科室在等级医院评审中要做的工作 南通大学附属医院 仇永贵

一、学习 二、执行 三、记录 四、演练 五、体会

一、学习 （一）、学习条款 （二）、学习应知应会 （三）、学习制度 （四）、与后来规定的衔接

（一）、学习条款 1、条款内容多 2、体现医院管理理念 3、现场评审方法新 4、评审结果分档法 5、实行核心条款一票否决制 6、三甲医院标准高 7、评审程序多

质量管理的常用工具 1.流程图 2.因果分析图 3.分类法 4.排列图 5.直方图 6.控制图 7.相关图 8.甘特图 9.其他

51条核心条款介绍 第一章坚持医院公益性4条：卫生支农、应急管理、灾害脆弱性分析、应急预案汇编 第二章医院服务5条：急诊首诊负责制、六个重点病种（急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭）的急诊服务流程与规范、知情同意、医院投诉管理、医疗纠纷处置。 第三章患者安全4条：查对制度、手术安全核查与风险评估、危急值管理、医疗质量安全事件报告

第四章医疗质量安全管理与持续改进28条 技术管理2条高风险技术（手术、介入、麻醉、腔镜）操作的卫生技术人员授权制度、高风险技术动态管理； 住院病人管理2条：平均住院日管理、住院超过30天管理； 手术管理2条：手术科室质量安全指标、非计划再次手术管理 麻醉管理2条：麻醉后复苏室配置与管理、麻醉复苏室患者转入转出标准与流程

急诊管理1条：急会诊制度 ICU管理3条： ICU布局、 ICU床位人员配置、 ICU管理制度； 药事管理6条：抗菌药物管理组织建设、抗菌药物分级管理、手术预防性应用抗菌药物规定、抗菌药物的购用管理、药品不良反应、用药错误、药害事件报告、突发事件药事管理应急； 输血管理4条：输血标本采集与输血前核对、血液贮存质量监测与信息反馈、临床输血过程的质量管理监控、控制输血严重危害（SHOT）的方案；

医院感染管理4条：重点环节、重点人群、高危险因素、主要部位感染预防控制措施、多重耐药菌医院感染控制管理、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制、有预防多重耐药感染措施培训； 病历管理2条：出院病历编码、出院病案信息的查询系统； 护理管理4条：人力资源管理、优质护理、整体护理、集中消毒； 第六章医院管理6条：医院执业范围、执业人员资格、三重一大、后勤保障、消防安全、急救仪器设备；

日常统计学评价 医院运行基本监测指标中的治疗质量指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（IＣＵ）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标

三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版） 住院死亡类指标 重返类指标 医院感染类指标 手术并发症类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医院运行管理类指标

（三）、学习制度 围手术期管理规定 非计划再次手术管理制度 急诊手术管理规定 急诊抢救绿色通道管理 科室医疗质量与安全管理小组工作制度 患者病情评估管理暂行规定 医疗质量安全事件报告与处理 实验性临床医疗管理规定 试验性临床医疗管理规定

下达与执行医嘱规定 双向转诊制度 特殊诊疗室管理规定 膳食营养 术中快速病理诊断知情同意 静脉血栓栓塞症防治 临床路径、单病种质量管理 多学科综合诊疗管理暂行规定

床边检验（POCT）质量管理 药品不良反应与药害事件监测报告与处理规定 处方点评规定 其他

（四）、与后来规定的衔接 如病情评估 如技术准入

评审标准中的病情评估 包括入院评估、术前评估、麻醉风险评估、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院患者再评估、手术后评估、住院时间长的患者评估、出院前评估

医疗技术管理的新要求 医疗技术许可：行政审批→行政备案 医疗技术分类：第三类→限制临床应用 医疗技术目录：2010年版→ 2015年版 医院新技术管理 医疗技术临床与科研界限：混乱→清晰 最新禁止临床应用的技术 医疗技术内部管理：松→紧

二、执行 （一）、执行思路 （二）、基础管理 （三）、应急管理 （四）、QC活动 （五）、协调工作

（一）、执行思路 人：医务人员：配置、职责、管理模式、资质授权、培训 考核、职业防护等 患者：隐私保护、知情告知、安全防护等 机：仪器设备：上岗许可、日常维护、故障应急处理、标识等 料：一次性耗材、药品等（标识、效期、存放条件） 法：相关管理规定、规范、指南、要求 环：实施环境、外部协作 测：监督检查

管理服务组检查举例：急诊 急诊门口有无安全通道标识？ 患者就诊环境天花板是否有破损？地上是否有湿滑？ 床单多少时间清洗更换一次？ 诊室里是否有帘子隔开？ 医疗设施设备的插头是否有检测？氧气供应设备是否有检测？ 双氧水\碘的放置是否有相应的区域？ 消防栓有无定期检测及记录？ 水银血压计破了有无清理包？ 除颤仪有无每日检测记录？如何保障急诊设备处于完好状态？

医疗药事组举例 手报火警器“打碎玻璃”，玻璃是指哪里？若发生火灾，人员有无职责分工？值班护士的责任？ 请值班护士演示灭火器使用流程？ 灭火器箱中的检查单是否有定期检查？是否有火灾演练？往哪里逃离？卧床病人如何撤离？火灾时谁负责关闭护士站氧气总阀？ 卫生间有人晕倒时如何呼救？ 呼吸机谁维护？管路谁换？输液泵有无定期检测？有无记录？ 约束病人医生是否开具医嘱？有无脱出的病人？如何上报？ 毒麻药使用流程？未用完的毒麻药如何确保销毁？ 病人从急诊转到CCU花费时间？谁来陪护？进入CCU患者评分？

医疗技术组 髋关节置换技术与医师有无省厅批文？ 诊疗规范？ 术前讨论？ 手术安全核查与风险评估？ 输血管理？预防性使用抗菌药物？ 分级使用？ 病情评估？ 非计划再次手术？ 手术并发症防治？ 危急值？ 医疗质量安全事件报告？

（二）、基础管理 科室技术目录与人员 1、科室第一类医疗技术目录（2013年版） 2、科室开展的第二、三类医疗技术目录 3、上级卫生行政部门批准的未定类的技术目录 4、科室高风险诊疗技术目录 5、科室重大手术目录 6、科室开展技术人员名单 7、医师抗菌药物分级使用处方权

（三）、应急管理 突发事件是指医院里突然发生，造成或者可能造成重大人员伤亡、财产损失、生态环境破坏、严重社会危害或公共安全的紧急事件。也包括医院外突然发生的需要医院参与应急的紧急事件。 科室在学习医院《医院应急预案手册》基础上制定本科室应急预案，并进行学习、演练和执行。

科室应急主要事件 （一）自然灾害。主要包括水灾害，火灾害，气象灾害，地震灾害等。 （二）事故。主要包括公共设施和设备事故造成的停水、停电、停气、停氧、信息系统运行事件、急救和生命支持系统仪器装备事件、医学装备事件、消防安全等。 （三）公共卫生事件。主要包括传染病疫情，群体性不明原因疾病，食品安全和职业危害，动物疫情，以及其他严重影响环境、公众健康和生命安全的事件。如： 职业暴露、实验室各种传染病职业暴露、实验室化学危险品溢出与暴露、职业安全事件、放射安全事件、同位素事故、介入诊疗事件、放射治疗意外、特殊管理药品事件、病案及信息安全事件、医疗垃圾和污水处理中的环境污染和生态破坏事件、门诊突发事件、输液反应和重症医学科突发事件等。 （四）安全保卫事件。主要包括院内治安事件，医患矛盾事件等。

（四）、科室医疗质量与安全管理小组工作 医疗质量与安全管理小组人员组成：各一、二级科室应成立由科主任任组长，科副主任、护士长任副组长，各医疗小组负责人及其他相关人员为成员的医疗质量与安全管理小组。管理小组设一名专职质控员，负责医疗质量与安全活动本的记录等工作。对设有单独考核的三级科室，经二、三级科室科主任协商一致并报医务处备案后可单独设立三级科室医疗质量与安全管理小组。对设有功能室的临床科室科主任应设立功能室组长或由分管科主任任组长，功能室组长应负责组建功能室的医疗质量与安全管理小组并报医务处备案后，对功能室进行管理和开展活动。功能室也可根据实际情况，与依附的临床科室一起开展医疗质量与安全管理活动。 活动内容：管理方案制定、自查、职能部门检查反馈、存在问题的分析与评估、整改措施及效果评价等。 每月活动一次。

科室医疗质量与安全评价共性指标 一、各科室医疗质量与安全评价共性指标 （一）手术科室、非手术科室 1.工作指标 门诊人次数、出院人数、开放床位数、床位使用率、平均住院日（手术患者术前住院天数）、床位周转次数、住院患者人均费用、住院患者药品费用、实际药占比、手术例数、手术死亡例数、医疗质量安全事件上报数、医疗纠纷数、病历质量、输血质量等。

3.患者安全类指标 患者压疮发生率及严重程度、院内跌倒/坠床发生率及伤害发生程度、择期手术后并发症、因用药错误导致患者死亡发生率、输血/输液反应发生率、手术过程中异物遗留发生率、医源性气胸发生率、医源性意外穿刺或撕裂发生率。

5.合理用药管理 （1）执行抗菌药物分级管理制度；（2）住院患者抗菌药物使用率；（3）门诊患者抗菌药物处方比例；（4）抗菌药物使用强度；（5）I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%；（6）I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征；（7）手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束；（8）介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%。

6.医院感染控制质量管理 呼吸机相关肺炎发病率、留置导尿管相关泌尿系感染发病率、血管导管相关血流感染率、不同感染风险指数手术部位感染发病率、手术后感染例数等。 7.质量管理工具的应用和效果评价 各科室能应用适宜的质量管理工具对医疗质量与安全进行定期评价，是否持续改进医疗服务质量。

科室医疗质量与安全评价个性指标 （一）手术科室 1.住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 2.手术后并发症例数。 3.手术后感染例数。 4.围术期预防性抗菌药的使用（按“手术风险评估表”的要求分类）。 5.单病种过程(核心)质量管理的病种。

（二）麻醉科 1.麻醉工作量：各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。 2.严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者steward评分≥4分的例数等。 3.各类术后患者自控镇痛(PCA)。 4.麻醉并发症的预防管理。

（三）急诊科 1.接受急诊诊疗总例数与死亡例数。 2.进入急诊抢救室总人数与死亡例数。 3.急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。 4.急诊高危患者(符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等)在“绿色通道”停留时间。 5.急诊高危患者收住院比例。 6.对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。

（四）重症医学科 1.抗菌药物临床应用相关指标。 2.非预期的24／48小时重返重症医学科率。 3.呼吸机相关性肺炎(V A P)的发生率。 4.中心静脉导管相关性血行性感染率。 5.导尿管相关的泌尿系感染率。 6.重症患者预期死亡率与实际死亡率。 7.重症患者压疮发生率。 8.各类导管管路滑脱与再插率。 9.人工气道脱出例数等。

（五）中医科 1.中医临床科室病床使用率≥85％。 2.病房中医治疗率≥70％。 3.甲级病案率≥90％。 （六）康复医学科 1.康复治疗有效率≥90％。 2.年技术差错率≤1％。 3.病历和诊疗记录书写合格率≥90％。 4.住院患者康复功能评定率>98%。 5.平均住院日不超过30天。 6.各类康复设备维护良好，每3个月检查1次，并有相关记录，设备完好率＞90％。

（七）疼痛科 参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。 （八）药剂科 参照卫生部《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、国家级、省级临床重点专科要求、等级医院评审标准、同行做法及相关规定等自行制定并报医疗质量管理科备案。如： 1.抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%）。 2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）。 3.药费收入占医疗总收入比重（%）。 4.抗菌药物占西药出库总金额比重（%）。 5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）。

（九）检验科 1.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 2.质量体系完整，质量与安全监控指标至少包括标本合格率、分析前TAT；项目 检验的偏倚、精密度、线性；标本接受到报告的TAT；室内质控RCV；室间质评偏差；报告完整性和及时率；废弃物处理合格率；职业暴露等，并定期进行量化评估。

（十）病理科 1.诊断部分：门诊检查人数、住院检查人数、常规报告完成率、细胞学报告完成率、常规病理诊断的误诊例数、冷冻切片诊断的误诊例数、冷冻切片≦30min完成例数等。 2.技术部分：切片总数、甲级片率、乙级片率、丙级片率、Her-2检测例数、Her-2 +++阳性例数、CD20检测例数、CD20阳性例数。 3.专业信息：冰冻切片例数、免疫组化例数、尸体解剖例数（含围产儿尸检）、FISH检测例数。 4.其他内容：（1）有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序；（2）有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序；（3）有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序；（4）术中快速病理诊断准确率应≥90％；（5）报告需由副主任以上医师审签；（6）石蜡切片诊断的准确率≥98%。

(十一)医学影像科 1.工作量：门诊检查人数、住院检查人数、定位符合数、影像诊断阳性数、影像诊断漏诊数、影像诊断误诊数、急诊报告半小时完成数、普诊报告半小时完成数、住院报告半小时完成数。 2.大型x线设备检查阳性率。 3.CT、MRI检查阳性率≥60％。 4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90％。

（十二）输血科 根据《关于加强临床用血管理的通知》（通大附〔2013〕15号）、同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如： 1.室内质量控制与室间质评。 2.血液的预订、入库、贮存、发放和血标本采集、免疫血液学检测。 3.参与特殊、疑难输血病例的诊断、会诊、治疗和血液保护、输血新技术开展。 4.临床对输血管理工作的意见和建议征求情况与医院临床用血计划和临床用血储备计划与临床工作需要冲突时的协调。 5.应急用血、特殊用血、紧急抢救配合性输血管理制度的执行、输血严重危害(sH0T)的控制和临床用血事件及输血不良反应的调查。 6.输血管理信息管理系统应用情况。 7.输血相容性检实验室的管理制度的执行。 8.每月对临床用血情况和执行制度情况的督导检查与评价。

（十三）介入管理 参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如： 无手术事故、导管相关性感染暴发。 血管造影严重并发症≤0．5％。 介入诊疗技术相关死亡率≤0．5％。

（十四）血液净化 质量管理方面基础数据： 1.血液透析机台数／专职医师／专职护理人员。 2.血液透析(简称“血透”)总例数。 3.血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。 4.维持性血透患者的死亡例数、年度维持血透患者透析1年内死亡率。 5.血透中严重(可能严重危及患者生命)并发症发生例次。 6.可复用透析器复用率与平均复用次数。 7.血透患者乙肝病毒表面抗原或E抗原转阳病例数。 8.血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。 9.血透转腹透例数、血透转肾移植例数。

维持性血透患者质量监测指标： 1.维持性血透患者质量监测指标。 2.溶质清除(尿素下降率uRR>65％)例数。 3.肾性贫血的纠正(血红蛋白≥110g／L)例数。 4.钙磷代谢(钙磷乘积<55mg2／d12)例数。 5.继发性甲状旁腺功能亢进[血清甲状旁腺素(iPTH)100～300 ng／d1]例数。 6.血管通路类别：动静脉内瘘、中心静脉血透导管、动静脉直接穿刺、其他血管通路例次。 7.血压控制(透析间期血压90／60～150／90mmHg)例数。 8.平均每名患者透析时间例数。 9.患者主观舒适度评价。 10.腹膜透析例次。

（十五）营养科 参照国家临床重点专科标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。如：住院患者治疗膳食的就餐率≥80％等。 （十六）医用氧气舱 参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报医疗质量管理科备案。 （十七）其他特殊检查室 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学等特殊检查室参照国家、省级标准和同行做法及相关规定自行制定，报相应职能部门备案。

（五）、协调工作 临床之间的协调：早期康复的介入、ICU与专科ICU、医学营养科与临床科室 一、二、三级学科、医疗小组之间的协调 临床与医技科室之间的协调：床边检验、临床实验室与检验 临床医技与后勤设备之间的协调 临床医技与职能部门之间的协调 医护药之间的协调 其他

三、记录 一般理解为前三年 实事求是 体现了PDCA 必要的台账资料 应用管理工具

写你要做的 做你所写的 记你所做的

医疗质量安全事件概念与分级 医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。如医疗事故、医疗损害、护理安全不良事件、医院感染、非正常的药品不良反应事件、非正常的预防接种异常反应、医疗器械不良事件、计划生育不良事件等。未定性的、定性有争议的医疗质量安全事件属于医疗质量安全可疑事件。 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，医疗质量安全事件分为三级： 1、 一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。 2、重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。 3、特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾

及时报告医疗质量安全事件 一般医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之日起15日内，上报有关信息。 重大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起12小时内，上报有关信息。 特大医疗质量安全事件：医疗机构应当自事件发现之时起2小时内，上报有关信息。

逢疑必报 医院对下列途径中获知可能为医疗质量安全事件时，应当进行报告： （1）日常管理中发现医疗质量安全事件的； （2）患者以医疗损害为由直接向法院起诉的； （3）患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的； （4）患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的； （5）患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。

四、演练 医疗质量持续改进点评会 医疗技术方面病历准备

医疗质量持续改进点评会 拟定医院议题：如抗菌药物管理、病情评估、危重症管理、身份识别、门诊服务流程、血液安全管理、危险品管理、医院发文管理等 确定科室、部门、领导 形式：PPT 内容：自身不足分析与对策 体现管理水平：运用管理方法与管理工具

医疗技术方面病历准备 反映一般科室、重点科室技术前三年的病历 注意反映医院管理的众多要求的相符性

五、体会 科主任、护士长的责任心 科室组织发动情况 院部安排的执行力 科室人员分工和要求 科室自查自纠力度

谢谢聆听! 不对之处请批评指正! 仅作本次交流用，谢绝传播! Tel:13862910976 E-mail:nantongqiuyg@126.com