第08节 甲状腺与乳腺疾病 一、甲状腺疾病

(一)解剖概要 甲状腺 甲状腺血管 甲状腺淋巴回流 甲状腺神经 甲状旁腺

前面观的血管与神经走形：

背面观的血管与神经走形：

喉返神经与喉上神经 左喉返神经勾绕主动脉弓后走行于气管食管沟内，位置较固定；右喉返神经先上行于气管食管沟内，然后勾绕右锁骨下动脉再进入气管食管沟。

(二)单纯性甲状腺肿(simple goiter) 病因： ①甲状腺素原料(碘)缺乏:T↓→TSH*↑ ②甲状腺素需要量增高:青春期、妊娠期或绝经期 ③甲状腺素合成和分泌的障碍:T↓→TSH↑ *TSH（thyrotropin/thyroid stimulating hormone,TSH）-促甲状腺激素

临床表现： 通常无全身症状 早期弥漫性增大 逐渐，结节性增大，多个结节或单个结节 结节性甲状腺肿→恶变，继发性甲亢 压迫症状： 气管压迫移位，气管软化等 压迫食管 压迫喉返神经 压迫静脉→回流受阻 胸骨后甲状腺肿

预防： 治疗原则： 碘化食盐，Po 碘油，im 非手术治疗 适应证： 生理性甲状腺肿者 20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿 治疗措施： 含碘食物 甲状腺素：30～60 mg，Bid，3-6个月/疗程

手术治疗： 手术指征： 手术方法： 甲状腺大部切除术 ①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者; ②胸骨后甲状腺肿; ③巨大甲状腺肿影响生活和工作者; ④结节性甲状腺肿继发功能亢进者; ⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者。 手术方法： 甲状腺大部切除术

(三) 甲状腺功能亢进(hyperthyroidism) 分 类 原发性甲亢：“突眼性甲状腺肿” 继发性甲亢：无眼球突出，容易发生心肌损害(如：结甲) 高功能腺瘤：无眼球突出 病因 迄今未明 自身免疫性疾病

临床表现 脉率增快▲(>100次/min，休息及睡眠时仍快) 脉压增大▲(主要由于收缩压升高) 甲状腺肿大 食欲亢进但却消瘦、无力 情绪：急躁、容易激动、两手颤动、心悸、失眠 内分泌紊乱:如怕热、多汗、皮肤潮湿、月经失调

诊断 主要依靠临床表现，结合一些特殊检查 1.基础代谢率测定:常用计算公式为 2.甲状腺摄131I率 基础代谢率=(脉率+脉压)-111(脉压单位为mmHg)。 正常值为士10%; 增高至+20~30%为轻度甲亢，+30~60%为中度，+60%以上为重度。 2.甲状腺摄131I率 2小时内超过人体总量的25%，或在24小时内超过人体总量的50%，且吸131碘高峰提前出现，均可诊断甲亢。

3.血清中T3和T4含量的测定 增高 T3更敏感

治疗 甲状腺大部切除术 手术治疗的缺点 对中度以上的甲亢仍是目前最常用而有效的疗法 能使90-95%的病人获得痊愈 手术死亡率低于1% 并发症 复发：4～5% 术后发生甲状腺功能减退

手术治疗指征为: ①继发性甲亢或高功能腺瘤; ②中度以上的原发性甲亢; ③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢; ④抗甲状腺药物或131碘治疗后复发者或坚持长期用药有困难者 妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，仍考虑手术治疗

手术禁忌证为: ①青少年患者; ②症状较轻者; ③老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

术前准备 充分的术前准备是减少手术并发症的关键之一 一般准备：对症处理 术前检查 失眠：镇静和安眠 心悸：口服利血平0. 25 mg或心得安10 mg，tid 心衰：洋地黄制剂 术前检查 ①颈部透视或摄片 ②ECG ③喉镜检查(自我保护) ④BMR测定

可先用硫脲类药物，控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。 药物准备 可先用硫脲类药物，控制因甲状腺素升高引起的甲亢症状，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术。 硫脲类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时极易发生出血，增加了手术的困难和危险 因此，服用硫脲类药物后必须加用碘剂2周待甲状腺缩小变硬，血管数减少后手术。

开始即用碘剂，2-3周后甲亢症状得到基本控制(病人情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率<90次/分以下，基础代谢率<+20%)，便可进行手术。 少数病人，服用碘剂2周后，症状减轻不明显，此时，可在继续服用碘剂的同时，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1－2周，再进行手术。

对于常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或无效者，可单用普萘洛尔或与碘剂合用 机理：普萘洛尔能抑制肾上腺素效应而改善甲亢的症状 意义：缩短术前准备的时间，且用药后不引起腺体充血，有利于手术操作 用法：剂量为每6小时口服给药1次，每次20～60 mg，一般4～7日后脉率降至正常水平时，可手术 注意： 普萘洛尔在体内的有效半衰期不到8小时，所以最末一次口服普萘洛尔要在术前1-2小时 术后继续口服普茶洛尔4-7日 术前不用阿托品，以免引起心动过速

碘剂的用法： 常用的碘剂：复方碘化钾溶液 凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。 用法：每日3次;第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量 凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。 原因：碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重

(二)手术和手术后注意事项 麻醉：一般可用气管插管全身麻醉 手术应轻柔、细致，通常需切除腺体的80～90%，并同时切除峡部;认真止血、必须保存两叶腺体背面部分，以保护甲状旁腺和喉返神经。 术后观察和护理：当日应密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，预防甲亢危象发生。 如脉率过快，可使用利血平肌注。 病人采用半卧位，以利呼吸和引流切口内积血 帮助病人及时排出痰液，保持呼吸道通畅。 术后要继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次10滴，1周;或由每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴。

(三)手术的主要并发症 术后呼吸困难和窒息 临床表现： 急救： 进行性呼吸困难，烦躁、发绀，窒息 多发生在术后48小时内，是术后最危急的并发症 原因： ①切口内出血压迫气管★ ②喉头水肿 ③气管塌陷 ④双侧喉返神经损伤。 急救： 床旁及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿; 如此时病人呼吸仍无改善，则应立即施行气管插管

2、喉返神经损伤 手术操作损伤 一侧损伤：声音嘶哑 两侧损伤：失音或严重的呼吸困难 暂时性：挫夹、牵拉、血肿压迫，3~6月内恢复 永久性：切断、缝扎 一侧损伤：声音嘶哑 两侧损伤：失音或严重的呼吸困难 需做气管切开

3、喉上神经损伤 内支（感觉支）损伤：饮水呛咳 外支（运动支）损伤：音调降低 一般经理疗后可自行恢复

4、手足抽搐 原因：甲状旁腺误伤、误切，与甲亢本身病情有关。 血钙<2.0mmol/L。 症状: 预防： 多在手术后1～3日出现面部或手足的强直感或麻木感； 严重者可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛，每天发作多次，每次持续10～20分钟或更长 严重者可发生喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡 预防： 切除甲状腺时，注意保留腺体背面部分的完整。 切下甲状腺标本时要立即仔细检查其背面甲状旁腺有无误切，发现误切时设法移植到胸锁乳突肌

治疗 限制肉类、乳品和蛋类等含磷高的食品 抽搐发作时，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml 症状轻者可口服葡萄糖酸钙或乳酸钙2~4克，tid 症状较重或长期不能恢复者，加服VD3 5万~10万U/ 日 口服双氢速甾醇(双氢速变固醇)(DT10)油剂可明显提高血中钙含量，降低神经肌肉的应激性。 甲状旁腺移植

5、甲亢危象 发病原因迄今尚未肯定 临床表现 与术前准备不够、甲亢症状未能很好控制及手术应激有关 术后12～36小时内发生高热(>39℃)，脉快（每分钟>120次以上），烦燥、谵妄，甚至昏迷，并常有呕吐和水泻。如不积极治疗，患者往往迅速死亡。故危象一旦发生，应及时予以抢救治疗。

治 疗 (1)肾上腺素能阻滞剂:利血平、胍乙啶、普萘洛尔 (2)碘剂:口服复方碘化钾溶液，或紧急时用10%碘化钠5-10 ml加入葡萄糖溶液500 ml中静脉滴注 (3)氢化可的松:每日200-400 mg，分次静脉滴注 (4)镇静剂:常用苯巴比妥钠或冬眠合剂Ⅱ号 (5)降温:用退热剂、冬眠药物和物理降温等综合方法，保持病人体温在37℃左右。 (6)静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量，吸氧，以减轻组织的缺氧。 (7)有心力衰竭者，加用洋地黄制剂。

第二十五章 乳房疾病 四、乳腺癌

一、解剖概要 1．乳腺组织位于胸大肌浅面的浅筋膜浅、深层之间 2．乳腺后脂肪组织，分隔乳腺与胸肌筋膜。 3．包绕乳腺的皮下脂肪层将乳腺与皮肤分隔。 4．腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带 5．乳腺是许多内分泌腺的靶器官，其生理活动受垂体前叶、卵巢及肾上腺皮质等激素影响。

乳房的淋巴网丰富，四个流向 ①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。 ②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结 ③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。 ④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

腋区淋巴结分为三组: I组即腋下(胸小肌外侧)组: Ⅱ组即腋中(胸小肌后)组: Ⅲ组即腋上(锁骨下)组:

乳腺癌 乳腺癌的发病率及死亡率以西方国家为高。 发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7～10% 易感因素 奥黛丽.赫本 陈晓旭 发病率仅次于宫颈癌，人群发病为23／10万；占全身各种恶性肿瘤的7～10% 易感因素 乳房良性疾病 家族史 月经初潮年龄早、绝经年龄晚、不孕及初次足月产的年龄与乳腺癌发病均有关。

病理类型 目前国内多采用以下病理分型： 1.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。 管内癌(癌细胞未突破导管壁基底膜) 小叶原位癌(癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜) 乳头湿疹样乳腺癌 2.早期浸润性癌：此型仍属早期，预后较好。 早期浸润性导管癌(癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润) 早期浸润性小叶癌(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内)。

3.浸润性特殊癌：此型分化一般较高，预后尚好。 乳头状癌 髓样癌(伴大量淋巴细胞浸润) 小管癌(高分化腺癌) 腺样囊性癌 粘液腺癌 大汗腺样癌 鳞状细胞癌等。

4.浸润性非特殊癌：一般分化低，预后差，最常见 浸润性小叶癌 浸润性导管癌 硬癌 髓样癌(无大量淋巴细胞浸润) 单纯癌 腺癌等。 5.其他罕见癌。

转移途径 最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。 1.局部扩展 2.淋巴转移 3.血运转移：早期、晚期 ①癌细胞经胸大肌外侧缘淋巴管 ②癌细胞向内侧淋巴管 3.血运转移：早期、晚期 最常见的远处转移依次为肺、骨、肝。

一般临床表现： 早期表现 患侧乳房出现无痛、单发的小肿块 晚期，肿块固定于胸壁而不易推动 皮肤可溃破成溃疡，常有恶臭，容易出血 肿块质硬，表面不光滑，与周围组织分界不很清楚，在乳房内不易被推动 累及Cooper韧带，可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，即所谓“酒窝征” 皮下淋巴管被癌细胞堵塞，淋巴回流障碍，真皮水肿，皮肤呈“桔皮样”改变 晚期，肿块固定于胸壁而不易推动 皮肤可溃破成溃疡，常有恶臭，容易出血

淋巴转移最初多见于同侧腋窝 血行转移可至肺、骨、肝、椎骨等 肿大淋巴结质硬、无痛、早期可被推动 数目增多可融合成团 晚期可与皮肤或深部组织粘着，固定、不易推动 血行转移可至肺、骨、肝、椎骨等

特殊临床表现： 炎性乳腺癌 发展迅速、预后差。 局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤 皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

特殊临床表现： 湿疹样乳腺癌（乳头Paget’s disease） 少见，恶性程度低，发展慢。 乳头有瘙痒、烧灼感 乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痂皮 部分病例于乳晕区可扪及肿块 较晚发生腋淋巴结转移

诊断 临床表现 特殊检查，尤其是细胞或组织病理学检查。 乳腺癌钼靶 乳腺癌骨转移ECT

乳腺癌分期:

治疗 手术治疗 手术应最大程度的清除局部及区域淋巴结，以提高生存率，然后再考虑外观及功能 病灶局限于局部及区域淋巴结，手术治疗是首选。 手术适应证为国际临床分期的0、Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ期的病人。 乳腺癌根治术 乳腺癌扩大根治术 乳腺癌改良根治术 全乳房切除术 保留乳房的乳腺癌切除术 手术应最大程度的清除局部及区域淋巴结，以提高生存率，然后再考虑外观及功能

化学药物治疗 乳腺癌是实体瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一，化疗在整个治疗中占有重要地位。 常用的化疗方案有 CMF(环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶) CAF方案(环磷酰胺、 阿霉素、氟尿嘧啶) 应用阿霉素者要注意心脏毒性。

内分泌治疗 放射治疗 生物治疗 激素受体阳性的病例优先应用内分泌治疗 三苯氧胺：非甾体激素，抗雌激素药物 受体阴性者优先应用化疗。 三苯氧胺：非甾体激素，抗雌激素药物 新近发展的芳香化酶抑制剂如来曲唑（>三苯氧胺）等 放射治疗 生物治疗