医师执业注册申请审核表 填写说明 医务部

医师执业注册申请审核表 姓 名: 与身份证一致 医 师 资 格 级别: 请填执业医师（或执业助理医师） 姓 名: 与身份证一致 医 师 资 格 级别: 请填执业医师（或执业助理医师） 类 别: 请选填临床或中医、公共卫生、口腔 医师资格证书编码: 按医师资格证书上正确填写 医师执业证书编码: 暂不填 填表时间: XXXX年 XX 月 XX 日 （日期一律用公历阿拉伯数字填写） 中华人民共和国卫生部监制

填 表 说 明 1、本表供取得《医师资格证书》后申请医师执业注册使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。 10、如填写内容较多，可另加附页。

按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此 姓 名 XXXX 性 别 X 出生年月 民 族 学 历 应填写与申请类别相 应的最高学历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 请填住院医师、主治医师、副主任医师或主任医师 身份证号码 XXXXXXXX 申请执业 机构名称及 登记号 泰安市中心医院  49419091537090211A1001 机构地址 泰安市龙潭路29号 邮政 编码 271000 申请执业类别 临床或中医、公卫、口腔 获得执业助理 医师资格的时 间 按《执业助理医师资格证》上的时间填写。如是执业医师，此 项不填。 获得执业医 师资格的时 按《执业医师资格证》上的时间填写。如是执业助理医师，此 何时何地因何 种原因受过何 种处罚或处分 不填

良好 不填 申请人签字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 XXXX 自研究生阶段填起 可不填 导师或医院院长 身体和健 康状况 良好 业 务 水 平 考 核 机 构 或 组 织 的 名 称 和 培 训 时 间 及 考 核 结 果 不填 其他要说 明的问题 申请人签字： XXX XXX年 XXX 月XXX 日

不填 级别：请填执业医师（或执业助理医师） 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔 拟聘用科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 考核和培 训机构或 组织的意 见（包括 培训时间 及考核结 果） 不填 印 章 负责人： 年 月 日 执业机 构意见 级别：请填执业医师（或执业助理医师） 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔 拟聘用科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等 负责人： 年 月 日 构上级 主管部 门审批 意见 负责人： 年 月 日

聘用的科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等 印 章 负责人： 年 月 日 卫生行 政部 门审批 意见 执业机构及登记号 ：泰安市中心医院 49419091537090211A1001 机构地址及邮编： 泰安市龙潭路29号 271000 级别：请填执业医师（或执业助理医师） 类别：请选填临床或中医、公共卫生、口腔 聘用的科目：按规范的一级诊疗科目名称填写 如 ：内科、外科、妇产科、儿科等 印 章 负责人： 年 月 日 医师执 业 证书 编码 执业医师 不填 执业助理医师 不填 备 注

注册健康体检表 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 泰安市中心医院 地 址：泰安市龙潭路29号 邮 编： 271000 姓 名： 性 别： 出生年月： 民 族： 医师资格证书号码： 拟受聘医疗机构 名 称： 泰安市中心医院 地 址：泰安市龙潭路29号 邮 编： 271000 联系电话：0538—6298525 承检医院：泰山医学院附院医院 注：本页内容由申请注册者本人填写； 承检医院须在体检者照片上盖医院公章

拟聘用 同志，在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日 聘 用 证 明 拟聘用　 　同志，在我院 科 专业。 泰安市中心医院 年 月 日