确保三甲医院复评达标 力争优质医院创建成功 1

一、三甲医院复评

（一）为何要进行复评？ 实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。 确定医院等级：按医疗机构基本标准和医院等级评审标准，医院开展自我评价，持续改进工作，接受卫生行政部门评审。 实施有效监管：提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。

医院等级评审历程 第一周期（1989年～1998年） 构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化； 政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制； 卫生部暂停医院评审工作。

医院等级评审历程 第二周期： 新医改方案实施后，医疗服务行业面临更加严峻的挑战，必须进行医疗服务行业监管； 各省市医疗服务监管工作进度不一，水平不一； 2011年5月出台《医院评审暂行办法》：政府履行监管职能的有效抓手。

医疗卫生机构 2005 2010 相比增加 机构总数 882206 938517 56311 其中：医院 18703 20763 2060 乡镇卫生院 40907 38038 -2869 社区中心站 17128 31406 14278 诊所 201562 174226 -27336 村卫生室 583209 650742 67533 疾控中心 3585 3491 -94 卫生监督中心 1702 2851 1149

公立医院情况 2007 2008 2009 2010 机构数（个） 14900 14309 14051 13823(-7.3%) 其中：三级医院 1144 1157 1199 1248 二级医院 6170 6319 6153 6093 床位数（万张） 244.5 261.0 279.3 298.1(+22%) 人员数（万人） 326.6 338.0 355.2 378.0 其中：卫技人员 261.4 273.1 289.1 310.0 执业医师 100.3 103.3 108.1 112.0(+11.7%)

（二）谁来评？---医院评审体系 建立由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的医院质量监管和评审评价制度。

（三）按什么标准评？ 各级各类医院评审标准：卫生部统一制定； 综合医院：三级、二级； 专科医院：妇产、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等。 省级以上卫生行政部门结合本地特点，遵循‘标准只升不降，内容只增不减’的原则。

三级综合医院评审标准 共7章72节391条 第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。 第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。

内容简介 第一章 医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标

（四）怎么评？---原则和方法 以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点； 评审工作目标转换：各专业技术评价 “以病人为中心” 的医院系统性评价； 医院人财物等硬件条件达标 对医院人财物配置合理性、使用效率等过程项目的评价。 Company Logo

评审周期 评审周期：4年； 新建医院：取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后申请首次评审； 设置级别发生变更的医院：变更后执业满3年按照变更后级别申请首次评审； 因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的医院。

强调日常评价和医院自评 周期性评审：卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审； 不定期日常评价：评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。分值应当不低于周期性评审总分的30%； 医院自评：持续改进。

周期性评审 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

医疗信息统计评价的内容包括： 1、各年度出院患者病案首页等诊疗信息； 2、医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药 等监测指标； 3、利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价 医院绩效； 4、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

现场评价的主要内容包括： 1、医院基本标准符合情况； 2、医院评审标准符合情况； 3、医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； 4、与公立医院改革相关工作开展情况； 5、省级卫生行政部门规定的其他内容。 Company Logo

社会评价的主要内容和项目包括： 1、地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 2、卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； 3、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。 Company Logo

（五）评审方法创新 在评审材料审核和现场评审的基础上，利用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价； 采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。 Company Logo

1、利用信息化手段，开展DRG评价 指标 意义 总权重数 表示该医院的“总产量” DRG数量 表示该医院的技术范围 病例组合指数（CMI）值 表示该医院收治病例的平均技术难度 时间效率指数 表示该医院治疗同类病例的时间长短 费用效率指数 表示该医院治疗同类病例的费用高低 中低风险组死亡率 医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率

产能比较

效率比较

2、委托第三方开展患者满意度评价 患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风等情况的重要尺度。

3、以病人为中心的追踪评价方法 对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。 让评价者从患者视角“看”医疗服务，分析并提出工作中存在的问题及改进方法。 重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

追踪方法学基本步骤： 系统追踪（如药物管理及感染控制） 以面谈及查阅文件方式，是否开展和如何做系统的风险管理； 个体追踪（患者追踪） 以病人个体和个案追踪方式，实地查访第一线工作人员以及医院各部门的执行状况； 进入管理的PDCA循环 各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部分。

门诊入院骨关节置换术患者 导管室 手术室 I C U 药剂科 检验科 手术室 麻醉科 病理科 营养科 I C U 影像科 手术室 麻醉科 急诊入院胸痛患者 急诊 导管室 病区 手术室 I C U 药剂科 门诊 门诊入院肿瘤患者 门诊 病区 检验科 手术室 麻醉科 病理科 营养科 I C U 门诊入院骨关节置换术患者 门诊 病区 影像科 手术室 麻醉科 输血科 康复科 I C U

（六）评审结果表达的方式 起点 评审结果 表达的方式 A B C D 优秀 良好 合格 不合格 达标率≥90% 达标率≥80% 达标率≥60% 达标率＜60% 完全达到 一般水平之上 一般水平 一般水平以下 有持续改进措施落实 有监管、检查结果 能有效执行 有制度、规章、流程 起点

（七）评审不合格对医院的影响 评审结论：甲等、乙等、不合格； 对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期； 整改期满后再次评审，结论分为乙等或者不合格； 再次评审不合格的医院，调低或撤销医院级别。

二、国家级优质医院创建

（一）基本原则 优质医院 发展方式 管理模式 投资方向 服务效率 医疗质量 人员待遇 三个转变 三个提高 Company Logo

（二）创建流程 分档建设 成熟一个评审一个 进入建设阶段 等级医院评审 国家级特等优质医院 国家级优质医院 推荐入围医院 三级甲等医院

（三）综合运用多种方法 传统评价方法 医改指标评价 DRG统计 评价 第三方 满意度评价 现场追踪评价 日常质控评价 优质 医院

三、我院复评创建工作总思路

复评达标，创建国家级优质医院！ 以病人为中心，保障安全、提升质量、 改善服务、提高效率

91 战略 全员参与 管理高效 质量优异 综合评价达到91分 人民满意 三甲复评达标 进阶国家级优质医院 核心用语 提振精神 氛围浓厚 核心读本 人手一册 牢记标准 核心用语 提振精神 成立管理机构 出台实施细则 常态PDCA循环 理念 目标 效果 管理 读本 氛围 91 战略

四、创建国家级优质医院的载体 “三好一满意活动” “全国优质护理示范工程创建活动” “三甲医院复评工作” “抗生素专项治理活动” “门诊预约挂号” “临床路径”工作 “单病种限价工作”