山西医科大学第二医院呼吸内科临床药师培训基地受训学员 原银霞 哮喘病例考核 山西医科大学第二医院呼吸内科临床药师培训基地受训学员 原银霞

支气管哮喘是一种由多种细胞（包括气道的炎症细胞和结构细胞）和细胞组分介导的慢性气道炎症性疾病。其慢性炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并可引起喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状的反复发作，症状在夜间和清晨尤其明显。

现病史 患者为中年女性，患者40年前，因“感冒”后开始出剧咳、喘息。此后常于气候变冷、闻到油烟及吸烟味后发作，急性发作时常夜间加重，喘息明显且不能平卧，有夜间憋醒经历。2004年确诊为“支气管哮喘”和“过敏性鼻炎”，新近因气候原因，咳嗽伴喘息症状加重，于当地医院治疗10余天，未见好转，于08年6月13日入住我院。

既往病史： 2004年确诊为“支气管哮喘”和“过敏性鼻炎”，2006年曾行阑尾切除术。 既往用药史：抗生素（具体不祥）、激素（具体不祥）、沙丁胺醇、舒利迭 。 家族史： 无 过敏史： 无 不良嗜好（烟酒、药物依赖） ：无

临床诊断要点 1 症状：患者咳嗽伴喘息，急性发作时常夜间加重，喘息明显且不能平卧，有夜间憋醒经历。 1 症状：患者咳嗽伴喘息，急性发作时常夜间加重，喘息明显且不能平卧，有夜间憋醒经历。 2 体征：患者叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，以右肺较明显。 3 诱因：气候转冷，闻到油烟及吸烟味常为发作诱因。

4 实验室及器械检查： 肺功能：激发前：小气道阻塞性疾病。激发后：吸入乙酰甲胆碱4%，FEV1下降23.4%，PEF下降28.2%，激发试验严重（+）。 血气分析：pH7.43 PCO241mmHg PO267mmHg↓ 血常规：白细胞（WBC）14.54*109/l↑ 嗜中性粒细胞12.17*109↑ 嗜中性粒细胞百分比（NE%） 83.71%(50- 70)

出院诊断： 支气管哮喘急性发作，过敏性鼻炎，阑尾切除术后

治疗药物明细 6.13 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用哌拉西林舒巴坦 1.25*4 ivgtt Bid 6.18停 氨溴索注射液 15mg*10 ivgtt Qd 6.17停 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用甲泼尼龙 40mg ivgtt Qd 6.15停 布地奈德溶液 2ml 特布他林溶液 1ml 泵雾化 4次/日 6.18停 0.9%氯化钠注射液 20ml 超声雾化3次/日 6.18停 6.15 0.9%氯化钠注射液 100ml 注射用甲泼尼龙 20mg ivgtt Qd 6.18停

实验室和器械检查 肺功能： 激发前：小气道阻塞性疾病。 激发后：吸入乙酰甲胆碱4%， FEV1下降23.4%，PEF下降28.2%， 激发试验严重（+）。 胸部正位片: 未见明显异常 血气分析： pH7.43 PCO241mmHg PO267mmHg↓

血常规: WBC14.54*109/l↑ 嗜中性粒细胞12.17*109↑ 淋巴细胞百分比11.72%↑ 嗜中性粒细胞百分比83.71%↑ 痰培养：正常菌群 ESR: 5mm/h(0-20) 即刻血糖: 5.6mmol/l 心电图: 正常 腹部彩超: 轻度脂肪肝，胆、胰、脾及双肾未 见明显异常

用药分析 1 抗炎： 糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。甲泼尼龙 静脉滴注，布地奈德为雾化吸入治疗。 2 解痉、平喘 静脉滴注多索茶碱 ，β2受体激动剂特布他林雾化吸入，扩张支气管平滑肌。

3 祛痰 静脉滴注氨溴索注射液，生理盐水超声雾化可以湿化气道，促进粘痰溶解，促进痰液排出。 4 抗感染治疗 患者白细胞、嗜中性粒细胞百分比升高，说明哮喘急性发作合并感染，给予广谱抗生素哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。

住院期间药学监护 住院期间应告知患者： 1 多索茶碱在在滴注过程中要控制滴速（20d/min），以免引起头晕、心悸、血压剧降等不良反应。 2 布地奈德为糖皮质激素，告知患者雾化后都要及时用清水漱口，避免药液残留于咽喉部引起声音嘶哑和口腔咽喉部念珠菌感染。

住院期间应关注患者： 1 菌群失调：哌拉西林舒巴坦为β内酰胺类广谱抗生素，且患者入院前已使用用抗生素十余天，此次住院还同时使用激素，因此在用药期间应注意监测大便次数，以免引起菌群失调。患者住院期间大便正常，口腔未出现白斑。 2 血压：多索茶碱、甲泼尼龙可引起血压波动，应密切关注患者血压变化。患者住院期间血压均正常，Bp 120/70mmHg、Bp 124/80mmHg Bp 130/78mmHg。

3 心率：多索茶碱、特布他林均可引起心悸、心率失常等不良反应，应关注患者的心率。患者住院期间心率正常，基本上78次/分左右。 4 血糖：甲泼尼龙可引起血糖波动，应关注血糖变化。即刻血糖：5.6mmol/L，6.14测得5.72mmol，均为正常。

5 手指震颤：特布他林可引起手指震颤，其发生率可达20%-30%。若出现应停药，换药。 6 中枢神经系统兴奋：甲泼尼龙可引起激动，不安，甚至影响睡眠，若影响睡眠，可给予马来酸氯苯那敏，每晚一片。 患者于6月18日出院时一般情况良好，无不适主诉，咳嗽、喘息症状完全控制，听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

出院用药 福莫特罗布地奈德粉吸入剂(信必可) 2喷/次 2次/日 吸入 茶碱缓释片0.1*24T 0.1 2次/日 口服 2喷/次 2次/日 吸入 茶碱缓释片0.1*24T 0.1 2次/日 口服 马来酸氯苯那敏片4mg 4mg 每晚一次 口服

出院用药分析 1 信必可都保（布地奈德福莫特罗干粉吸入剂）为复方制剂，布地奈德为糖皮质激素,具有抗炎、抗过敏、降低气道高反应性、提高β受体敏感性的作用，福莫特罗是一个长效选择性β2受体激动剂（LABA），起效迅速，支气管松弛作用强而持久， 2 茶碱是磷酸二酯酶抑制剂，具有松弛支气管平滑肌，起到抗炎、解痉、平喘的作用。

3 马来酸氯苯那敏为抗过敏药，可以抑制过敏介质释放，抑制多种炎性细胞的活性，降低哮喘患者的气道高反应性。

出院药学监护 1 告知患者药物正确服法：福莫特罗布地奈德粉吸入剂(信必可)2吸/次 每12小时一次，吸入；茶碱缓释片每次一粒，每12小时一次，口服；马来酸氯苯那敏每晚一片，口服。 茶碱缓释片服用时要整片吞服，不可掰开或嚼碎。 告知患者福莫特罗布地奈德粉吸入剂(信必可)的正确使用方法

2 请随身携带福莫特罗布地奈德粉吸入剂(信必可)，以便用于哮喘急性发作后缓解症状。 3 由于茶碱的“治疗窗”窄（有效、安全的血药浓度范围应在6-15mg/L）、代谢存在较大的个体差异，建议患者最好在用药一周后测血药浓度，以便及时调整用量，防止不良反应的发生。用药期间避免合用西米替丁、大环内酯类、喹诺酮类药物。

4 扑尔敏有镇静作用，如用药期间出现嗜睡、疲劳、口干、咽干、咽痛，不必恐慌，此乃药物不良反应。避免与具有镇静作用的药物合用，如苯巴比妥、地西泮等。

出院教育 1 患者应相信通过长期、规范的治疗，可以有效地控制哮喘。 2 规律服药，不可随意停药，定期复查，评估病情和治疗效果，医师根据GINA方针调整用药。

谢谢！