台大醫院家庭醫學部主治醫師 台大醫學院家庭醫學科兼任講師 家庭責任醫師制度 理論與實務 張皓翔醫師 台大醫院家庭醫學部主治醫師 台大醫學院家庭醫學科兼任講師

大綱 家庭責任醫師制度的理念與重要性 家庭責任醫師制度的服務內容 因應二代健保如何將家庭醫師整合照護計畫做得更好

二十一世紀健康照護體系發展方向 以人為中心 以社區醫療為導向 以在地健康照護為模式 慢性疾病管理為優先 The Future of Family Medicine: A Collaborative Project of the Family Medicine Community Ann Fam Med vol 2 s1 (2004)

以人為中心的臨床診療面向 權力與責任 分擔 治療夥伴關係 5 1 醫師 病人 3 2 4 生物心理社會 全貌 Sharing power and responsibility 5 Bio-psychosocial perspective 醫師 1 病人 3 2 The “doctor-as-person” The therapeutic alliance 4 The “patient-as-person” 生物心理社會 全貌

社區醫學與基層醫療 基層醫療 強調的是民眾初次接觸健康照護體系，對民眾的健康維護或是健康促進擔任持續性照護的責任，是以個人為基礎的照護，然而要做好基層醫療，必須適當利用整個社區的資源，並做好民眾各面向的評估。 可近性(accessibility) 周全性(comprehensiveness) 協調性(coordination) 負責性(accountability) 持續性(continuity) 在社區內照顧此特定團體或族群的健康，執行醫業的就是所謂的社區醫學，個人或團體均可擔任此任務

以社區健康照護為模式 各項死亡率較低 早產兒死亡率較低 呼吸系統及心臟血管疾病之死亡率較低 病人滿意度較高 總醫療支出較低 就醫可近性及持續性較高 就醫的公正性equity較佳 WHO Regional Office for Europe, Synthesis of 111 empirical papers, 2004.

慢性疾病照護模式 Chronic Care Model 社區 健康系統 交互作用 功能與臨床結果 成人 照護團隊 交互作用 功能與臨床結果 資源與政策 病人自我照護 健康服務輸送系統 決策支援 臨床資訊系統 社區 健康系統 健康照護組織 Chronic Care Model Wagner EH. Effective Clinical Practice. 1998;1:2-4 .

二代健保法 100年1月26日由總統公告。 第42條 「醫療服務給付項目及支付標準之訂定，應以相對點數反應各項服務成本及以同病、同品質同酬為原則，並得以論量、論病例、論品質、論人或論日等方式訂定之。」 第44條 「保險人為促進預防醫學、落實轉診制度，並提升醫療品質與醫病關係，應訂定家庭責任醫師制度。 前項家庭責任醫師制度之給付，應採論人計酬為實施原則，並依照顧對象之年齡、性別、疾病等校正後之人頭費，計算當年度之給付總額。」

何謂家庭責任醫師? 家庭責任醫師是能夠為社區中大多數家庭負擔起責任做好預防性與治療性醫療保健照顧的醫師 能夠在社區中提供給所有家庭中成員一種全人醫療保健照護模式，且以論人計酬方式接受酬勞的醫師

二十一世紀的新好「家庭醫師」 尊重個人價值、喜好與表達出的需求，讓個人參與。 協調與整合的照顧。 緩和病人的疼痛，減少受苦。 情緒上的支持。 家屬與朋友的參與。 告知、溝通與教育。 交接與連續性的照護。 醫療可近性。 充分了解病人疾病的過程。 了解健康的決定因素、健康照護與健康大眾的關聯，以及醫療專業人員的責任。 The Future of Family Medicine: A Collaborative Project of the Family Medicine Community Ann Fam Med vol 2 s1 (2004)

家庭責任醫師制度的重要性 藉由完善的家庭責任醫師制度可達到： 提高健康照護品質 節省國家醫療支出 提升國民健康 消弭健康不平等 Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502.

家庭責任醫師制度的服務內容 個人照護的整合和品質改善 健康評估 疾病預防 健康促進 病人教育與自我照顧支持 急性傷害與疾病的診斷與處置以及轉介 慢性疾病的診斷與處置 復健服務的整合與提供 支持性治療，包括末期照顧 婦女健康照護 基層精神衛生照護 在醫療體系內為病人發聲 The Future of Family Medicine: A Collaborative Project of the Family Medicine Community Ann Fam Med vol 2 s1 (2004)

家庭責任醫師制度的服務內容 被動、救濟、耗費 疾病治療、復健照護、失能給付模式 自發、參與、投資 疾病預防、健康促進、健康管理模式

103年家醫計畫照護模式 社區醫療群 給付費用 委託辦理 就 醫(門診) 診所 就醫 諮詢專線 共同照護門診 住院(含巡診) 轉診或轉檢 中央健保局 社區醫療群 給付費用 委託辦理 就 醫(門診) 保險對象 執行中心 計畫運作協調 診所 門診、預防保健 個案管理 社區衛教 就醫 諮詢專線 共同照護門診 住院(含巡診) 第三階段實施前瞻性支付制度 規劃實施論人計酬支付醫療費用規劃實施論人計酬支付醫療費用 規劃期-規劃各項論人計酬所需之配套措施，如給付範圍、每人每月費用之計算、風險分攤、醫療服務審查等。協調當地成為一整合性醫療服務體系，並由執行中心負責費用監控、轉診轉介服務、整體健保醫療服務之提供及未來醫療費用分配作業。 協定期-提全民健保費用協定委員會協定 準備期-宣導民眾配合各項個案管理照護，如預防保健服務之參與及轉診制度的配合等。逐步試辦以保險對象為主之管理式照護，提供整合性醫療服務，且視民眾需求提供其他不在目前給付範圍之醫療服務及預防保健服務。 實施期-實施論人計酬支付制度，提供當地民眾整合性醫療服務，強調以保險對象為主的管理式照護 轉診或轉檢 合作醫院 結果回饋 個案研討 水平轉診

社區共同照護體系之組織及 社區醫療群之角色功能 急、慢性醫療 預防保健服務 計畫協調 醫療後送 社區醫療群 醫學中心 醫學院 家庭醫師 社區醫院 共同照護門診 疾病管理、個案管理、家戶管理 與醫院合作，形成垂直整合，共同為社區民眾提供具備可近性、持續性、協調性、周全性的「社區醫療體系」，最終是以營造「健康社區」為目標

家庭醫師整合照護計畫 歷年參與情形 年度 群數 基層 院所數 醫師數 收案人數 參與診所占率 參與醫師占率 收案人數占率 92 24 144 154 60,331 1.68% 1.39% 2.73% 93 269 1,576 1,811 620,294 18.41% 16.36% 2.81% 94 258 1,533 1,766 1,186,997 17.05% 14.74% 5.11% 95 303 1,801 2,050 1,535,740 19.68% 16.80% 5.28% 96 305 1,736 1,981 1,371,362 18.76% 16.00% 6.84% 97 324 1,871 2,269 1,569,133 19.85% 17.72% 6.61% 98 318 1,789 2,026 1,610,276 18.74% 15.48% 6.99% 99 356 2,183 2,478 1,311,460 21.46% 18.59% 5.77% 100 376 2,295 2,557 1,458,967 23.42% 18.61% 6.33% 101 367 2,361 2,749 2,110,866 23.79% 19.65% 9.11% 試辦期 國家政策300群 執行期 導入健康回饋型 支付 改革期 論人、節省VC-AE 與品質達成回饋 資料日期：101.07.26 16

家庭醫師整合性照護計畫執行成效 可減少民眾門診、住院次數，節省民眾醫療花費及健保成本 可提升民眾就醫滿意程度 可強化對民眾的必要轉診服務功能 可提升健康促進與疾病防治效益 可透過混合論質計酬精神之服務要求，提升醫療服務品質 可經由健康回饋型的經營模式，發揮多樣且有效益的健康生活型態養成效益 P. 56 ~ 60.

WHO: World Health Report, 2008

因應二代健保如何將家庭醫師整合照護計畫做得更好？

民眾的期待是什麼？ 專業的治療者：正確診斷、適切治療、必要轉診—急診或住院發生率低、費用減少(VC-AE) 醫療諮詢顧問：有能力做好醫病溝通，建立良好的醫病關係-提升指引遵循率、有能力做好對民眾的衛教、高品質的電話諮詢、對醫療群醫師滿意度高 醫療協調者：以人為中心，垂直整合、分級醫療的「最後一哩（Last Mile）」，協調病人與照護體系，減少重複用藥與檢查。

健保家庭責任醫師制度 責任擺中間 感動人 提升醫療品質 健保 家庭 醫師： 基層與醫院醫療團隊 制度： 衛生行政機構 醫療院所

健保家庭責任醫師制度 健保： 積極行銷『每一個家庭都有一個家庭醫師』的理念 確實以醫病關係的連結建立家庭會員 考量個人的就醫自由度 即時、定期提供照護品質指標資訊，建立退場機制 給付要以人為中心的考量，鼓勵社區醫療團隊提供民眾健 康教育與諮詢等初級預防醫學照護

健保家庭責任醫師制度 家庭： 生活習慣的決定因素 健康責任的主要承擔者 透過誘因設計，提升民眾自我健康照護能力，養成正確就 醫觀念與行為 輔導家庭會員具備全家照護的理念 針對不良就醫行為，或是醫療資源花費過度的民眾，由健 保局專案給予個別輔導

健保家庭責任醫師制度 醫師：基層與醫院醫療團隊 提供感動民眾的專業服務 以人為中心提供服務，協助健康管理 社區共同照護提供周全性、連續性、協調性照護 增強專業醫療團隊的成員 電話諮詢提供 社區醫療群的合作醫院協助資訊整合 由社區家庭醫師與醫院專科醫師進行知識分享 強化雙向轉診的互信，加強家庭醫師於責任醫院內的角色

健保家庭責任醫師制度 制度： 政策實質鼓勵民眾尋求家庭醫師，提供整合性照護。 政府領導建置資訊平台，提供資訊整合與技術諮詢。 衛生行政機構： 以全人全家全社區照護的理念訂定健康醫療政策，因勢利導家庭責任 醫師制度的開展 醫療院所: 強化社區醫療群執行中心的行政功能 強化社區健康管理資訊平台

家庭醫學新模式之特徵 Ann Fam Med Future of Family Medicine Project Leadership Committee 2 (Supplement 1): S44. 2004 個人醫療家園 (personal medical home) 以病人為中心的照顧（patient-centered care） 全人醫療導向（whole-person orientation） 團隊照顧（a team approach） 提高可近性（eliminate of barriers to access） 整合資訊系統（advanced information systems） 診間設計重規劃（attractive, convenient , and functional offices） 全人導向 (whole-person orientation) 社區為範疇 (care provided within a community context) 促進品質和安全（emphasis on quality and safety） 財務控制（enhanced practice finance) 提供全方位的服務 (commitment to provide family medicine’s basket of services)

家庭責任醫師制度 中央健康保險局 家庭責任醫師制度計畫 現行醫療 醫院 基層診所 衛 生 所 診所 社區健康照護支持網絡 家 庭 醫 師 區(鄉鎮)公所、學校、社區組織、 社區藥局、民間企業 醫院 家 庭 醫 師 次專科 雙向轉診 家庭醫師 支付制度 傳 統 支 付 制 度 • 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫 • 醫院以病人為中心門診整合照護計畫 轉型

建構以體系為基礎之家庭責任醫師制醫療體系 醫療功能 醫療體系架構 衛生行政管理體制 教學經費、評鑑 第三級醫療 跨區域醫療 承擔醫療使命 整合各級醫療院所 醫學研究與教學 醫學中心 中央 衛生福利部 健保署 疾管署 醫師訓練、研究 雙向轉診 跨區域及體系之合作 資 訊 平 台 第二級醫療 區域醫療 (含一般和特殊醫療體系) 推廣社區醫療體系 執業醫師之繼續教育 區域資源中心 區域醫療網責任醫院 區域醫院、地區醫院 教學經費、評鑑 個案管理 雙向轉診 第一級健康及疾病照護 社區預防保健 急慢性疾病醫療 長期及末期照護 社區健康營造在地老化 地方 縣市衛生局 健保分局 疾管分局 社區醫療群 (家庭醫師) 社區公衛群 (衛生所)

全人全家全社區健康照護藍圖 家庭責任醫師 政府單位 社區健康 支持網絡 民眾健康 責任及知能 醫療體系

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