自殺防治-由醫院到社區 張家銘醫師 林口長庚醫院精神科助理教授級主治醫師 林口長庚醫院自殺防治中心主任 台灣憂鬱症防治協會秘書長 國家自殺防治中心暨台灣自殺學會副執行長

自殺防治-由醫院到社區 醫院是自殺防治重要的場域 醫療人員是重要的自殺守門人

醫院是自殺防治重要的場域 自殺死亡者生前多有精神疾病 自殺死亡者半數以上有重大疾病 自殺企圖者多會送至醫院 自殺死亡者生前多會接觸醫療 心理解剖發現87%自殺死亡者生前已有憂鬱症,其次是酒精濫用(44%) 自殺死亡者半數以上有重大疾病 自殺死亡者生前59%有一重大傷病診斷 自殺企圖者多會送至醫院 全國自殺通報兩年54,658件, 96%來自醫院通報 自殺死亡者生前多會接觸醫療 88.2%自殺死亡者在生前一年內曾就醫, 僅有24.9%看過精神科醫師, 醫院非精神科醫師重要性多於基層醫師(79.5%: 72.1%)

醫療人員是重要的自殺防治守門人 醫院內也可能發生自傷自殺事件 醫院自傷自殺案例分析 醫院自殺防治策略

醫院內也可能發生自傷自殺事件 2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 小計 言語衝突 26 95 255 239 264 傷害行為每年事件數x傷害類型(本項目為複選)   2005年 2006年 2007年 2008年 2009年 小計 言語衝突 26 95 255 239 264 879 身體攻擊 132 467 1,266 1,053 1,636 4,554 自殺/企圖自殺 17 106 198 175 238 734 自傷 18 84 254 309 399 1,064 破壞設備 29 125 148 231 533 其他 12 25 23 191 未填 1 6 28 37 總計 206 812 2,232 1,948 2,794 7,992 通報事件數 190 718 1,903 1,623 2,460 6,894 資料來源: 醫策會全國病人安全通報系統傷害行為事件統計(2005-2009) (病安通報非涵蓋全國所有醫院, 無法代表全國實際狀態)

綜合醫院非精神科住院病人有較高的自殺行為嚴重度、自殺死亡比率 發生機構/就醫科別 自殺事件數 (N=658) 死亡事件數(比率) (N=46) 重度以上件數(比率) (N=152) 綜合醫院/非精神科 304 (46.2%) 35 (11.5％) 84 (27.6％) 綜合醫院/精神科 169 (25.7%) 5 (3.0％) 30 (17.8％) 精神專科醫院 170 (25.8%) 4 (2.4％) 34 (20.0％) 護理之家 9 (1.4%) 2 (22.2％) 精神復健機構 6 (0.9%) 0 (0.0％) 2 (33.3％)   資料來源: 醫策會全國病人安全通報系統傷害行為事件統計(2005-2009) (病安通報非涵蓋全國所有醫院, 無法代表全國實際狀態)

院內自我傷害行為案例(一) 病房工作人員發現病人在病室，將營養室所提供之塑膠筷子折斷，割傷左手前臂 病人表示這幾天的情緒皆較低落，也曾向工作人員表示好像會有什麼事情發生，但並不知道是什麼事 自述自傷並無什麼原因，是很平靜的自傷，一直都有自傷的念頭，現在只是一時衝動出現的自傷行為

院內自我傷害行為案例(二) 病人為精神疾病，過去常因自傷傷人住院 某次因為攻擊醫師而由A病房轉入B病房 安排住護理站前的密切觀察床，以防範自傷傷人 於病情已較穩定後，轉出至一般病房並給予請假返家院外適應 病人打電話回家講到一半即以頭撞玻璃 經多人協助予帶入保護室休息，病人表示某位親友接的電話，想到該親友就非常的憤怒 曾表示被其欺負，想要殺之再自殺

院內自我傷害行為案例(三) 個案長期宿疾病情惡化，有負面想法，堅持請假回家 醫療團隊不同意個案請假 個案堅持其意向，其主要照顧者簽切結書，並經過正常請假手續 個案便與主要照顧者請假回家，於途中發生自殺行為

綜合醫院 vs 精神醫院的自殺防治 綜合醫院 –精神醫療人員協調、服務、教育 精神醫院 –精神醫療人員主導 重點一：精神個案出院後的自殺 重點一：急診自殺企圖者再自殺 重點二：住院病患的自殺 重點三：門診憂鬱症患者的自殺危險 精神醫院 –精神醫療人員主導 重點一：精神個案出院後的自殺 重點二：預防院內的自殺

醫院內防治策略 全面性(universal) 選擇性(selective) 指標性(indicative) 環境安全、心理社會層面之例行評估 目標：提早覺察自殺危險 選擇性(selective) 自殺風險評估、結構性防範措施 目標：降低自殺企圖危險性 指標性(indicative) 高風險個案之照會轉介 目標：降低再自殺率 11

全面性策略 環境安全 全面性評估 保護室或密切觀察床位 病房內沒有可以懸吊或讓繩子穿越的地方 一拔就掉下來的蓮蓬頭 垃圾袋打洞 紙衣架 危險但非違禁物品在護理站前使用 吹風機、筆記型電腦電源線、手機充電、剪刀、水果刀 抽水馬桶的水箱蓋固定 全面性評估 精神行為評估制式選項：危險行為

選擇性策略：高危險群覺察辨識 住院期間： (1)當住院中發生其他生活事件而引發情緒障礙（例如：憂鬱、絕望、心情不好、憤怒等）或適應障礙（例如：失業、離婚、經濟壓力、家庭衝突、有意義之他人、事、物之喪失等）。 (2)住院中被告知疾病診斷而引發憂鬱情緒或適應障礙（例如：癌症、AIDS等）。

選擇性策略: 心情溫度計 BSRS-5 <6分:正常範圍; 6-9分:輕度,宜做壓力管理,情緒紓解 完全沒有 輕微 中等程度 厲害 非常厲害 1.睡眠困難 1 2 3 4 2.感覺緊張不安 3.覺得容易苦惱或動怒 4.感覺憂鬱心情低落 5.覺得比不上別人 6. 有過自殺的念頭 <6分:正常範圍; 6-9分:輕度,宜做壓力管理,情緒紓解 10-14分:中度,宜做專業諮詢; 15分以上:重度,由精神科診療

利用BSRS-5預測自殺意念 依不同情境考慮不同切分點預測自殺意念 李佳殷等以電腦輔助電話查詢系統，發現總分4分可作預測社區民眾一星期內自殺意念之臨界點 。 龍佛衛等發現以精神科病人而言，適當的切分點是5分，而非精神科一般病患則是13分。 自卑感、對外界的敵意等，都是需要特別注意的自殺危險徵兆，

指標性策略: 個案管理及追蹤關懷 目標：降低自殺企圖再自殺率 作法: 標準自殺危險評估與登錄 高危險群個案管理 出院準備及追蹤

醫院自殺防治守門人 早期辨識自殺危險徵兆 早期 QPR (一問二應三轉介) 早期介入與轉介 早期專業評估與治療

自殺防治、人人有責 網網相連、面面俱到、繼往開來 家屬、照護者、守門人、社會大眾 宣導「自殺是可以預防的」 自殺防治、人人有責 網網相連、面面俱到、繼往開來 持續完整的關懷服務 在既有的服務體系內 強化自殺防治功能

結論與建議 自殺絕非單一因素造成的 不要為了預防自殺而預防自殺 支持性的醫病關係是關鍵因素 事件發生後，工作人員的情緒也需要處理 自殺防治、人人有責 不要為了預防自殺而預防自殺 而是要由人道關懷的角度出發 支持性的醫病關係是關鍵因素 心理衛生問題之篩檢與轉介 在非批判﹝non-judgmental﹞的氣氛中 持續地改善處理流程以及環境安全 事件發生後，工作人員的情緒也需要處理

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