水肿液吸收入血↓→减轻肺淤血、水肿
C.夜间阵发性呼吸困难： 夜间入睡后突然感到气闷而被惊醒，此时患者被迫坐起咳喘，才感好转。
机制： 1)平卧位→下半身血液回流↑ 2)平卧位→下肢水肿液回收↑→加重肺淤血、水肿 3)平卧位→膈肌位置升高→肺泡通气量↓→缺氧
4)入睡后迷走神经兴奋性相对↑ →支气管收缩→气道阻力↑； 4)入睡后迷走神经兴奋性相对↑ →支气管收缩→气道阻力↑； 5)入睡后CNS处于抑制状态，神经 反射敏感性↓，只有当肺淤血使 PaO2下降到一定程度，才刺激呼 吸中枢，使通气增强，病人也随 之被惊醒，并感到气喘。
心性哮喘（ cardiac asthma）: 发作时，伴有哮鸣音（肺部可闻及湿啰音和哮鸣音）。
2.急性肺水肿：左心衰最严重的表现 1)毛细血管压↑: 肺淤血、水肿 输液不当 2.急性肺水肿：左心衰最严重的表现 1)毛细血管压↑: 肺淤血、水肿 输液不当
2)毛细血管通透性↑： a.缺氧→毛细血管通透性↑ →血浆渗入肺泡； b.PS↓,肺泡表面张力↑，肺泡毛 细血管内液体被吸入肺泡中
(二)体循环淤血 1.静脉淤血和静脉压↑: 机理 1)钠水潴留、血容量↑； 2)右心房压力↑→静脉回流受阻； 3)容量血管收缩→静脉压↑。
表现: 体循环淤血 水肿如肝大、腹水 颈静脉怒张等。 表现: 体循环淤血 水肿如肝大、腹水 颈静脉怒张等。
2.水肿：钠水潴留和毛细血管压↑（心性水肿） 3.肝肿大压痛和肝功能异常 肝肿大是右心衰竭的早期表现 2.水肿：钠水潴留和毛细血管压↑（心性水肿） 3.肝肿大压痛和肝功能异常 肝肿大是右心衰竭的早期表现
(三)CO不足 1. 皮肤苍白或发绀： 2. 疲乏无力、失眠、嗜睡 3. 尿量减少 4 (三)CO不足 1.皮肤苍白或发绀： 2.疲乏无力、失眠、嗜睡 3.尿量减少 4.心源性休克 BP：轻度或慢性(可正常)；急性、严重(↓甚至休克);脉压差↓
六. 防治原则 (一)防治基本病因，消除诱因 (二)改善心脏舒缩功能 1. 增强心肌收缩力：强心药 2 六.防治原则 (一)防治基本病因，消除诱因 (二)改善心脏舒缩功能 1.增强心肌收缩力：强心药 2.改善心肌舒张性能：钙拮抗剂、β-受体阻断剂、硝酸酯类
(三)减轻心脏前、后负荷 1. 减轻后负荷：血管扩张剂、ACEI、钙拮抗剂等 2
思考题： 1. 心力衰竭的主要病因有哪些？ 2. 试述心力衰竭时心脏的代偿反应？ 3. 心肌收缩性降低的机制？ 4 思考题： 1.心力衰竭的主要病因有哪些？ 2.试述心力衰竭时心脏的代偿反应？ 3.心肌收缩性降低的机制？ 4.心肌舒张性降低的机制？ 5.何谓心肌肥大？心肌肥大包括哪些类型？ 6.试述心肌肥大的病理生理意义？ 7.何谓呼吸困难？机制？ 8.何谓端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难?机制? 9.右心衰对机体有哪些影响？
参 考 书 1. 王树人主编. 病理生理学. 科学出版 社,2001，8 2. 陈主初主编. 病理生理学(七年制教 材) 参 考 书 1.王树人主编.病理生理学.科学出版 社,2001，8 2.陈主初主编.病理生理学(七年制教 材).人民卫生出版社,2001,8 3.王迪浔，金惠铭主编.人体病理生理 学.人民卫生出版社，2002，8