精神衛生護理概念 受課老師: 傅綢妹

學習目標 1.簡述精神衛生護理的定義 2.簡述精神衛生護理臨床中常運用的理論模式有哪些。 3.簡述基本精神衛生護理實務與進階精神衛生護理實務的內容。 4.簡述並舉例說明精神衛生護理的三級預防概念。 5.試述精神衛生護理人員的角色責任及功能。 6.精神科醫療團隊中包括哪些成員？試述其職責。

精神衛生護理的基本理念 精神衛生護理定義： 「精神衛生護理是一門有目標地研究人類行為理論之學科，也是一門藝術。目的在預防及治療精神方面的障礙，以期提升社會、社區及個人之精神、心理狀態至最佳境界。」 美國護理學會（American Nurse’s Association, ANA）

精神衛生護理有五項規範 ＊規範一：評估 ＊規範二：診斷 ＊規範三：確認預期結果 ＊規範四：計畫 ＊規範五：執行計畫

精神衛生護理的臨床運用模式 一、心理分析模式 二、人際關係模式 三、溝通分析模式 四、行為治療模式 五、生物醫學模式 六、整合性護理模式

一、心理分析模式 （Psychoanalytic model） \是根據佛洛依德（Freud）之心理分析治療理論發 展而來。 （一）偏差行為的意涵 　１於早期發展上的衝突未獲妥善解決。 　２所發展出的自我防衛機轉未能適當因應　 　　焦慮 　３個體因未解決之衝突及焦慮的影響而產 　　生症狀

一、心理分析模式（cont’） （二）治療過程 １運用自由聯想（Free association）及夢 　　的解析（Dream analysis）的技巧解釋 　　偏差行為。 　２鼓勵個案積極主動地表達想法。 　３鼓勵個案發展轉移關係（Transference）, 並藉以修正早期的創傷經驗。 　４藉個案的阻抗（Resistance）來確認問題。

二、人際關係模式（Interpersonal model） 代表人物為蘇利文（Sullivan）及佩普洛 （Peplau）。 （一）偏差行為的意涵 　１人際相處時會引發焦慮。 　２當自我安全受到威脅，且無法控制人際互動時所引發的焦慮，便會產生症狀。 　３人類基本的害怕就是在人際關係中被拒絕。

二、人際關係模式（cont’） （二）治療過程 １以同理心來體驗及接受病患的感覺。 ２治療者與病患建立治療性人際關係，而 　１以同理心來體驗及接受病患的感覺。 　２治療者與病患建立治療性人際關係，而 　　病患可藉此體驗到信任而滿意的人際關　　 　　係。 　３以所建立的治療性人際關係作為修正人 　　際經驗的機會。 　４鼓勵病患與他人分享焦慮、看法及感受。 　５幫助病患發展治療情境以外的人際關係及人際　 　　能力。

三、溝通分析模式(Transactional analysis model ，TA model)) 代表人物伯恩(Berne)及瓦茲拉威 (Watzlawick)。 （一）偏差行為的意涵 1訊息未清楚溝通時，如言語及非言語表達不一致時，即可能產生行為偏差。 2語言溝通常會扭曲訊息的意義。

三、溝通分析模式（cont’） (二)治療過程 1分析個案或家庭的溝通型態。 2治療者清楚地表達並確認個案傳達的訊息。 3協助個案澄清自己的溝通方式。 4教導個案良好溝通的原則，協助個案學習良好有效的溝通方式。 5協助個案改善與他人之溝通。

四、行為治療模式(Behavioral model) 代表人物史金納(Skinner)。 （一）偏差行為的意涵 １是非期望行為的形式，是學習而來的不良行為。 ２偏差行為可能因為可以減輕焦慮而持續存在。 ３可以藉由另一個可以減輕焦慮的適當行為替代之。

四、行為治療模式（cont’） （二）治療過程 １治療過程即是教育的過程。 ２應用行為治療的原則，增強好的、適應的 行為，且不鼓勵偏差行為。 　行為，且不鼓勵偏差行為。 ３協助個案以能減輕焦慮、且可被接受的行 　為取代偏差行為。 ４加強建立期待的行為。

五、生物醫學模式（Medical model） 代表人物為佛洛依德（Freud）與史賓賽（Spitzer）等人。 （一）偏差行為的意涵 １偏差行為可能是由中樞神經系統的疾病所引起。 ２症狀是由於生理、遺傳、心理、環境和社會等眾多因素造成。 ３偏差行為與個案本身的壓力耐受度有關。

五、生物醫學模式（cont’） （二）治療過程 １觀察個案症狀，並提供診斷與處方。 ２參與執行肌體治療、藥物治療或檢查。 ３衛教個案有關疾病及治療的知識。

六、整合性護理模式（Nursing model） 代表人物為奧蘭多（Orlando）及羅伊（Roy）等人。 （一）偏差行為的意涵 １觀察到的行為與個案的各種壓力源有關。 ２個案因應壓力的結果在適應性（健康）與不適應（不健康）的行為連續線上移動。 ３行為困擾不但影響個案，亦會影響家庭及社會。

六、整合性護理模式（cont’） （二）治療過程 １從生理、心理、社會文化、發展和靈性的層面，完整地收集個案的訊息。 ２透過護理過程提供個案個別性的照護。 ３與個案共同設立計畫與目標，並共同執行及評值之。 ４與其他醫療團隊成員及照顧者合作，達到目標。

精神衛生護理實務 一、基本精神衛生護理實務 二、進階精神衛生護理實務

一、基本精神衛生護理實務 1諮商（Counseling） 2環境治療（Milieu Therapy） 3自我照顧活動（Self-Care Activities） 4生物精神醫療措施（Psychobiologic Interventions） 5健康教育（Health Teaching） 6個案管理（Case Management） 7健康促進及維持（Health Promotion and Health Maintenance）

二、進階精神衛生護理實務 １心理治療（Psychotherapy） ２藥物處方（Prescription of Pharmacologic Agents） ３照會（Consultation） ４評值（Evaluation）

精神衛生護理三級預防 卡普蘭（Gerald Caplan）於１９６４年著「Principles of Preventive Psychiatry」。 三級預防模式指是 初級預防、次級預防、三級預防。 護理人員的角色分為 社區護理、臨床護理及居家護理三種。

一、初級預防 （一）目標 （二）工作項目 （三）機構 （四）具體活動

二、次級預防 （一）目標 （二）工作項目 （三）機構 （四）具體活動

三、三級預防 （一）目標 （二）工作項目 （三）機構 （四）具體活動

精神醫療團隊中的成員 １精神科醫師 ２精神科護理人員 ３社會工作人員 ４心理治療師 ５職能治療師 ６非專業人員

精神衛生護理人員的角色責任及功能 一、角色責任 業務與責任有以下四項： １健康問題之護理評估 ２預防保護之護理措施 ３護理指導及諮詢 一、角色責任 　業務與責任有以下四項： 　１健康問題之護理評估 　 ２預防保護之護理措施 　 ３護理指導及諮詢 二、角色功能 三、發展中的護理角色

一、角色責任 (一)個人責任 (二)專業角色責任 (三)受雇者責任

二、角色功能 1管理者(Manager) 2協調者(Coordinator) 3代言者(Advocator) 4教育者(Educator) 5諮詢者(Consultant) 6決策者(Decision Maker) 7服務者(Caregiver) 8復健者(Rehabilitator) 9研究者(Researcher)

三、發展中的護理角色 1一般精神科護理師(Psychiatric Nurse) 2進階精神衛生護理(Advanced Practice Nursing) 3聯繫照會護理師(Consultation-Liaison Nurse)

Clinical competence Legal-ethical parameters Patient-family advocacy Nurse-patient partnership Social accountability Fiscal responsibility Interdisciplinary collaboration

Inpatient Outpatient Partial Continuum of care Home Residential

精神衛生護理核心價值的醒思 (蕭淑貞、黃宣宜、林靜蘭,2005) 生命關懷的本質 病患家屬需求為中心 照顧的品質 護理的光與鹽

精神衛生護理的重要角色功能 精神照護工作的主力 -人數最多的一群，因此人員的素質攸關醫 療服務之良莠。 全方位角色趨勢 -第一級之健康促進與疾病預防、住院之治療照護到社區精神衛生之重殘預防。 連續性的照護 -24小時關懷照顧的角色。 -各項健康問題的改善 -家屬、社區等家庭、社區照護問題的關注。

內在環境的困境 在職進修VS工作量大 -進修風潮上班工作一起的煎熬。 -人力縮編工作壓力大 -實務教學品質受限(時間、示範者) 薪資待遇與社會地位

外在環境的變革(一) 健保醫療費用支付制度導引著誘因結構 -影響後續養成教育的選擇 -RBRVS (Resource Base Relative Value Score)之精神修訂健保給付2.0版 　☆醫療團隊角色分工給付分配上的消長 　☆護理給付排擠的後果只能進行低階照護 　-支持性團體心理治療64元／人 　-行為治療之聲行52元／人 　-支持性心理治療97元／人

外在環境的變革(一) 醫療院所經營上的變革 -組織扁平化 　☆一條鞭VS斷層 -人力的縮編 　☆最龐大的弱勢 　☆無法進行深度護理（林梅鳳，2005） -人力轉移的趨勢 　☆護理菁英化身助理 　☆自轉與他轉 -成本的考量 　☆護理健保支付有限

三層級精神衛生護理各種基準處置 （一）精神科一般護理指導 （二）精神科特殊護理處置與訓練 （三）精神科深度護理治療 專家小組所討論出

（一）精神科一般護理指導 １一般日常生活指導 （１）自我照顧指導 （２）生活環境管理指導 （３）溝通技巧指導 （４）服藥指導 １一般日常生活指導 （１）自我照顧指導　　　 　（２）生活環境管理指導　 　（３）溝通技巧指導　　　 　（４）服藥指導　 　　　　 （５）社交技巧指導　 　　 （６）疾病衛教與指導　　 ２精神衛生護理評估 　

（二）精神科特殊護理處置與訓練 １情緒、行為調整因應與訓練 （１）紓壓訓練 （２）衝動控制或其他行為修正訓練 （３）自我肯定訓練 　１情緒、行為調整因應與訓練 （１）紓壓訓練　　　　　　　　　　　　　 （２）衝動控制或其他行為修正訓練　　　 （３）自我肯定訓練　　　　　　　　　　　 （４）心理認知重建　　　　　　　　　　　 （５）遊戲治療　　　　　　　　　　　　　 （６）性問題處置　　　　　　　　　 （７）靈性照護　　　　　　　　　　　　　 ２思考及認知功能調適因應與訓練 （１）生命回顧治療　　　　　　　　　　　 （２）懷舊治療　　　　　　　　　　　 （３）幻覺因應與訓練　　　　　　　　 （４）妄想因應與訓練　　

專科護理師情境考試重點 行為治療 支持性團體治療 暴力處置 精神衛生護理評估 人際關係治療 藥物治療

(三)精神科深度護理治療 　 1社區生活適應訓練、 醫療復健、親職功能訓練、獨立生活訓練及個案管理等項目。 2出院準備服務 、 評值出院後照護需求-院內醫療資源轉介、病患出院轉介、追蹤 諮詢、居家護理等項目。 3危機處置

貳、講述教學法與有意義學習之比較 　一、講述教學法： 　1為大多數教學所採用。 2較導向記憶背誦。 3多數以紙筆測驗進行評量。 4屬被動式學習。 　　5較無法培育獨立及批判性思考之能力。

二、有意義學習 　1意謂主動、深層或建構式學習。 　2新習得的概念與舊的概念聯結統整成更複 雜、廣泛的認知結構。 3屬主動式學習 4能提昇學生思考能力。

概念構圖教學法 　☆教學過程 　1可採用個人或小組的方式依據主題劃出 　　概念圖。 2由概念圖偵測學習者的知識結構及其錯 　　誤的概念。 3藉由逐步引導的過程，學會以「組織 　　性」概念達到有意義的學習。

老師的正向反應 (1)學生組織整合能力增加。 (2)學生由被動學習者轉變成主動學習者。 (3)更能夠評估學生所具備的知識。

（二）Ehrenfeld et al.(2004) 1學生的正向反應： (1)獨立性思考能力提昇。 (2)不同層面知識連結方向增加。 (3)獲得更多將知識運用在臨床工作的自信度。

King and Shell(2002) 1訓練學生思考概念圖彼此概念之間的連結、歸納與組織性。 2提升學生臨床照護個案作決策之整體性思考能力。 3協助學生釐清困惑及不正確的訊息或想法。

倡導有意義的學習 １接受學習V.S發現學習 發現學習的基本特徵是，學習的主要內容不是現成給學生，而是在學生知識內化之前，由他們去發現這些內容。

２有意義學習V.S機械學習 Ausubel強調，無論是接受學習還是發現學習，都有可能是機械的或是有意義的學習。如果教師講授教學得當，不一定會導致學生機械地接受學習。同樣地，發現學習也不一定是保證學生能獲得有意義的學習。

有意義學習有二個先決條件 1學生表現新學習的內容與本身過去已有的知識之間建立聯繫的傾向。 2學習內容對學生具有潛在意義，即能夠與學生已有的知識結構聯繫起來。

Ausubel提出有意義學習的反思 1發現學習費時太多，不宜作為獲取大量訊息的主要手段。 2在一些學習情境裡，學生必須用言語來處理各種複雜的、抽象的命題。只要教師在講授教學中提供各種具體的經驗，就可彌補這方面的不足。