耐多药/广泛耐药结核病防治 安徽省结核病防治研究所 王纪祥

主要内容 1、基本概念 2、结核病流行现状 3、部分国家耐多药/广泛耐药结核病规划管理简介 4、中国耐药结核病控制与策略

基本概念 耐药结核病是药物敏感结核病治疗不合理造成的，包括4种类型 1、单耐药结核病：对一种抗结核药物耐药 2、耐多药结核病（MDR-TB）：至少对异烟肼和利福平耐药 3、多耐药结核病：对一种以上抗结核药物耐药（同时耐异烟肼和利福平除外） 4、广泛耐药结核病（XDR-TB）对异烟肼和利福平耐药，同时对一种氟喹诺酮以及二线注射剂（丁胺卡那霉素、卡那霉素或卷曲霉素）中的至少一种耐药

抗结核药物分组 第一组：一线口服抗结核药物 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺 第二组：注射用抗结核药物 链霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、卷曲霉素、紫霉素 第三组：氟喹诺酮类药物 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星 第四组：口服抑菌二线抗结核药物 乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、环丝胺酸、特立齐酮、对氨基水杨酸、氨硫尿 第五组：疗效不确切的抗结核药物 氯法齐明、阿莫西林/克拉维酸、克拉霉素、利奈唑胺

2010年流调药敏结果 编号 INH PAS SM EMB RFP O TH 卡 曲 结核分枝杆菌复合群 涡阳22 - - 2+ - - - 2+ - 1+ - 六安12 天长9 3+ 2+ 合肥37 合肥17 2+ 1+ 非结核分枝杆菌 广德84 4+ 3+ 3+ 1+

耐药结核病的发展以及基因学基础 自发、独立发生的自然突变导致耐药的出现。 野生型结核分枝杆菌菌株是指以前从未暴露于抗结核药物的菌株。 野生型结核分枝杆菌中，可以出现对抗结核药物耐药的少量突变。 野生型中对一种以上抗结核药物同时耐药很少见(对不同药物的耐药与基因型没有关系)。 抗结核药物临床使用前，结核分枝杆菌对新发明的抗结核药物都敏感。 在抗结核治疗之前．患者感染大量的含有任何一种耐药菌株情况在临床上是罕见的．

结论 不充分的治疗导致自然选择的结核菌耐药突变，将会使结核分枝杆菌变成耐药菌株，随着敏感结核菌被非最佳方案杀死，耐药突变菌株变成优势菌株。

耐药产生的原因 导致或者扩大耐药的因素包括： 1、 由于以下原因，患者没有服用全部药物： 缺乏资源 不能耐受／毒性 不理解 药物供给中断 不相信诊断 不信任治疗效果和治疗必要性 生活方式不健康；吸毒 文化因素 妊娠 神经精神疾病

2、药物正确剂量的发放和服用可能存在问题。 未给患者足够有效剂量的药物。 药物未完全吸收，存在影响药物吸收的疾病。 医生可能未提供正确的治疗方案。 患者病灶可能已经对即将使用的一种药物耐药，导致不能产生真正有效的治疗方案。 患者可能被误诊为潜在结核感染(LTBI)而不是活动性结核病，而进行单一药物治疗。 结核病患者在进行其它疾病治疗，方案中可能包含抗结核药物(在HIV患者中使用利福布汀进行结核分枝杆菌复合群的预防性治疗；多次使用氟喹诺酮类药物用于社区获得性肺炎)。 患者可能服用非处方的抗结核药物。 抗结核药物可能与患者服用的其它药物发生相互作用。

结论 如果开始有效治疗后不久即停用全部药物,结核杆菌通常依旧敏感，这是DOT的一个主要优点。这也是复合制剂如异烟肼/利福平或异烟肼/利福平/比嗪酰胺的优势。 患者服用全部药物或者停用全部药物—降低耐药的产生。

全球结核病负担-2010年 估算病人数 估算死亡人数 各类结核病：新发 艾滋病合并结核病 耐多药结核：现患 约15万 880万 0–24 25–49 50–99 100–299 300 and higher No estimate available 估算病人数 估算死亡人数 880万 （范围：850万–920万） 140万* （范围：120万–160万） 各类结核病：新发 艾滋病合并结核病 110万（13%） （范围：100万–120万） 35万 （范围：32万–39万） 耐多药结核：现患 约15万 650万 *包括HIV阳性患者 11

到目前为止取得的成绩 1995-2010年间，治愈了4,600万例结核患者 依照1995年的关怀标准，避免了700万例结核病患者死亡 死亡率自1990年下降了40% 治愈率87%, 对TB/HIV双重感染患者的关怀正在改善 全球范围内正向着死亡率下降50%的目标迈进 正向着2015千年发展目标按部就班地前进：全球结核病发病率在2002年达到高峰 但是…. 结核病发病率下降过于缓慢，耐多药结核病防治目前刚刚开始扩展 This slide that contains all essential numbers WHO estimates that worldwide in 2007 over 9 million TB cases occurred (and of those, 4 million infectious, sputum-smear (+)). 1.65 million people died of TB, which means 4500 every day. WHO estimates, based on surveys conducted in over 110 settings in the last decade, that nearly half a million cases are multi-drug resistant, and 130,000 of them lethal WHO estimates that XDR-TB cases, which are resistant to all most potent first-line and second-line, reserve drugs, were about 50,000, the majority of which are lethal. Finally, well over 700,000 cases of the 9 million are linked with HIV/AIDS. This is slightly less than 10%. In Africa, this % is much higher, up to50%. In the rest of the world, however, the vast majority of TB cases are not due to HIV. 12

全球结核病发病率自2002年高峰之后呈下降趋势，但每年下降幅度<1% 发病率(各类结核，包括HIV感染者) 病人登记缺口 2002年为高峰 阴影面积 = 不确定区间 结核病登记率 HIV感染者中结核病发病率 13

中国: 最新的发病率数据 –下降更快 最新的发病率 - 3.4 % / 年 既往的估算 - 1.6 % / 年 各类结核病登记率

中国: 1990–2009年间的趋势 结核病死亡率每年下降8.6% (1990–2009) 死亡率总体下降了近 80% 结核病死亡率每年下降8.6% (1990–2009) 死亡率总体下降了近 80% 病例的病死率下降 (更有效的治疗) 患病率 （细菌学证实的成人结核病）每年下降5.6% (2000 – 2010) 1990 – 2010年间患病率总体下降了50% 耐多药结核下降缓慢，病人随访得到改善，特别是在2005年以后

几个国家的耐多药结核病负担 国家 数据来源 耐多药率 估算的新发耐多药结核病患者人数 新发结核病患者 复治结核病患者 中国 2007年耐药监测 5.7 25.6 100,000 秘鲁 2006年耐药监测 5.3 23.6 2,600 莱索托 1995年耐药监测 0.9 200 印度 2005年耐药监测 2.3 17.2 99,000 南非 2002年耐药监测 1.8 6.7 13,000 俄罗斯 2008年耐药监测 15.8 42.4 38,000 16

全球36个高负担国家中* ，18个国家MDR-TB诊断能力不足 ≥1 <1 每500万人口中培养的实验室以及每1000万人口中药敏试验的实验室，2009年数据 *高负担国家： 阿富汗、艾美尼亚、阿塞拜疆、孟加拉、 白俄罗斯、巴西、保加利亚、柬埔寨、中国、刚果、爱沙尼亚、埃塞阿比亚、格鲁吉亚、印度、印度尼西亚、哈萨克斯坦、肯尼亚、吉尔吉斯斯坦、拉脱维亚、立陶宛、莫桑比克、缅甸、尼日利亚、巴基斯坦、菲律宾、摩尔多瓦、俄罗斯联邦、南非、塔吉克斯坦、坦桑尼亚、泰国、乌干达、乌克兰、乌兹别克斯坦、越南、津巴布韦

结核病人进行MDR-TB检测的比例依然很低（登记病例） 新病人 复治病人 全球2015年计划目标 = 100% 全球2015计划目标 = 20%

报告的接受MDR-TB治疗的病人在增加 但是仅有约12%的耐多药结核病人得到了报告 所有登记的结核病例中，登记报告为耐多药结核病例占估算耐多药病例数的比例 接受MDR-TB治疗的病例数 全球2015年计划目标约~270,000例 30,000 在西太区和东南亚区尤其低，而这两个区域耐多药病例数最多 19,000 16 GLC = 绿灯委员会

1994-2009 年全球应对MDR TB行动 1994年开始全球耐药监测 2000年成立绿灯委员会 2008 耐多药指南－2011年更新 获得高质量的治疗以及预防XDR 可以承受的药品价格 收集实证，制定政策 2008 耐多药指南－2011年更新 全球政策环境 2009年4月北京召开关于M/XDR TB的部长级会议 2009年世界卫生大会决议 62.15

各国应对耐多药结核病的不同模式 住院治疗为基础的模式? 门诊治疗模式? 以社区为基础的模式? 病人的需求以及他们对于各种选择的偏好是满足治疗依从性的最重要因素

来自其他国家的实例 应对流行的模式 I：第一个不住院关怀模式

利用健康关怀人员提供耐多药结核病治疗 （社区卫生工作者） 熟悉社区 居住地点距离患者近 具有既往在社区工作的经验 接受深入和持续的耐多药结核病管理培训 是卫生系统在社区的扩展 能够连接确保患者治疗的必要资源

健康关怀人员/不住院模式 治疗支持许多患者缺乏来自家庭的支持，他们需要额外的帮助来面对疾病 食物许多患者缺乏充足的食物 家庭的住房条件和感染控制问题患者缺乏适当的居住条件 交通患者无法到诊所就诊 患者单独或在小组中接受治疗 疾病带来的社会-心理影响对许多患者产生压力 住院治疗病情非常严重和需要手术的患者

从秘鲁的模式中学到的经验 采取不住院治疗的模式可能成功地治疗结核及耐多药结核病 患者关怀的重要组成部分： 治疗支持：对患者进行适当的督导，积极监控和处理副反应，对患者提供心理-社会支持 “提供其他服务”：食物，交通补贴，经济救助，等等 合作项目从利马的一个辖区扩展到所有辖区；随后又扩展到11个农村地区 雇佣并培训了1100多名社区卫生工作者 纳入了10,000 多例病例

II: 来索托HIV高流行地区的 不住院关怀模式

莱索托的耐药结核病状况 项目实施面临的挑战 病人住在偏远地区或远离诊所 卫生服务设施有限 人力资源严重短缺 涂阳 41% 涂阳 41% 涂阴 59% ~10,000 病例 ~20% 多耐药 ~10% 耐多药 ~70% 药物敏感 结核 ~10% 耐多药结核 ~20% 多耐药结核 MDR-TB的易感人群 容易发生再感染 肺外结核比例高 诊断困难 ~76-92% HIV+ 继续传播

关怀的障碍有哪些？ 缺乏： 对结核病和耐多药结核病的诊断能力 对重症患者提供关怀的设施 在HIV高流行地区的感染控制 有效治疗方案所需的二线药物 为耐多药结核病患者提供关怀的机制 训练有素的人力资源 极端贫困

对重症患者提供关怀的医疗机构：重新装修了位于Botsabelo的一家的国家级医院，作为耐多药结核病的转诊机构和示范中心

为耐多药结核病患者提供关怀和对接触者进行追踪的机制 由经过培训的医务人员每天到社区为患者提供关怀服务，并进行接触者追踪。

贫困 为患者及其家庭提供食物、住房、燃料和交通补助等支持

对耐多药结核病患者成功开展 不住院管理的要素 对所有患者实行门诊治疗，但同时对于病情严 重的患者提供病床 针对患者获得关怀服务的社会障碍，采取切合实 际的解决办法 对患者实施免费 由规划提供食物、交通补助

III: 印度的模式 9个公立的和3个其他性质的实验室得到认证 覆盖了658个地区中的141个 耐多药点 实施中的地区 筹备中的地区 LNJP RBTB AIIMS LRS PGIMS Rohtak SMS Jaipur MC Jodhpur BJMC A’bad MC Kolkata GMC Nagpur GMC Akola GMC Vadodara 耐多药点 实施中的地区 覆盖了658个地区中的141个 APCH Hyd 筹备中的地区 GMC Guntur 未覆盖地区 GHTM Chennai MC Kozhikode MC Thiru’puram

截至2010年底的情况 州 检查MDR可疑者数量 确诊MDR 患者数 MDR患者接受治疗数量 Gujarat 2132 714 559 Maharashtra 704 288 189 Andhra Pradesh 791 311 246 Kerala 878 136 127 Haryana 303 77 54 West Bengal 927 371 230 Delhi 2870 610 406 Tamil Nadu 485 91 120 Rajasthan 759 315 215 Iharkhand 82 8 3 Orissa 94 46 29 全国 10025 2967 2178

印度的MDR关怀模式 由政府、全球基金以及国际药品采购机制支持 绿灯委员会起到更大作用(有质量保证的药品) 给患者以及陪护人员激励，与社会福利机制接轨 注射剂治疗由医护人员和社区工作者提供。 使用一种可以计量三个月药品的智能药盒进行二线药品的发放 住院治疗不是必须的，但最好在治疗初期能够住院治疗以便于病人评估。

IV: 南非模式 南非: 33 家M(X)DR治疗点， 约有2,283张病床 36 Limpopo Mpumalanga Gauteng 2009年之前的MDR-TB点 Limpopo 2009年之后非中心化的MDR-TB点 Mpumalanga Gauteng North West Free State KZN Northern Cape Eastern Cape Western Cape 南非: 33 家M(X)DR治疗点， 约有2,283张病床

实验室诊断的MDR-TB 省 2004 2005 2006 2007 2008 2009 合计 Eastern Cape 379 545 836 1092 1501 1858 6211 Free State 116 151 198 179 381 253 1278 Gauteng 537 676 732 986 1028 1307 5266 KwaZulu-Natal 583 1024 2200 2208 1573 1773 9361 Limpopo 59 40 77 91 185 204 656 Mpumalanga 162 134 139 506 657 446 2044 Northern Cape 168 155 188 199 290 631 1631 North West 130 203 225 397 363 520 1838 Western Cape 1085 1192 1179 1771 2220 2078 9525 3219 4120 5774 7429 8198 9070 37810

国家推荐的管理结构 社区DOT支持者 / 家庭成员 省级 非中心化的MDR-TB单位 非中心化的MDR-TB单位 卫星 MDR-TB 单位 MDR/XDR TB 单位 非中心化的MDR-TB单位 非中心化的MDR-TB单位 卫星 MDR-TB 单位 卫星 MDR-TB 单位 卫星 MDR-TB 单位 卫星 MDR-TB 单位 初级卫生保健门诊 初级卫生保健门诊 初级卫生保健门诊 流动MDR-TB点/注射小组 初级卫生保健门诊 流动MDR-TB点/注射小组 社区DOT支持者 / 家庭成员

耐药结核管理中的一些变化 MDR-TB患者需在主要的或非中心化的治疗单位住院2个月 已出院患者由护士小组的进行每周5次的家访，进行注射并提供口服药品 在继续期，病人治疗都会在DOT支持人员或家庭成员的监督下进行 在Khayelistha的非正式居住点有另外一个以社区为基础的模式（MSF项目）

V:俄联邦托木斯克的住院-不住院关怀混合模式 Superimpose pop info 托木斯克州 人口：1,073,600

与患者相关的挑战 贫困、居住条件差、营养状况差 酗酒、吸毒 无论在城市还是农村，患者居住地距离医疗中心较远 其他优先考虑的事情：孩子、工作、家庭难题等 18-24个月的治疗期 经常出现副反应：几乎所有的患者均出现过副反应，约10%的患者发生严重副反应 一些患者有严重的合并症（例如，糖尿病和酗酒），导造成对治疗的耐受性更差

托木斯克州结核病和耐多药结核病病例发现与管理 托木斯克结核病防治所结核病防治委员会 (OKEK) 结核病防治所， 农村结核病防治办公室 结核病接触者 农村诊所， 医院 主动和被动 综合诊所： 主动和被动 综合医院： 被动 监狱 托木斯克结核病防治所结核病防治委员会 (OKEK) 不住院治疗 监狱 结核病医院 每日关怀医院 农村结核病防治办公室 农村医生 或医生诊所 结核病医院 结核病防治所 与红十字会 合作 与红十字会 合作 家庭访视 患者能够接受 治疗关怀的地点

提高依从性 针对患者的激励机制： 在医院通过提供快餐补充营养 在日托医院提供热的食物 对依从性好的患者每月奖励食品包 交通券（政府提供） 对依从性好的患者给予小奖品 对申请护照，获得养老金提供帮助 针对工作人员的激励机制： 日托医院提供热的食物 每月给郊区来的工作者和护士提供食品包

每例耐多药结核病患者治疗费用：费用取决于关怀的模式和所使用的药物 其他 培训 实验室和X线检测 项目管理和数据管理 DOT督导 住院 药品 Costs estimated from detailed costing studies in Tomsk (Russia), Estonia, the Philippines and Peru, adjusted for pattern of drug resistance, country income level, anticipated use of hospitalization

如何减轻耐多药/广泛耐药结核病 对患者家庭的经济影响？ 所有的结核病医疗服务均免费 – 消除经费障碍（简称：实施卫生服务普遍可及） 缩短诊断延误时间和减少患者就诊次数 进一步下放治疗权限，提供方便患者的关怀服务 探讨补偿机制，对患者提供支持 对失去收入来源的患者确保其继续工作，并给予补偿 免费痰涂片镜检 免费培养、X线光片及其他检查 免费药品：包括一线和二线抗结核药 取消治疗费/挂号费 下放诊断权限 提供常规转诊 针对可及性的障碍采取措施 基于社区的治疗 动员所有医疗关怀提供者 发放交通优惠券、现金 提供食物，等等 与雇主和医疗保险系统磋商 告知可以工作 给予谋生支持，提供技术培训

成功的治疗 XDR 诊 断 XDR 规划管理 规划管理 有质量保障的 二线抗结核药 有质量保障的 二线抗结核药 规划管理 有质量保障的

耐多药结核病队列转归 绿灯委员会项目（2000-2005）和非绿灯委员会项目（2006）* 100% 在治 80% 迁出 丢失 60% 失败 40% 死亡 20% 完成疗程 In this country, both the new and retreated cases are reportedly doing worse within non GLC cohorts compared to GLC. 治愈 0% GLC (24) 非GLC GLC (122) 非 GLC GLC 非 GLC (81) (537) 新病人 复治病人 合计 * 200911月更新

中国耐药结核病控制与策略发展

主要内容 全国结核病疫情形势 MDR-TB 控制进展 MDR-TB 相关研究 耐多药结核病防治主要问题与障碍 耐多药结核病防治策略

一、全国结核病疫情 结核病目前流行特点是: 1、肺结核疫情地区间差异显著，西部地区传染性结核肺结核患病率约为中部地区的1.7倍和东部地区的2.4倍；农村地区患病率约为城镇地区的1.6倍。 2、肺结核患者耐多药率为6.8%。 3、肺结核患者中有症状者就诊比例仅为47%。 4、已经发现的患者规则服药率仅为59%。 5、公众结核病防治知识知晓率仅为57%。

2010年全国结核病疫情情况 发病: 结核病年发病数100万，发病率78/10万。 患病: 15岁及以上人群中       活动性肺结核患病人数499万，患病率459/10万         涂阳肺结核患病人数72万，患病率66/10万         菌阳肺结核患病人数129万，患病率119/10万 死亡:         结核病年死亡人数5.4万，死亡率4.1/10万         肺结核年死亡人数5.2万，死亡率3.9/10万 特殊人群:        结核杆菌/人类免疫缺陷病毒（TB/HIV）双重感染患者约2万        每年新发耐多药肺结核（MDR-TB）患者约10万人

1990-2010年患病率、死亡率及其趋势

全国结核病耐药性基线调查结果 1. 从涂阳肺结核病患者分离的结核分枝杆菌总耐药率为37.79%，其中初治肺结核总耐药率35.16%、复治肺结核总耐药率55.17%。 2. 从涂阳肺结核病患者分离的结核分枝杆菌总耐多药（MDR-TB ）率为8.32%，其中初治肺结核总耐多药率5.71%，复治肺结核总耐多药率25.64%， 3.总广泛耐药（XDR-TB）率为0.68%，其中初治患者为0.47%，复治患者为2.06%。 （2000年，耐单药总耐药率为27.8%，耐多药率为10.7%）

4. 根据此次调查结果估算，我国每年新发耐多药肺结核患者约12万例，其中广泛耐药肺结核患者近1万例。   4. 根据此次调查结果估算，我国每年新发耐多药肺结核患者约12万例，其中广泛耐药肺结核患者近1万例。 5. 耐多药肺结核患者分布以农村为主，青壮年患者比例较高，耐药结核病的性别分布没有统计学差异。 6. 不规范抗结核治疗及患者依从性差是耐药性产生的主要危险因素。

不同类型结核病的耐药率

不同类型结核病患者对抗结核药物的耐药情况

Mono-drug resistance distribution 单耐药患者的耐药谱

多耐药患者的耐药谱(一)

多耐药患者的耐药谱(二) Poly-drug resistance feature 2

多耐药患者的耐药谱(三) Poly-drug resistance feature 3

安徽省耐药结核病情况 1. 从涂阳肺结核病患者分离的结核分枝杆菌总耐药率为30.40%（37.79），其中初治肺结核总耐药率24.87% （35.16） 、复治肺结核总耐药率49.12%（55.17）。 2. 从涂阳肺结核病患者分离的结核分枝杆菌总耐多药（MDR-TB ）率为9.2%（8.32），其中初治肺结核总耐多药率6.22%（5.71），复治肺结核总耐多药率19.30%（25.64）。 3.总广泛耐药（XDR-TB)率为1.2%(0.68)，其中初治患者为1.04% (0.47) ，复治患者为1.75%(2.06)。

耐多药结核病－危害 耐多药肺结核传播期长，耐药结核病传播形成新的耐多药肺结核（原发耐药结核病人） 治疗时间长、治愈率低，死亡率高 治疗费用高，诊疗成本是普通肺结核的40-100倍 治疗管理难度大：治疗依从性、不良反应观察和处理等

二、中国MDR-TB 控制进展 GF MDR-TB项目 获得理想的初步效果 探索MDR-TB服务体系 地市级为核心，县级为枢纽，社区为依托，整合医院、疾控系统和社区为一体 验证技术的可行性 DST 患者发现策略：高危人群筛查 标准化治疗为主的治疗策略 住院治疗与门诊治疗相结合的患者管理策略 探索管理机制 地市级申报、省级初审、国家级验收和批准的严格的准入制度

GF MDR-TB项目 截止2010年12月31日 覆盖12省的41个地市 确诊MDR-TB患者1978例，纳入治疗1049例 6月末痰菌阴转情况 痰涂片阴转率:75.6%（319/470） 痰培养阴转率:65.2%（275/470) 64

盖茨MDR-TB项目 探索快速诊断技术 标准化医疗服务包 多渠道筹资机制 经费支付和监管机制 医院与疾控中心合作机制 基因芯片 医保 政府投入 项目经费等 经费支付和监管机制 医院与疾控中心合作机制 包含医院、疾控系统和社区的多方合作机制

盖茨MDR-TB项目 结核病新诊断工具的开发验证 LED工具：二级发光管显微镜检查技术，提高肺结核患者的阳性检出率。目前进入示范阶段 LAMP技术：用于快速诊断各种类型肺结核的环介导等温扩增技术。目前正在进行固体培养 HAIN技术：用于快速诊断耐药性结核的线性探针技术。目前正在进行验证阶段

盖茨MDR-TB项目 截止2010年底 完成基线调查工作 设计完成耐多药肺结核基本医疗卫生服务包 制定完成耐多药肺结核诊治服务筹资方案 完成项目研究方案 完成项目实施细则

MDR-TB网络登记报告 建立耐多药监测子系统 自2009.1.1到2010.11.22 全国31个地市开展MDR-TB网络登记报告 网络管理患者115名

技术准备 制定并下发 耐多药结核病化学治疗指南 中国结核病感染控制手册 耐药结核病防治倡导、传播和社会动员手册 起草 耐药肺结核防治工作框架 全国耐多药肺结核治疗管理行动计划 耐多药肺结核规划管理指南 中国结核病实验室网络发展计划 二线抗结核药品管理手册

三、MDR-TB 相关研究 传染病重大专项 耐多药肺结核流行规律和治疗管理策略研究 结核病发病与预测预警研究 结核病感染控制新技术平台研究 耐多药结核病综合治疗的研究 复发性结核病化学治疗方案的研究 耐药结核病临床发生规律及预警模式的研究 结核病流行规律研究

成本效益估算 建立耐多药肺结核病流行预测动力学模型 模拟2010-2020年不同耐多药肺结核治疗管理扩展方案下耐多药肺结核流行趋势 测算相应的经费投入、流行病学效果和经济效益，进行成本效果和效益分析

四、耐药结核病防治主要问题与障碍 对耐药结核病的严重性、危害性认识不足 .决策层：投入不足，耐药结核病防控策略进展缓慢 .医疗卫生人员：诊疗行为不规范，耐药结核病不断产生 .患者：治疗依从性差（初始 复治 耐药） .大众：知晓率低、社会动员不足、社会歧视

保障措施不完善 各级财政投入不足，尤其是地方，严重依赖国际项目 免费政策和免费诊治范围有限 法律约束不强 抗结核药物生产供应能力不足，部分药品依赖进口

结核病防治服务体系和人力资源不适 .县结防机构为诊疗中心、医疗机构报告/转诊的模式，不能满足耐药肺结核防治和诊疗工作的需要 .耐药结核病诊疗条件和经验不足 .人力资源有限：县级结防机构普遍存在人员能力不足（包括数量和素质） .部分结防机构面临诊疗合法性问题，不具备从事医疗行为资格，也缺少具备行医资格的医生

部分地方DOTS质量和监测不力 .部分地方DOTS 质量不高，导致耐药结核病不断发生和传播 .医疗机构抗结核药物治疗不规范、二线抗结核药物的滥用造成耐多药和广泛耐药肺核病病人的产生 .缺乏耐药结核病的快速诊断技术和高效、短程治疗新药 .耐药结核病的疫情监测和报告不完善

五、耐多药结核病防治策略 .以预防为主，预防与控制两手抓 .积极开发推广新诊断技术，提高患者发现率 .形成以省级为示范点、地、市为中心的耐多药结核病诊断治疗管理模式 .以政府投入为主、多渠道筹资的筹资模式，并适当向西部倾斜

MDR-TB 预防 巩固并发展DOTS策略 提高结核病防治服务可及性和均等化 提供高质量抗结核药物，规范抗结核药物使用和管理 加强感染控制措施 77

服务体系 以患者为中心的治疗管理服务体系 可疑者推荐、转诊、追踪、健康教育、患者关怀等 督导服药、健康教育、患者关怀等 严重患者和XDR-TB等的住院 作为示范区提供临床培训、技术指导等 省级结核病结核病定点医院 地（市）定点医院 确诊、住院治疗和出院后随访 县（区）结防机构 可疑者推荐、转诊、追踪、健康教育、患者关怀等 社区卫生服务中心 督导服药、健康教育、患者关怀等 以患者为中心的治疗管理服务体系

管理和监控、监测 建立国家和省级耐多药肺结核规划管理评审机制 严格准入制度 专题培训与定期培训相结合 常规督导与专题督导相结合 制定PMDRT点的基本准入条件 地市申请、省级初审、国家批准的程序 专题培训与定期培训相结合 常规督导与专题督导相结合 建立全国耐多药患者管理子系统

技术策略 患者发现 患者治疗 患者管理 患者关怀 高危人群逐步扩大到全部涂阳肺结核 传统固体药敏试验逐步过渡到快速诊断 标准化方案为主的治疗：6 Z Km(Am,Cm) Lfx（Mfx） PAS（Cs）Pto /18 Z Lfx（Mfx） PAS(Cs) Pto 患者管理 住院2个月 门诊随访22个月 社区管理 患者关怀 交通补助 营养补助 心理支持等

耐多药筛查对象 耐多药肺结核的筛查对象主要包括以下5类高危人群： 1．慢性排菌患者/复治失败患者 2．密切接触耐多药肺结核患者的涂阳肺结核患者 3．初治失败患者 4．复发与返回的患者 5．治疗3月末痰涂片仍阳性的初治涂阳患者

药物敏感试验药物种类包括： 异烟肼、利福平、链霉素、 乙胺丁醇、氧氟沙星及卡那霉素

患者发现方式 （一）被动发现 1．转诊或到县（区）级疾病预防控制机构就诊 当肺结核患者到县（区）级定点医疗机构/疾病预防控制机构就诊时，由上述机构对其进行痰涂片（或痰培养）检查，并将阳性痰标本（或阳性培养物）运输省级或地（市）级医疗机构结核病实验室进行耐药检测。 2．直接到省级或地（市）级定点医疗机构就诊 当肺结核患者直接到省级或地（市）级定点医疗机构就诊时，由其结核病实验室进行痰培养和耐药检测。 3．非定点医疗机构就诊的耐多药肺结核可疑者，转诊到本县区疾病预防控制机构/结防机构；确诊的耐多药肺结核患者，转诊到地（市）级定点医疗机构接受进一步诊疗管理。 （二）主动发现 对耐多药肺结核患者的家庭成员、同学和同事等有肺结核可疑症状的密切接触者进行痰涂片检查，如果确诊为涂阳肺结核患者，应进行培养和耐药检测。

患者登记分类 （一）新患者：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外）。 （二）复发：指过去有明确的肺结核史，完成规定的治疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性的肺结核患者。 （三）返回：指疾病预防控制机构确诊的患者治疗≥1个月，中断治疗≥2个月后再次到疾病预防控制机构接受治疗的患者。 （四）初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。 （五）复治失败：复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者。 （六）初治3月末阳性：新涂阳患者治疗第3月末痰涂片检查阳性的患者。 （七）其他：除上述6项以外的患者。

治疗方案的制定应遵循以下原则 1．需要考虑患者的既往抗结核治疗史，尤其是氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物的治疗史； 2．需要考虑本地区常用的抗结核药物和方案，以及药敏结果中一线和二线抗结核药物的耐药情况； 3．方案应该至少包括4种有效或者基本有效的抗结核药物； 4．药物的剂量应根据患者体重而定； 5．注射剂（氨基糖苷类和卷曲霉素）至少使用6个月，且痰培养阴转后至少使用4个月；

6．治疗疗程应为痰菌阴转后至少18个月；耐多药肺结核总疗程约为24个月，广泛耐药肺结核总疗程约为30个月； 7．患者全疗程均接受直接面视下督导治疗（DOT）； 8．根据可重复性和可靠性高的药物的药敏试验结果指导治疗，乙胺丁醇、链霉素和第4、5组药物的药敏试验的可重复性和可靠性不高，这些药物的药敏试验结果不能完全反映药物有效还是无效，不宜根据这些药物的药敏试验结果制定个体化治疗方案； 9．要及时、合理的处理药物不良反应，减少治疗中断的危险性，并预防由于严重不良反应造成的病死率增加。

健康促进 总目标 实施领导开发、健康教育、全社会动员的健康促进策略，开展健康促进活动，宣传结核病防治政策法规，促进多部门和社区参与，普及结核病防治基本知识与技能，提高公众结核病防治素养，倡导科学文明卫生习惯，逐步形成一个政府领导重视、部门各负其责、全社会共同参与的结核病防治局面 主要策略 领导开发、社会动员和健康教育 主要措施 加强领导开发和政策倡导 开展社会动员工作 加强重点人群和公众的健康教育 选择适宜的健康教育方式方法 加强能力建设 加强应用性研究

实验室建设 加强实验室网络建设 落实实验室生物安全法律法规要求 增强各级实验室人力资源建设 制定并实施国家结核病实验室网络发展计划(2011-2015) 逐步推广新诊断技术 开展实验室认证认可工作 加强实验室质量保证 建立示范区参比实验室 落实实验室生物安全法律法规要求 增强各级实验室人力资源建设

药品管理 推广应用FDC 生产有质量保证的二线抗结核药品 加强药品质量监管 力争国际PQ认证

网络报告 在结核病网络管理系统的基础上建立耐多药患者管理子系统 2010年底完成系统软件的建设工作，并于2011年3月在全国推广实施

扩展思路 确保全球基金项目完成 探索并运行盖茨项目设计的模式,并在此基础上完善实现二期扩展 同时积极争取自主、长效经费投入在 每个省建立1个MDR-TB治疗管理点，并逐步扩展 截止2013年，每省建立一个治疗管理点 截止2015年，全国地市覆盖率达到50% 91

筹资模式设想 患者诊疗费用 中央专项经费：按照保证质量、稳步推进的原则，2011年，优先考虑在16个公立医院改革试点城市，将耐多药肺结核作为门诊大病纳入新农合和医保报销范畴 全球基金项目地区：项目经费和地方配套相结合 盖茨项目地区：医疗保险和项目经费相结合逐步过渡到全部医疗保险 工作经费 患者管理、设备投入、日常工作经费由专项支持（中央、地方） 患者关怀费用由专项、民政部门承担 92

1.湖南省卫生厅、民政厅和财政厅（<关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见（湘卫合医发[2011]3号） 湖南省耐多药结核病大病救治 具体做法： 1.湖南省卫生厅、民政厅和财政厅（<关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见（湘卫合医发[2011]3号） 93

三、耐多药结核病大病救治 2.确定包干标准和经费来源 3.支付方式 耐多药患者按临床路径全程规范化诊疗 住院治疗定额包干1.5 万元/例，其中新农合承担70%，患者个人承担20～25%，省级筹资5～10%。住院超出1.5 万元的部分由定点医院承担 随访门诊费用定额标准为1500元／月，由新农合承担 农村参合耐多药患者全疗程新农合例均支付费用为4.9万元（住院1.05万+随访22月×0.15万） 3.支付方式 耐多药结核病者医疗费用均由救治定点医院先行垫付，再按月由县级新农合管理经办机构对定点医院的结算申报材料（包括身份证或户口簿复印件、合作医疗证复印件、审批表、出院小结和疾病诊断证明书、住院医药费用结算发票原件等）进行审核、审批后予以支付

三、耐多药结核病大病救治 4.救治定点医院 5. 监管机制 湖南省结核病防治所（湖南省胸科医院） 定点医院按《耐药结核病规划管理指南》和《耐药结核病临床医生使用指南》等对救治对象进行规范治疗和管理 湖南省胸科（结核病）医院制定了《耐多药结核病医疗救治管理办法》，成立了领导小组和技术小组；规定了服务流程包括耐多药患者的筛查、定诊、住院管理、结算以及出院随访管理以及相关部门和人员的职责等 5. 监管机制 各级卫生、民政、财政部门联合定期组织专家组对定点救治医院的工作完成情况、医疗质量、服务质量、收费情况进行检查督导

三、耐多药结核病大病救治—工作职责 患者 新农合办 定点救治医院 县级结核菌痰培养点 1.及时就诊 1.审核患者审批表 2.确诊后向当地新农合办提交《湖南省农村居民重大疾病救治审批表》 3.主动到定点医院住院治疗 4.出院后定期到定点医院随访复诊 1.审核患者审批表 2.与定点医院即时结报患者住院费用 3.定期审查定点医院对患者的诊疗情况 4.每月与定点医院结算出院患者门诊费用 1. 筛查、定诊患者 2. 按临床路径诊疗患者 3.定期对随访患者诊疗 4.及时通知并传送确诊患者信息给当地市、县疾控中心 5. 与患者所在县区新农合办即时结报住院费用,并每月结算出院患者随访门诊费用 1.对结核患者痰培养筛查 2.培养阳性菌株送往省参比室作药敏试验 3.负责出院患者随访督导与管理

三、耐多药结核病大病救治—工作流程 耐多药可疑患者 定点救治医院定诊 确诊耐多药患者在当地农合申请审批后来定点救治医院（省胸科医院） 签订救治专项协议和知情同意书；患者缴纳自付费用，严格按卫生部临床路径规范治疗 患者接受42-56天住院治疗 新农合办审查 结算住院费用（1.5万元的70%） 通知当地县疾控中心，由县疾控中心和乡镇及村卫生室执行22个月随访督导管理，督促患者定期来定点救治医院进行复查和治疗 试行定点救治医院每月与新农合办结算门诊费用（1500元/月/例）

十二五全国结核病防治规划相关指标 截止2015年： 全国活动性肺结核患者发现治疗人数400万 全国新涂阳肺结核患者的治愈率保持在85%以上 全国以县为单位FDC使用率达到100% 耐多药肺结核可疑者筛查率达到60% 实验室 80%以上的县级结核病实验室开展痰培养工作 100%的地市级结核病实验室开展药敏试验工作 100%的省级结核病实验室开展快速菌种鉴定工作

谢 谢！ 新址 99