毛季萍，教授，主任医师，硕士生导师。1970年毕业于湖南医学院医疗系，1993年赴美国爱因斯坦医学院研修1年。曾任中南大学湘雅二医院内分泌科主任和中华糖尿病学会足病学组委员。 长期工作在临床第一线，从事内科学的临床医疗、教学、科研工作40余年，培养研究生11名。曾参与国家“九五”攻关重大疾病防治研究项目，完成省卫生厅、省科技厅科研课题4项，获省科学技术进步三等奖。在 《中华内科学杂志》、《中华代谢内分泌杂志》、《中华糖尿病杂志》等发表论文30余篇，参编著作《内分泌学》、《代谢性骨病学》、《疑难儿科学》、《全科医学临床治疗学》、《实用内科手册》等8部。

正确认识糖尿病 健康生活每一天 湘雅二医院内分泌科 毛季萍 正确认识糖尿病 健康生活每一天 湘雅二医院内分泌科 毛季萍 开始课程前可先了解一下患者对糖尿病知识的了解程度。尤其是新诊断的糖尿病患者

糖尿病人的血糖为什么会升高？ 哪些人易患糖尿病？糖尿病的并发症有什么危害？ 如何控制血糖，防治并发症？

正常的食物代谢过程 胰岛素帮助葡萄糖 在组织细胞中的转运和利用 胃肠道吸收葡萄糖 糖原分解 胰腺分泌胰岛素 在正常情况时， 空腹状态下，机体由肝糖原分解释放葡萄糖维持血糖稳定。进食后，胃肠道经过消化将碳水化合物转变为葡萄糖吸收入血，与此同时胰腺分泌胰岛素帮助葡萄糖在组织细胞中进行转运和转化为能量为细胞利用，同时抑制肝糖原分解，从而使血糖快速回落至正常范围。 胰腺分泌胰岛素

胰岛素 人体胰腺B细胞分泌的 体内唯一能直接降低血糖的物质。 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围

糖尿病典型表现 胰岛素不足——葡萄糖无法转变为能量——细胞饥饿——身体疲惫，感觉特别饿——多食、饥饿 葡萄糖无法转化成能量——体重减轻 血糖过多——渗透性利尿——糖从尿中排出——带走大量水分——多尿（尤其是夜尿增多）——水分丢失——口渴、多饮

糖尿病的其他症状 如果出现以上情况，应警惕，建议去医院检查确定是否有糖尿病 除前述典型症状外，还有一些其他症状均与血糖密切相关 对于有以下情况的患者应引起注意是否有患糖尿病的可能。 如： 疲乏 足部外伤或溃疡很久不能痊愈 是否有皮肤感染、干燥/皮肤、阴部等搔痒? 无法解释的体重下降 性功能出现问题 （成人） 超重？ 足部麻木或刺痛（感觉有蚂蚁在爬）? 视力是否有问题？ 如果出现以上情况，应警惕，建议去医院检查确定是否有糖尿病 不典型症状还有： 1、反应性低血糖。因为在糖尿病早期，2相胰岛素分泌延迟，因而在血糖已经下降时，胰岛素分泌并不响应减少，所以出现反应性低血糖。

糖尿病的警示灯 当您有以下情况时，易患糖尿病，请注意监测血糖 糖尿病是遗传和环境因素共同作用的结果。 肥胖的标准，简单的估测是： 按身高－105为正常标准体重计算，超过正常体重的20％为肥胖。但是根据WHO的标准是以BMI为评判标准，WHO(1998)及WHO-WPR（2000）已经给与承认超重/肥胖分割点的建议，但是因为人种不同，因此中国肥胖问题工作组建议的超重及肥胖诊断分割点为：体重过低BMI<18.5,正常18.5~23.9,超重24~27.9,肥胖>28。而腰围则作为腹型肥胖（即向心性肥胖）的标准，中华医学会糖尿病分会将腰围男性85cm,女性80cm作为向心性肥胖的诊断分割点。 高血压标准（2004年中国高血压防治指南中血压水平定义和分类） 2004年中国高血压防治指南中基本采用的是世界卫生组织诊断高血压的标准。其中，将120～139/80～89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处于此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。        类 别 收 缩 压（mmHg ）舒 张 压（mmHg ） 正常血压 ＜130 ＜85 正常高值 120～139 80～89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压（“轻度”）140 ～159 90 ～99 2级高血压（“中度”）160 ～179 100 ～109 3级高血压（“重度”）≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 ＜90 注：若收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准 高血脂的标准（1997，中华心血管杂志） 参数 胆固醇 甘油三脂(单位均为mmol/L) 正常 <5.2 <1.71 升高 >5.72 >1.7 低HDL血症 <0.91 日常生活中加速胰岛β细胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早发。 1、 长期食入量超过平时需要量，尤其是偏爱过多糖类食品，增加β细胞负荷； 2、体重逐渐增加，使胰岛素的敏感性下降，促使β细胞代偿性多分泌胰岛素以满足糖代谢需要 3、过多摄入酒精，过多摄入脂类食品（多油腻、多干果、多油炸食品）； 4、缺乏运动锻炼，懒言怠动者； 5、合并胆囊、胰腺病变，影响胰岛细胞功能

糖尿病并发症累及全身

糖尿病并发症有哪些？ 糖尿病并发症分为 急性和慢性两类

糖尿病并发症的分类 急性 并发症 慢性 并发症 微血管病变 最常见的急性并发症主要发生在1型糖尿病患者 糖尿病酮症酸中毒 视网膜病变 肾脏病变 神经病变 最常见的急性并发症主要发生在1型糖尿病患者 糖尿病非酮症性高渗昏迷 严重急性并发症，大多发生在老年2型糖尿病患者 大血管病变 冠心病 脑血管病 外周 血管病 随着胰岛素的临床应用，糖尿病急性并发症的预后已大大改观，只要病人不随意停用胰岛素或减少胰岛素的剂量，发病后能及时就医，绝大多数病人都能治愈。而慢性并发症则因来得较为隐蔽，可以在不知不觉中发生， 糖尿病乳酸性酸中毒 发生率不高，死亡率高 大多发生在肝肾功能不全或伴缺氧性疾病患者 11

糖尿病视网膜病变是导致 成年人群失明的主要原因 正常眼底 非增殖型 2型糖尿病患者是发生视网膜病变的高危人群。糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血糖控制不良、高血压及血脂紊乱。 糖尿病视网膜病变分6期，非增殖型和增殖型中各3期。 在2型糖尿病成年患者中，大约有20—40出现视网膜病变，8%有严重视力丧失。 20－40% 视网膜病变 8% 失明 2型糖尿病成年患者 增殖型 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 12

糖尿病肾病是造成 肾功能衰竭的最常见原因 糖尿病肾病的 患病率为34.7% 肾病 未透析 单次平均住院费用14550.8元 肾病透析 单次平均住院费用21285.4元 肾病透析 手术平均住院费用15万元左右 术后第一年服药抗排斥药物约需10—15万元 肾移植 一项研究对广东地区某三级甲等医院2002～2005年符合2型糖尿病诊断标准的住院患者进行回顾性分析后得出：糖尿病肾病(未透析患者)单次平均住院费用为14550.8元；糖尿病肾病(透析患者)单次平均住院费用为21285.4元。 13

糖尿病医疗费用81%用来治疗并发症 唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23 多位糖尿病领域知名专家通过对1993年和2004年《中国卫生统计年鉴》及国家卫生服务11年间调查数据的分析，发现糖尿病直接医疗费超过了同期GDP以及全国卫生总费用的年均增长速度，达19.90%，在所有被调查的慢性疾病中居第2位。其中，糖尿病相关医疗费的81%是用来治疗各种并发症。 唐玲, 等. 中国卫生经济 2003; 22: 21-23 14

糖尿病使大血管病变发病年龄更早、更广泛、更严重、预后更差 糖尿病大血管并发症严重危害人类健康 据统计，2型糖尿病患者的死因中，该类疾病占80％ 心肌梗死 脑梗塞 糖尿病使大血管病变发病年龄更早、更广泛、更严重、预后更差 金菊英, 等. 中国糖尿病杂志 2003; 11:285-287

为什么会出现糖尿病并发症 血糖未达到控制目标是主要原因

中国2型糖尿病的控制目标 2007年中国2型糖尿病防治指南

糖尿病患者目前的治疗现状 不容乐观 有这么多药物，但是患者的达标状况如何呢？ 18

目前血糖控制不达标的原因 患者缺乏糖尿病知识 对糖尿病治疗存在错误认识 血糖降下来了， 糖尿病治愈啦！ 血糖降下来了， 可以停药了！

胰岛素 人体胰腺B细胞分泌的 体内唯一能直接降低血糖的物质。 帮助细胞利用葡萄糖，保持血糖在正常范围

目前血糖控制不达标的原因 对胰岛素应用的时机及方法存在认识误区，导致： 胰岛素治疗开始的太晚 传统疗法血糖达标太慢 选择的胰岛素剂型不够符合生理，患者依从性差

糖尿病的大量临床研究证实 合理使用降糖药物 尽早使血糖达标 延缓病情进展 减少并发症 于是人们进行了大量的研究来探索最佳的治疗方式，并证实了合理使用降糖药物，尽早使血糖达标，可以延缓病情进展，减少并发症。 22

2013年版中国T2DM防治指南 ——高血糖治疗路径 如血糖控制不达标则进入下一步治疗 主选治疗路径 备选治疗路径 生 活 方 式 干预 一线药物治疗 二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 二线药物治疗 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 / DPP-4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 / DPP-4抑制剂/ GLP-1受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 中华医学会糖尿病学分会. 2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 23

2007年中国2型糖尿病防治指南 诊治流程 加用胰岛素 饮食、运动、控制体重 +二甲双胍 饮食、运动、控制体重 +任何一种或两种口服药 24 2007年中国2型糖尿病防治指南 诊治流程 饮食、运动、控制体重 +二甲双胍 饮食、运动、控制体重 +任何一种或两种口服药 3个月血糖 未达标 3个月血糖 未达标 增加其他类口服药 区别于阶梯治疗方式，治疗方案应当是不断变化的。2007年2型糖尿病指南中指出，根据是否存在超重或肥胖分别选择生活方式改变及联合二甲双胍或者二甲双胍、噻唑烷二酮、磺脲类、格列奈类、α-糖苷酶抑制剂治疗或者联合治疗。 应当明确，如果得到专业保健医生的适当指导（比如营养师给予患者饮食行为改变的培训），生活方式改变是非常有效的（特别是对超重的患者来讲）。（如果患者不超重，饮食指导也是有效的，但是最好及早应用药物治疗）。 第二步：指南中指出，在第一步治疗3个月后，如果血糖控制不佳，可以考虑开始应用联合治疗或者加用胰岛素。 References 中国2型糖尿病防治指南（2007） 3个月血糖 未达标 加用胰岛素 中国2型糖尿病防治指南（2007年版） 24

胰岛素分类 动物胰岛素 基因重组的人胰岛素 基因重组的人胰岛素类似物 餐时胰岛素 基础胰岛素 预混胰岛素 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 动物胰岛素目前临床上已经很少使用。 人胰岛素及人胰岛素类似物是胰岛素历史上的2次革命，由动物胰岛素升级到人胰岛素解决了免疫原性的问题，由人胰岛素升级到胰岛素类似物解决模拟生理性胰岛素分泌特点的问题。 动物胰岛素 人胰岛素 胰岛素类似物 价格便宜 纯度不高 易发生过敏反应 纯度高 剂型广泛 更符合生理需求 降糖效果更佳 25

理想的治 疗方案 最佳疗效 最安全 最经济 = + 有了治疗指南，再结合中国患者的特点，要选择理想的治疗方案，这个方案要有最佳的疗效，最安全且最经济。 26

为了尽早达标，选择最佳的胰岛素 胰岛素类似物由于更好模拟 生理性胰岛素分泌模式， 是目前最好的胰岛素 类似物由于能够更好模拟生理性胰岛素分泌模式，是目前最好的胰岛素。 27

门冬胰岛素紧邻餐时或餐后 立即注射，灵活方便 而且由于门冬胰岛素起效更快、达峰更高，可以紧临餐时或餐后立即注射，而不需要如人胰岛素R那么必需提前30分钟注射，这就给患者提供了更为灵活的注射与就餐时间，虽然只有短短30分钟的改变，但对患者来说却是极大的提高了他们生活质量，也保证了治疗的依从性。 人胰岛素 餐前立即注射提供了灵活的就餐时间，提高患者生活质量

门冬胰岛素30/70 紧邻或餐后立即注射，灵活方便 门冬胰岛素30/70 紧邻或餐后立即注射，灵活方便 提高患者生活质量，增加依从性 门冬胰岛素30/70 门冬胰岛素30/70，由于起效更快、达峰更高，可以在餐前立即注射，而不需要如人胰岛素30R那么必需提前30分钟注射，这就给患者提供了更为灵活的注射与就餐时间，虽然只有短短30分钟的改变，但对患者来说却是极大的提高了他们生活质量，也保证了治疗的依从性。 人胰岛素30R 餐前立即注射提供了灵活的就餐时间

2013年版中国T2DM防治指南 ——高血糖治疗路径 如血糖控制不达标则进入下一步治疗 主选治疗路径 备选治疗路径 生 活 方 式 干预 一线药物治疗 二甲双胍 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 二线药物治疗 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 / DPP-4抑制剂 三线药物治疗 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 α- 糖苷酶抑制剂 / 胰岛素促泌剂 / 噻唑烷二酮类 / DPP-4抑制剂/ GLP-1受体激动剂 四线药物治疗 基础胰岛素+餐时胰岛素/每日3次预混胰岛素类似物 基础胰岛素/ 每日1-2次预混胰岛素 中华医学会糖尿病学分会. 2013年版中国2型糖尿病防治指南（征求意见稿） 30

糖尿病是进展性疾病，在口服药不达标的情况下，需尽早使用 胰岛素 力求血糖达标 切记！

谢谢！