项目六 再生障碍性贫血检查

学习目标： 1．简述造血功能障碍性贫血的概念和分型。 2．说出再生障碍性贫血分类和病因及发病机制。 3．归纳再生障碍性贫血的实验室检查。 4．列出再生障碍性贫血诊断标准。 5．综合再生障碍性贫血的鉴别诊断。 6．概括先天性再障的实验室检查。 7．列举再障危象的实验室检查结果。 8．分析纯红再障的实验室检查。

造血功能障碍性贫血 是由于造血干（祖）细胞增生、分化障碍 和/或骨髓造血微环境发生异常或破坏, 导致以贫血为主要表现的造血功能障碍性疾病。 再生障碍性贫血 纯红细胞再生障碍性贫血 再生障碍危象 骨髓造血微环境：骨髓血管系统 、骨髓神经、骨髓基质细胞、细胞外基质及细胞因子

任务12 再障的骨髓象和血象检查 概 念 简称再障（aplastic anemia，AA） 是一组化学物质、生物因素、电离辐射及不名原因引起的骨髓造血功能衰竭 周围血一系、二系或全血细胞减少为特征的造血干细胞疾病。 临床表现为贫血，出血和感染发热。

分 类（一） 再生障碍性贫血 先天性再障（Fanconi anemia） （罕见） 原发性再障 继发性再障 获得性再障 药物和化学因素 分 类（一） 再生障碍性贫血 先天性再障（Fanconi anemia） （罕见） 原发性再障 继发性再障 获得性再障 药物和化学因素 生物因素 物理辐射 内分泌因素 （多见） 1．原发性：占80%~88%，病因不明。 2．继发性 ：占12%~20%，

继发性再障的病因 1.化学因素 2.生物因素 3.物理因素 4.内分泌因素 包括药物和化学物质，其中药物是引起AA最常见的病因。 2.生物因素 可能与多种病毒感染有关 3.物理因素 骨髓是对电离辐射最敏感的组织，如X线、放射性同位素等均可导致其损伤。 4.内分泌因素 如腺-脑垂体功能减退症、妊娠并发再障（欧美国家多见）。 （1）化学因素： 药物 氯霉素、保泰松、阿司匹林、消炎痛等，是引起AA最常见的病因，多由过敏反应所致。 化学物质 苯及苯类化合物、杀虫剂及重金属等，以前者最为常见，其毒性损害是累积性的。 （2）生物因素：病毒感染 肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、登革热病毒等。 （3）物理因素：电离辐射 具有剂量依赖性，与组织的特异敏感性有关。 （4）妊娠 欧美国家多见。

分 类（二） 再生障碍性贫血 急性再障(AAA) 慢性再障(CAA) 起病急 病程短，大多1年内死亡 贫血、出血、感染严重 起病慢 分 类（二） 再生障碍性贫血 起病急 病程短，大多1年内死亡 贫血、出血、感染严重 急性再障(AAA) 重型再障-Ⅰ型 （SAA-Ⅰ） 起病慢 病程长，4年以上 贫血为主，出血、感染轻 恶化：重型再障-Ⅱ型(SAA- Ⅱ) 慢性再障(CAA) 轻型再障

问题（单选）： 1. 区别急性与慢性再生障碍性贫血,下列哪项是错的 A．病程长短 B．起病急慢 C．骨髓检查特点 D．发病原因

概述 （1）造血干细胞内在缺陷：包括量的减少和质的异常，二者共同导致再生障碍性贫血患者骨髓总体集落形成能力降低。骨髓移植可恢复其造血功能。 （2）异常免疫反应损伤造血干细胞：与细胞及体液免疫调节异常有关。T淋巴细胞及其分泌的某些造血负调控因子可导致造血干/祖细胞增殖和分化损伤。 （3）造血微环境及支持功能缺陷：某些致病因素在损伤造血干/祖细胞或诱发异常免疫反应的同时累及了造血微环境中基质细胞。 （4）遗传因素： AA不是遗传性疾病。但某些AA患者对氯霉素及某些病毒具易感性

发病机制 1. 造血干/祖细胞缺陷（种子学说） 表现:造血干(祖)细胞量和质的改变 CD34＋细胞↓ G-CFU、CFU-E 、CFU－GM集落形成能力↓ 骨髓移植可使部分患者造血重建 Company Logo

发病机制 2. 造血微环境损伤（土壤学说） 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 表现: 骨髓基质细胞培养生长差 血窦破坏 骨髓基质细胞受损的病人骨髓移植后植入的细胞不能很好增殖，故认为患者的发病可能与造血微环境缺陷有关。

发病机制 3.T细胞介导的骨髓免疫损伤（虫子学说） Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑ CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑ 表现: Th1细胞、CD8＋T抑制细胞↑ CD25＋T细胞、γδTCR＋T细胞↑ IL－2、IFN－γ 、TNF↑ 多数患者免疫抑制治疗有效。

问题（单选）： 2. 再生障碍性贫血与下列哪些关系不显著： A．化学因素 B．饮食习惯因素 C．放射因素 D．生物因素 E．免疫因素

问题（单选）： 3. 不属再生障碍性贫血的发病机理是 A．造血干细胞损伤 B．造血干细胞缺乏 C．造血微环境损伤 D．免疫性造血抑制 E. DNA合成障碍

病 例 李XX, 男，22岁，皮肤淤斑10天,发热、咳嗽、气促 5天。 10天前无明显诱因出现足背部、上肢、躯干、头面部皮肤出血点，当时未注意，5天前始渐出现鼻衄，牙龈出血，肉眼血尿，暗红色大便，成形，每日1次。 发热 ，体温达39℃，伴咳嗽、气促。

查体: 急性重病面容，贫血貌 全身皮肤瘀斑，浅表淋巴结无肿大，面色、结膜苍白，巩膜无黄染. 咽充血(++)，胸骨无压痛，双肺底可闻及湿性啰音，心界不大，心率120次/分，律整齐，心尖区可闻及Ⅱ级收缩期杂音。 腹软，无压痛，肝脾未触及

血象： Hb 66g/L，RBC 1.8×1012/L，Plt 3.0×109/L，WBC 0.2×109/L。 胸片: 肺炎表现 初步诊断： 1. 肺部感染 2. 贫血、出血、白细胞减少查因： 继发感染？ 再障？ 白血病？

再 生 障 碍 性贫血 1、再障诊断及鉴别诊断 2、急性再障与慢性再障的区别

诊 断 临床特征 血象 骨髓象 骨髓组织学

一、急、慢性再障的临床特征 主要区别 急性型 慢性型 起病 多急性，常以感染首发 多慢性，常以贫血首发 贫血 进展迅速，贫血呈进行性加剧，病人不能耐受 进展慢，病人能耐受 出血症状 部位多，程度重，内脏出血多见 部位少，程度轻，多限于体表 感染 多见，且较严重，常合并败血症 少见，且较轻 预后 病程短，多于半年内死亡 病程较长，经过治疗约33%治愈或缓解，33%进步，33%迁延不愈，少数死亡。

瘀点、淤斑 紫 癜 血 肿 面色苍白

问题（单选）： 4.下列哪项不是再生障碍性贫血的临床表现 A．贫血 B．出血 C．脾肿大 D．感染 E．发热 选我

以全血细胞减少，RET绝对值降低为特征。 贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。 二、实验室检查 （一）血象 1 以全血细胞减少，RET绝对值降低为特征。 2 贫血多为正细胞性，少数为轻、中度大细胞性。 3 各类白细胞都减少，其中以中性粒细胞减少尤为明显，而淋巴细胞比例相对增加。 4 血小板减少，体积小和颗粒减少。 急性AA：网织红细胞低于1%，绝对值低于15×109/L; 中性粒细胞绝对值常低于0.5×109/L； 血小板低于20×109/L。 慢性AA：各项指标较急性再生障碍性贫血为高。

再障血象（低倍镜） 全血细胞减少，L↑

淋巴细胞相对增多

RET 降低

三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。 二、实验室检查 （二）骨髓象 三系增生不良或极度不良，有核细胞明显减少。 1 粒系、红系、巨核系细胞明显减少， 早期幼稚细胞减少或不见，特别是巨核细胞减少。 2 无明显的病态造血。 非造血细胞（包括淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞等）比例增高，大于50%。 3 慢性AA：骨髓中仍有残存散在的增生灶，故常因不同的穿刺部位，骨髓象表现也不一致，但巨核细胞均减少。

再障骨髓象（低倍镜） 骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等

再障骨髓象（油镜） 以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主

晚幼红- 炭核样改变

骨髓代偿性 增生活跃

问题（单选）： 5. 下列属于增生不良性贫血的是 A．缺铁性贫血 B．铁粒幼细胞性贫血 C．巨幼细胞性贫血 D．再生障碍性贫血 E．溶血性贫血 选我

问题（单选）： 6. 下列哪项检查符合再生障碍性贫血的诊断 A．肝、脾及淋巴结肿大 B．骨髓增生明显活跃 C．DNA合成障碍 D．巨核细胞减少 E. 外周血可见有核红细胞 选我

问题（单选）： 7. 下列哪项检查符合再障的红系表现 A．核老浆幼 B．核幼浆老 C．多核 D．炭核样变 E. 多见H-J小体 选我

二、实验室检查 （三）骨髓活检 骨髓增生减低 造血组织与脂肪组织容积比降低（小于0.34） 造血细胞减少，非造血细胞比例增加 可出现间质水肿、出血甚至脂肪坏死 急性再障较慢性再障更加显著 骨髓活检对再障的诊断比骨髓涂片更有价值。

骨髓活检 正常骨髓组织 再障骨髓组织 （脂肪组织填充）

二、实验室检查 （四）其他检验 骨髓铁染色显示细胞内、外铁均增加。 1 中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。 2 3 造血祖细胞培养:细胞集落明显减少/缺如。 4 免疫功能检查异常。 5 骨髓核素扫描可判断整体造血功能。

三、诊断与鉴别诊断 （一）诊断 1． 2． 3． 全血细胞减少, 网织红细胞绝对值减少, 淋巴细胞相对增加。 2． 骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(如增生活跃，须有巨核细胞明显减少及淋巴细胞相对增加)， 骨髓小粒非造血细胞增多(骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增多)。 3． 能除外引起全血细胞减少的其他疾病，如PNH、MDS、自身抗体介导的全血细胞减少、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。 根据上述标准诊断为再障后，再进一步分为急性或慢性型。

急、慢性再障的诊断 主要区别 急性型 慢性型 临床表现 发病急，贫血呈进行性加剧，伴严重感染、内脏出血 发病慢，贫血、感染、出血相对较轻 血象 全血细胞减少严重，网织红细胞＜15×109/L,N＜0.5×109/L,BPC ＜20×109/L 全血细胞减少轻，网织红细胞可正常 骨髓象 多部位增生减低，非造血细胞增加 有的部位增生活跃，有的部位增生减低，伴有巨核细胞减少，红系中有晚幼红（炭核）比例增加

鉴 别 诊 断

鉴别诊断 （一）再障与PNH 1、相同点： ①全血细胞↓ ②可呈骨髓增生低下 ③可无血红蛋白尿的发作

2、不同点： PNH: 再障 ①典型者有血红蛋白尿发作史 ②溶血试验阳性：酸溶血试验、蛇毒因子溶血试验、微量补体溶血敏感试验 ③外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞 再障 NAP积分（ ） RET计数（绝对值） 铁染色（细胞内、外铁） 溶血试验、蔗糖溶血试验、尿含铁血黄素试验（阴性）

鉴别诊断 （二）MDS-RA 1、相同点：①全血细胞↓ ②网织红可↓ 2、不同点：①病态造血 ②幼RBC糖原染色（+） ③染色体核型异常

MDS病态造血 Pelger-Hüet畸形 环形中性杆状核粒细胞 双核晚幼红细胞

巨核系病态造血 淋巴样小巨核细胞

鉴别诊断 （三）FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：①伴发育异常；皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 ②可发现Fanconi基因

鉴别诊断 （四）自身抗体介导的全血细胞减少 包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少 不同点： ①前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 ②网织红不↑/↓ ③骨髓中易见到“红系造血岛” ④T辅助细胞Ⅱ、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 ⑤激素或丙球疗效较好

鉴别诊断 （五）急性造血功能停滞 1、相同点：与SAA-I相似 2、不同点： ①常在溶血、感染或接触某些毒物时发生 ②骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 ③积极支持治疗下,常于一个月内恢复

鉴别诊断 （六）低增生性白血病 （七）恶组 1、相同点：全血细胞↓ 2、不同点：①骨髓的某种原始细胞（粒、淋或单） 增多（＞30%） ②染色体异常 （七）恶组 1、相同点：全血细胞减少及其相应表现 2、不同点：①非感染性高热 ②黄疸 ③骨髓中可找到异常组织细胞

治疗 支持治疗 保护措施 预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗

促造血治疗 雄激素——适用于全部AA 司坦唑醇（康力龙）2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 40～80mg tid. 丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd. 造血生长因素——适用全部AA，特别是SAA 粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d 促红细胞生成素（EPO）50～100u/(kg.d) 免疫抑制剂 环孢素A：3～5mg/(kg·d) 适合于全部再障 其他：CD3单克隆抗体、环磷酰胺大剂量甲基强的龙、大 剂量静脉注射丙种球蛋白治疗再障 造血干细胞移植 <40岁，无感染及其他并发症

再生障碍危象 简称再障危象（aplastic crisis） 一、概述 简称再障危象（aplastic crisis） 是由于某种原因所致的骨髓造血功能急性停滞，血液中红细胞及网织红细胞减少或全血细胞减少 再障危象患者在原有疾病，如慢性HA、非溶血性血液病或非血液系统疾病的基础上出现急性造血功能停滞 常先有短暂的感染（如上呼吸道感染或胃肠炎），病毒感染可能是本病的主要原因；某些药物（如氯霉素、苯妥英钠、磺胺类药物、秋水仙碱等）也可引起再障危象

一、概述 临床表现 1.除原发疾病的症状外，当红系造血停滞时，可突然出现贫血或原有的贫血加重、乏力加剧。 2.当粒系造血停滞和血小板减少时，可伴有高热或原有发热加重和有出血倾向。 3.本病预后良好，多数在去除病因后1～2周内恢复，治疗目的在于帮助患者度过危象期。 因此，及时正确诊断至关重要。

二、实验室检查 （一）血象 1.Hb、RBC、Hct明显减少，Hb常低至30g/L， RET急剧下降或缺如，红细胞形态取决于原发病。 2.伴有粒细胞减少时，淋巴细胞比例明显升高，粒细胞胞质内可见中毒颗粒。 有的可见异型淋巴细胞，偶见组织细胞。 3.当伴有巨核细胞造血停滞时，PLT明显减少。

二、实验室检查 （二）骨髓象 1.多数增生活跃，有的增生减低或重度减低。 2.当红系造血停滞时，正常幼稚红细胞少见，粒红比值明显增高，在骨髓涂片中可见巨大原始红细胞（giant pro-erythroblast）是其突出特点。 3.粒系和巨核细胞系大致正常。

二、实验室检查 4.当伴有粒系造血停滞时，正常粒细胞明显减少，可见巨大早幼粒细胞。 5.当伴血小板减少时，可见巨核细胞减少，以颗粒型巨核细胞多见，有退行性变。 6.如三系造血均停滞，骨髓增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞增加。

非造血细胞团增多

二、实验室检查 （三）诊断和鉴别诊断 本病的诊断须结合病史、用药史、血象、骨髓象进行综合分析。 如骨髓中出现特征性的巨大原始红细胞、早幼粒细胞，异型淋巴细胞和组织细胞增多等，具有提示性诊断价值。 需与急性再生障碍性贫血、纯红细胞再生障碍性贫血进行鉴别。

纯红细胞再生障碍性贫血 一、概述 PRCA，简称纯红再障 是由多种原因引起的骨髓以单纯红细胞造血衰竭为特征的一组异质性综合征。

一、概述 先天性纯红再障：Diamond-Blackfan综合征 先天性红细胞生成综合症（CDA） 获得性纯红再障：原发性 原因不明 急性型 慢性型 原发性 继发性 自限性 永久性 先天性纯红再障：Diamond-Blackfan综合征 先天性红细胞生成综合症（CDA） 获得性纯红再障：原发性 原因不明 继发性 自限性：暂时性儿童期幼红细胞减少（TEC） 溶血病过程中暂时性再障危象 B19微小病毒感染 永久性：肿瘤（胸腺瘤、恶性淋巴瘤、慢淋） 自身免疫性疾病（SLE、RA、ITP） 药物（苯妥英钠、氯霉素、异烟肼等）

PRCA的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，有贫血的一般症状（如苍白、心悸、气短），多无出血、发热和肝、脾肿大。获得性者有原发病的症状。 一、概述 获得性PRCA发病机制 ①免疫介导性PRCA ②药物相关性PRCA ③病毒诱发性PRCA（B19微小病毒感染） 获得性PRCA临床表现 PRCA的贫血呈逐渐发展的缓慢过程，有贫血的一般症状（如苍白、心悸、气短），多无出血、发热和肝、脾肿大。获得性者有原发病的症状。 免疫介导性PRCA：体液免疫介导性PRCA： 主要为PRCA-IgG组分介导 T淋巴细胞介导性PRCA：主要为T淋巴细胞介导的 BFU-Es、CFU-Es免疫损伤 药物相关性PRCA：相关药物对BFU-Es、CFU-Es的直接毒性作用，主要药物为氯霉素、异烟肼、硫唑嘌呤、甲基多巴等。 病毒诱导性PRCA：B19微小病毒感染

二、实验室检查 （一）血象 1.正细胞正色素性贫血，网织红细胞显著减少（＜0.1%）或缺如。 2.白细胞和血小板正常或轻度减少，白细胞分类正常，红细胞和血小板形态正常。 3.HCT减少，MCV、MCH和MCHC均正常。

二、实验室检查 （二）骨髓象 1.有核细胞增生活跃。 2.红系各阶段均明显减少，幼稚红细胞＜5%。 3.粒系和巨核细胞系各阶段均正常。红系严重减少时，粒系的百分比相对增加，但各阶段比例正常。个别患者巨核细胞可增多。 4.三系细胞形态均正常，无病态造血。

二、实验室检查 （三）其他检验 1.Ham试验和Coombs试验阴性。 2.血清总铁结合力和铁蛋白增加。 3.骨髓祖细胞培养BFU-E及CFU-E减少。 4.血清中可有多种抗体，如抗幼红细胞抗体、抗EPO抗体等。

三、诊断与鉴别诊断 (一) PRCA诊断 主要根据血象、骨髓象和临床表现，一般诊断不难。骨髓增生良好，而红系显著减少或缺乏为主要诊断依据。 （二）形态学特征 为单纯红系减少，网织红细胞显著减少，而粒系和巨核细胞正常；红、粒和巨核细胞形态正常，无病态造血和髓外造血； （三）有关溶血性贫血实验室检查 均阴性。 （四）临床表现 有一般贫血的症状，无出血、发热及肝脾肿大。

三、诊断与鉴别诊断 鉴别诊断 再生障碍性贫血 骨髓增生异常综合征

谢谢大家！