懷孕期間 孕產婦和胎兒的反應 組別：第一組 成員： 3MW1030006李祖瑜 3MW1030009蘇芷瑄 3MW1030010林純瑜 助產學(一) 懷孕期間 孕產婦和胎兒的反應 組別：第一組 成員： 3MW1030006李祖瑜 3MW1030009蘇芷瑄 3MW1030010林純瑜 指導老師:廖怡惠老師 報告日期：2015.01.14

學習目標 瞭解孕產婦廣泛的適應性和在孕育的不同階段的神經內分泌的一個自我平衡系統。 探索複雜的孕產婦、胚胎、胎兒胎盤室彼此間的相互作用，這樣可以去協調孕產婦在孕育的不同階段適應生育及無生殖力器官系統。

課概 介紹(週期性變化) 作用反應 結論

介紹 在健康及非妊娠婦女發現，自我平衡系統範圍的機制在管裡週期性變化，在整個卵巢週期，首先包含了液體平衡、食慾、體溫、心血管、血流、代謝、呼吸調整。 強調受精、黃體變化和其他生理學以及行為適應展現而反應在不同的神經內分泌進而相互作用，其表徵是相繼在懷孕和哺乳期的階段。

介紹(續) 當在懷孕階段其系統發生改變時，那些胎體、著床的過程中、胚胎的形成，是預測胎兒和新生兒的獨特需求，這些改變監管機制是適應在孕產婦的需求而有不斷的變化。 在詳細的資訊中，有具體變化過程和提高瞭解改善協調因子，有增加潛在的器具可以去測量適應的關鍵及評估孕產婦健康。

介紹(續) 在懷孕初期有黃體酮較高的血漿濃度和鬆弛，在第2-3個月內是和較低的平均收縮壓有關連，在血漿容積膨脹與胎兒生長彼此間有一個正向的關連程度存在，減少懷孕的風險合併症以及早產分娩。 在懷孕初期可能經由評估而確定有不同的激素水平有一些已存在和潛在性的孕產婦健康問題；提高身體質量指數。

介紹(續) 這個章中將概述懷孕的孕產婦其心血管、腎臟、血液動力學系統、下丘腦–腦下垂體、催乳素和生長激素方面做適應性的回應，也對下丘腦腦下垂體腎上腺軸的早產及末期懷孕做適應性的回應。 在懷孕期期間，子宮及乳腺的反應其適應性經由檢查及調整後而有了結論，且網站也有更多資訊可以去參考。

作用反應 一、肺及心血管適應 二、體液調節適應 三、腎臟血流動力學 四、激素調節 五、心血管適應 六、腎素-血管收縮素- 醛固酮系統適應 七、呼吸調節 八、子宮適應

一、肺及心血管適應 在不孕的週期，每個階段其規律的體液平衡 、心血管容積和血壓動脈會有變化。 這些包括一些過度換氣的程度及肺泡的改變和二氧化碳含量的動脈張力皆是藉由雌激素及黃體素所影響的。 過度換氣增強或二氧化碳分壓幅度偏低時，與黃體素的動脈濃度有相關因素。

肺及心血管適應(續) 在黃體變化時，當血液容積保持不變時，平均動脈壓顯著下降，導致心輸出量反射性的升高。 在更多的研究指出，當舒張壓5%低時，其收縮壓與濾泡性血壓相較下，收縮壓較顯著的升高。 在孕期8週前有較大的改變，已發現80-90%在整個孕期中平均動脈壓下降了10mmHg，在8週後仍持續的下降直到24週孕期內最低的程度。

肺及心血管適應(續) 在黃體素開始的階段，孕期平均動脈壓的主要是由於舒張壓的下降受影響，在第二孕期，收縮壓直到20週都是保持不變的，而在懷孕的其餘部分，舒張壓在24週內達到它最低點和顯著的升高。

二、體液調節適應 透過血鈉的降低可以知道在黃體階段有滲透閾值降低和加壓素分泌減少導致血漿中的滲透壓降低和陰離子的關連，這主要是和氯離子、碳酸氫鹽是有關連的，

體液調節適應(續) 在第10週孕期時濾泡性中期的血漿滲透壓持續降低至8-10%mOsmol/kg以下，閾值降低及加壓素的分泌是在整個懷孕週期會持續這樣的狀態。 當整個循環血管阻力下降時，在原發性腎和系統性的血管擴張下，這些改變是刺激的。

體液調節適應(續) 在任何血漿容積的缺乏及後排卵的降低，是在心室後負荷腎及循環血管阻力而發起的一個下降的狀態，這個刺激是心輸出量的一個反射性的上升，是遵循在妊娠第6週時血漿容積中的一個顯著擴張，非懷孕值迅速增加約45-50%。

體液調節適應(續) 當的血管收縮比較不好所影響時，其循環血管阻力降低是黃體期的刺激腎鈉、水瀦留的影響，藉由活化腎素-血管收縮素-醛固酮系統的液體保持成份。

體液調節適應(續) 在孕期第6週血漿腎性活性、醛固酮和心鈉素會顯著增加。 在黃體期時，僅管腎素-血管收縮素-醛固酮系統有較高的基礎活性，最早低值的血鈉在設定最低反應門檻，心血鈉是藉由腎反應鈉的刺激，血管是反應血管收縮劑成分，尤其是抗利尿激素和血管緊張素是很遲鈍的。

體液調節適應(續) 這些反應主要的調解是經由人體絨毛膜促性腺激素(HCG) 、雌激素和黃體素產生的。 雌激素刺激血管緊張素中肝的合成和促進血管緊張素的形成至血管緊張素II的形成。 藉由釋放一氧化氮、緩激肽來對制血管緊張素的升壓作用。

體液調節適應(續) 早期懷孕時，人體絨毛膜促性腺激素(HCG)是增加的，降低平均動脈壓。 當助孕酮抵消其血管收縮動作，同時也削弱血管緊張素的升壓作用，它也會刺激醛固酮合成促進水瀦留，當黃體素的鈉活化，在腎臟失去活性。 目前這些腎素-血管收縮素-醛固酮系統的修改持續的擴張容積，但血壓卻沒有隨之增加。

三、腎臟血流動力學 雖然腎臟構成身體重量不到0.5%部份，在休息時，無懷孕的成人中，血流與心輸出量都佔25%，反應了它們在規律的體液中和電解質平衡中有重要的角色。

腎臟血流動力學(續) 在黃體週期的中期，在腎血流動力學有顯著的改變，在妊娠第6週時，血管阻力減少，血漿流量和腎絲球過濾率有顯著的增加。 在妊娠第8週是最小的腎小管阻力，而且不謀而合的是血漿流量約達高峰70%，然而在其餘孕期的值卻是略低的。

腎臟血流動力學(續) 在這些發現表明荷爾蒙的改變是在黃體，在腎臟及體循環血管阻力下刺激懷孕其降低，而發起一連串的事件導致心輸出量早期上升、腎鈉、水瀦留，然而在基礎代謝率時任何增加以前，儘管腎絲球過濾率增加會導致血漿量的擴張。

腎臟血流動力學(續) 在第2-3孕期時，其主要的減少在血管阻力，沒有生殖器官能力的可能在子宮胎盤血流量會有戲劇性的增加來做準備。

腎臟血流動力學(續) 相當多的證據表明，黃體減少在血管阻力下 、血漿滲透壓、血漿容積和身體總水份隨後上升是孕產婦適應性懷孕的正面指標和長期的健康，因為她們有很強的關於胎兒成長、圍產兒死亡率、心血管疾病風險等聯想，在擔心著以後的生活。

四、激素調節 當前發現表明了在第8孕期中發現在鬆弛時、雌性素、黃體素排卵後，黃體素會增加，有來自不同組織，遵守腎上腺髓質素顯著的上升，持續的血管舒張，且在血管阻力及刺激心輸出量的增加下，其腎臟和體循環會降低。

激素調節(續) 在懷孕時，在末梢循環6天內，鬆弛是檢測的項目，而排卵期後黃體成長激素(LH)與促濾泡成熟激素(FSH)飆升，11天後的多產週期的比沒有多產週期的有明顯較高濃度，且濃度迅速地增加至20週孕期。 在有限的人體研究下，證明了早期懷孕鬆弛的高血漿濃度和助孕酮是跟末期懷孕的較低平均收縮壓是有關聯的。

激素調節(續) 最新的證據表明了當雌性素在心輸出量、雌性素、黃體素被受到刺激影響，刺激系統性的和子宮血管擴張，賀爾蒙似乎影響了腎血管，這顯示了依照排卵去做一個擴張的程度。

五、心血管適應 (淺動脈血管擴張、血容量) 母親為了適應懷孕而血管系統經歷了大規模的擴張。第一件事是會降低非生殖器官的血管阻力，主要的是降低系統的血管阻力，達到最低點直到妊娠 3 個月後才結束。 減少心臟後負荷，可以刺激整體上升大約40-50%的心輸出量。

心血管適應(續) 研究表示心輸出量明顯上升在最初的3個月，高峰期是在20-32週，之後就沒有明顯的改變。 懷孕時相對有心跳和心博輸出量增加，心輸出量來讓心跳逐漸上升直到38週，心博輸出量明顯增加是8週和在20-37週達到最高值和略高其餘下降。

1.淺動脈血管擴張 懷孕初期心輸出量上升，是在降低系統的血管阻力，減少左心室的後負荷。在妊娠第8週時會減少平均臨界壓及總外阻力，懷孕中期會到達最低點，之後會回到之前或回到懷孕前。 在第2-3個月會降低血管阻力是因為早期血管舒張；動脈阻力大小；放鬆腎和肺的血管和發育胎盤的新的血管床。

淺動脈血管擴張(續) 黃體期的開始是誘發雌激素和黃體素上升，它已證明可以降低肌肉血管當受精發生時，會進一步降低血管阻力相對的會導致低血容積，引起在5-8週妊娠會有反彈性增加心跳和心博輸出量，心輸出量代償性上升。 特徵為左動脈血管充盈，腎絲球過濾率和腎素上升。

淺動脈血管擴張(續) 研究證明在妊娠期間降低血管阻力優於血容量上升。血管擴張是主要適應於妊娠開始心輸出上升和維持整體組織灌注和血壓，循環血量明顯上升。

2.血容量 在未懷孕時會最多增加血漿45-50%和紅血球20% 。隨著時間的增加血漿不同於紅血球。前3個月會血漿量增加，妊娠其餘的部份為第二快速的增加但分娩後會相反。 相反的，在第二妊娠紅血球的擴張和達到為第三快速增加。因不同速度的變化進行，血紅素濃度和血球容積比下降逐漸到大約30週妊娠。在最後一個妊娠，趨勢相反，增加紅血球量超過血漿。

1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 2.醛固酮、黃體素和去氧皮質酮 3.心房利鈉肽 4.紅血球生成 六、腎素-血管收縮素-醛固酮 系統適應 1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 2.醛固酮、黃體素和去氧皮質酮 3.心房利鈉肽 4.紅血球生成

腎素-血管收縮素-醛固酮系統適應 1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 現今證據表示血漿量發展主要刺激降低總血管阻力，使多種不同變化在母親的腎素-血管收縮素-醛固酮系統。 血管收縮素或者是腎素基質增加和雌激素反應在作用在懷孕早期婦女上。 在懷孕期間胎盤雌激素主要轉換酶在轉換，來自脫氫異雄固酮和相關雄激素。

1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 (續) 腎素-血管收縮素-醛固酮系統適應(續) 1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 (續) 當雄激素到達胎盤和薄膜，它們經歷轉化酶來作用雌激素的合成。 在母體循環中的雌激素濃度上升和下降平均動脈壓刺激腎臟產生腎素，和雌激素供給主要刺激肝臟產生血管收縮素，來做為腎素的基底。

1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 (續) 腎素是蛋白水解酶的合成和主要由腎臟平滑肌細胞釋放，反應於低血壓、低氯化鈉循環 、有效的腎血漿量和雌激素上升。 在懷孕，血漿腎素保持的相當穩定，在5-10週和在20週後腎素有明顯的上升。 達到血液，腎素切掉部分的血管收縮素，觸發酶產生無生物活肽性叫血管收縮素 I。

1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 (續) 在懷孕，下一階段雌激素誘導血管收縮素轉換酵素， 循環的血漿中發現在大多數組織中，肺部的酶活性特別的高。切掉醣蛋白中部分的血管緊收縮素 I，從生物活性肽轉變為血管緊收縮素。

1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 (續) 腎臟內，血管緊收縮素 II在腎小管上皮細胞可增加液體的重吸收，提高通過碳酸氫鹽的重吸收。腎上腺-血管緊收縮素 II可以刺激細胞中的皮質分泌醛固酮。 在非妊娠時，血管緊收縮素 II也作用於週邊動脈的血管收縮。 懷孕期間，血管收縮素從生物活性肽血管收縮素 I通過血管收縮素轉化酶形成血管收縮素 II。

1.腎素-血管收縮素和血管收縮素轉化酶 (續) 證據顯示從懷孕6週開始，血管收縮素大多由尿液中排泄。 懷孕的第二個星期，血管收縮素II中的血漿為非妊娠時的雙倍，它的升壓作用被絨毛膜激素、血管收縮素削弱和雌激素誘導內皮產生一氧化氮和前列環素。 雌激素還能抑制腎上腺為血管收縮素 II，減少對醛固酮刺激作用。

2.醛固酮、黃體素和去氧皮質酮 醛固酮作用在腎小管遠側部分主要是減少鈉排泄，可以刺激刺激鈉離子的再吸收。 血漿明顯的增加是在妊娠12週和在30週時達到高峰，比起沒有懷孕時高出3-5倍。 在懷孕前半年，腎血漿流量增加70-80%，在懷孕晚期略有下降50-60%。增加腎小球濾過率增加了鈉負荷從20000-30000mmol/day。 懷孕時的醛固酮關鍵在鈉保留。

2.醛固酮、黃體素和去氧皮質酮 (續) 在非懷孕狀態，黃體素作用由在近端小管其降低重吸收和阻斷鈉的再吸收及增加醛固酮來提高鈉的排泄。 在懷孕期間雖然黃體素濃度超出醛固酮的至少50倍，醛固酮的腎活性通過酶孕酮轉化為一些不同的代謝物。 目前的研究結果表示，在腎臟黃體素被有效地轉化為各種代謝產物，而降低結合鹽皮質激素受體，而減弱抑制醛固酮量。

2.醛固酮、黃體素和去氧皮質酮 (續) 通過黃體素轉化為一些不同的代謝物去氧皮質酮，作用於遠端小管，以促進鈉的再吸收。 發生大約第8週妊娠，去氧皮質酮上升增加10-15倍，比醛固酮更高100毫克/分升，然而這種激素的保留性質比醛固酮低30-50倍。

3.心房利鈉肽 心房利鈉肽是在心臟的心房產生的利尿劑，鈉和擴張血管激素。 末期懷孕時，主要刺激會使血壓上升。心房利鈉肽減少的液體攝入，促進鹽和水排泄並對抗腎素-血管緊張素系統。 腎臟內的心房利鈉肽直接抑制腎素的生產和腎小管的鈉重吸收，並且在腎上腺生產醛固酮。

3.心房利鈉肽(續) 研究顯示，心房利鈉肽產生的血管平滑肌鬆弛會拮抗血管收縮物質及血管收縮作用。但目前仍有爭議的是事…正常妊娠時，心房利鈉肽分泌會讓動作遲鈍。 報告指出血漿在妊娠20週時會下降，在第36週達到最低，產後12週會恢復到妊娠值。

3.心房利鈉肽 所有證據指出，在孕期時心房的心房利鈉肽對腎和腎上腺反應減弱，雌性素和黃體素在球狀帶降低心房利鈉肽受體，使抑制醛固酮抑制劑效果，使影響心房利鈉肽和一氧化氮在腎的利尿作用。

心房利鈉肽(續) 同時在懷孕時，一氧化氮減弱心房受體的活性，使腎小管鈉再吸收減少，而有利在細胞外液體積擴張(水腫)，心房利鈉肽使靜脈容量擴張並增強，此控管機制持續到懷孕末期。 實證證據顯示，心房利鈉肽激活心臟催產素系統，這可能會使產後出現迅速利尿。

4.紅血球生成 在懷孕期間因紅血球生成素刺激而使紅血球增加，紅血球生成素大部分在腎臟、少部分在肝臟合成。 懷孕前3個月會保持在非懷孕時的量，在第2孕期時開始上升，並在第3孕期達到最大值。 在骨髓內，紅血球生成素作用使紅血球聚集形成，這使越來越多的成熟紅血球增加並在兩天內大於平均值。

紅血球生成(續) 目前仍不清楚懷孕期間參與刺激紅血球生成素的機制，有證據指出母體的腎素-血管收縮素系統可能參與，血管收縮素和紅血球生成素有參與一些相似之處，兩者在骨髓細胞結合上競爭，骨髓細胞顯示血管收縮素是由紅血球生成素抑制 這個證據顯示血管收縮素是紅血球生成素的前驅物質，這兩者都增加了懷孕時的母體循環，但這些物質之間的作用時間和可能的相互關係仍有待澄清。

紅血球生成(續) 有一些懷孕時的激素會影響紅血球生成素的作用，黃體素部分防止抑制雌激素在幹細胞上對紅血球生成素的影響，而胎盤催產素和泌乳素刺激紅血球生成素，增加紅血球的生產，然而目前對這些激素作用的相對意義仍不清楚。

七、呼吸調節(心肌耗氧量) 呼吸系統的解剖生理出現廣泛性的功能變化，這些適應包含有氣體交換的需要、血容量上升以及子宮的佔領。 從妊娠早期開始，胸腔內部會改變位置，從下肋開始會出現來自子宮的壓迫，肋下角從懷孕初期的68度，漸進式提高至103度，並增加胸部橫徑2公分，下肋可對呼吸的擴張最大至4cm，沒有證據指出會阻礙至子宮。

呼吸調節(心肌耗氧量) 續 在研究呼吸過程中，從橫膈肌運動時發現，肋骨無論是做或是躺都比懷孕前大，這意味著懷孕時的呼吸使用肋骨多於橫膈肌。 肺部內出現的主要功能變化，是在空氣中使正常呼吸量逐漸增加，使潮氣容積量從孕前500ml增加至700ml，這個變化可使懷孕婦女能吸入更深入的呼吸量。

呼吸調節(心肌耗氧量) 續 由於有限制最大呼吸量，最多只能增加100ml -200ml，在增加潮氣容積後以呼氣代償。 這意味著有少量空氣殘留在呼氣末期，使部分殘留的空氣會和下次的新鮮空氣結合，導致二氧化碳分壓下降，氧分壓上升，二氧化碳分壓在孕期時從原本的39mmHg下降至31mmHg，同時氧分壓從原本的93.4mmHg上升至101.8mmHg。

心肌耗氧量 懷孕期間孕婦和胎兒氧氣消耗增加，使心輸出量和肺通氣量比例上升，耗氧量因懷孕體重上升而增加，較孕前提高了38ml/min(15%) 的平均值，這是依組織質量整體提升，胎兒和胎盤的高代謝率，並連同產婦的其他器官，特別是心、肺、腎。

心肌耗氧量(續) 在懷孕期間增加呼吸調節減少肺泡和血漿的二氧化碳濃度，研究證實妊娠晚期動脈的二氧化碳分壓為30mmHg，相比濾泡期的為39mmHg。 而胎兒的二氧化碳分壓為41mmHg，母體的壓力較低，可使二氧化碳藉胎兒血液擴散至胎盤。 增加的氧氣耗氧量是由增加40-50%的呼吸調節和18%的攜氧血提供，過剩的氧氣由靜脈循環返回心臟，使動靜脈含氧差距較孕前小，動靜脈含氧量差距最小的時候是在懷孕初期和妊娠結束之前。

八、子宮適應 (肌層變化) 子宮從一個10ml容量，重約50g的小骨盆腔器官開始變化，懷孕第36週時它的重量估計增加至1100g，代表有20倍的質量增加，平均體積為5L，它與前腹接觸並一直延伸到劍突。 懷孕期間子宮是增加循環血量的接收者，在濾泡期時子宮血流量約45ml/min，在懷孕早期變化不大，懷孕第20週時血流量達到750ml/min ，並占心輸出量20%。

子宮適應(肌層變化) 續 子宮的生長特徵在於子宮肌層細胞不同的高 度調節過程： *懷孕早期的細胞增殖和減少凋亡 *懷孕時肥大現有的細胞並增加

子宮適應(肌層變化) 續 子宮生長是由人類絨毛膜性腺激素(HCG)刺激，胎兒透過黃體素、生長因子、雌激素、催產素使子宮漸進式擴張，第3孕期胎盤和羊水格外使其擴張，這些因素促使子宮結構和收縮。 子宮成長是隨懷孕在宮底和宮體增加子宮肌層的厚度，為使器官增大。 懷孕第12週起子宮峽部的肌纖維逐漸降低密度。

子宮適應(肌層變化) 續 肌層變化 子宮內的平滑肌纖維束有三四層排列出，作為結締組織的平坦物質，前面當作肌腱，後面用於分娩時傳輸從每個細胞沿著肌束的力量來收縮。 兩個肌層含有縱向循環纖維，是用來部分連續支撐韌帶，中間有血管縱橫交錯的供應血流，最後內層是縱向纖維並蓋住蛻膜。

子宮適應(肌層變化) 續 肌層變化 平滑肌形成的子宮肌層是不具有厚薄肌絲規則橫向對準骨骼肌纖維的表徵，平滑肌長絲位於隨機成束的細胞，和肌球蛋白絲沿著肌動蛋白不間斷的單向排列。

子宮適應(肌層變化) 續 肌層變化 除了這些主要收縮的長絲，平滑肌也包含中間絲，這些連接到所有領域的細胞膜，使它們形成網絡，這個組織比骨骼肌可產生任意方向和更大程度的收縮。 對於大多數懷孕，直到妊娠最後，這個地方依然盡可能少細胞連接，維持調節分化過程激素的影響。

結論 適應懷孕所有生理症狀，和透過複雜的神經賀爾蒙、產婦生殖器官、胎兒胎盤之間的調節作用，這一章節已經確定了關鍵的變化的時間進程，讓助產士去尋找每三個月不同的變化特點。