麻醉药品临床应用指导原则 药剂科 鲍玉洁

药物滥用是指与医疗目的无关，由用药者采用自我给药的方式，反复大量使用有依赖性的药物，利用其致欣快作用产生松弛和愉快感，从而逐渐产生对药物的渴望和依赖，由于不能自控而发生精神紊乱，并产生一些异常行为，经常会导致严重后果。

麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。   麻醉药品是指连续使用后容易产生身体依赖性，能成瘾癖的药品。 这类药品具有明显的两重性，一方面有很强的镇痛等作用，是医疗上必不可少的药品，同时不规范地连续使用又易产生依赖性，若流入非法渠道则成为毒品，造成严重社会危害。

《麻醉药品临床应用指导原则》包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则。

概    述 一、疼痛治疗的基本原则 二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 三、镇痛治疗中医师的权力和责任 四、各种药品分述

疼痛治疗的基本原则 疼痛处理的定义 规范的疼痛处理（Good Pain Management ，GPM）是目前倡导的镇痛治疗新观念，只有规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛治疗过程中可能出现的并发症。

疼痛治疗的基本原则 （一）明确治疗目的 （二）疼痛的诊断与评估 （三）制定治疗计划和目标 （四）采取有效的综合治疗 （五）药物治疗的基本原则

（一）治疗目的 疼痛是第五生命体征。 （体温、脉搏、呼吸、血压） 疼痛是一种主观感受 缓解疼痛，改善功能，提高生活质量。

（二）疼痛的诊断与评估 1．掌握正确的诊断与评估方法 2. 定期再评价 （1）首先明确疼痛的性质是急性疼痛、慢性疼痛，还是癌性疼痛。 （2）医生根据患者主诉的疼痛程度，用数字分级法进行评估分级。 （3）了解患者既往接受的诊断、检查、治疗、合并疾病情况及有无精神病史，药物镇痛史，过敏史及药物滥用等情况。 2. 定期再评价 评估患者对药物治疗的反应，即疼痛性质缓解程度，所发生的不良反应及耐受程度。身体和精神状态是否存在与药物有关的异常活动行为。

（三）制定治疗计划和目标 （1）规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。 （2）控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次数小于3次。

（3）治疗计划的制定要考虑疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。 （4）对不良反应的处理，要采取预防为主，决不能等患者耐受不了时才处理，故镇痛药与控制不良反应药应合理配伍，同等考虑。此外，要重视对心理、精神问题的识别和处理。

（四）采取有效的综合治疗 药物治疗 非药物疗法

药物治疗（WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则） （四）采取有效的综合治疗 药物治疗（WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则） 非甾体抗炎药 弱阿片类镇痛药 强阿片类镇痛药

（四）采取有效的综合治疗 药物治疗

（五）药物治疗的基本原则 1. 选择适当的药物和剂量 2. 选择给药途径 3. 制定适当的给药时间 4. 调整药物剂量 5. 镇痛药物的不良反应及处理 6. 辅助用药

（5）药物治疗的基本原则： 1. 选择适当的药物和剂量。应按WHO三阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。 2. 选择给药途径。应以无创给药为首选途径。有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给药或复合局部阻滞疗法。决定疗效的是阿片受体水平的药物浓度，而非给药途径。

3. 制定适当的给药时间。对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用可在用药后1小时出现，2～3小时达高峰，持续作用12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续1～2小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在6～12小时起效，持续72小时，每3天给药1次。故定时给药是非常重要的。

4. 调整药物剂量。疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量的25%～50%，最多不超过100%，以防各种不良反应特别是呼吸抑制的发生。对于因其他辅助性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%～50%，药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需调整药物剂量时，应首先停药1～2次，再将剂量减少50%～70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停用有反应的药物。

5. 镇痛药物的不良反应及处理。长期使用阿片类药物可因肠蠕动受抑制而出现便秘，可用麻仁丸等中药软化和促进排便；常见的恶心、呕吐可选用镇吐药或氟哌啶类镇静、镇吐药；对呼吸抑制等严重不良反应，应及时发现及时进行生命支持，同时使用阿片受体拮抗药，如纳络酮进行治疗。如发生过量使用阿片类导致的严重呼吸抑制，应立即注射0.4 mg纳络酮，如果20分钟内呼吸仍无改善，可能是由于0.4 mg的纳络酮不足以逆转摄入体内的阿片类，此时应继续注射纳络酮，直至呼吸改善。

6. 辅助用药。辅助治疗的目的和方法，应依不同疾病、不同类型的疼痛决定。辅助治疗可加强镇痛效果，减少镇痛药剂量，减轻药物不良反应。如非甾体类消炎药对骨转移、软组织浸润、关节筋膜炎及术后痛有明显的辅助治疗作用；糖皮质激素对急性神经压迫、内脏膨胀痛、颅内压增高等均有较好的缓解作用；三环类抗抑郁药是治疗神经痛、改善抑郁和失眠的较理想的药物；对骨转移引起的疼痛，除放射治疗和前述治疗外，降钙素是近年来使用较有效的药物。 总之，疼痛治疗时，选用多种药物联合应用、多种给药途径交替使用、按时用药、个体化用药，可提高镇痛效果。

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 (一)首选无创途径给药 (二)按阶梯给药 (三)按时用药 (四)个体化给药 (五)注意具体细节

二、WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则 根据WHO癌痛三阶梯治疗指南,癌症疼痛治疗有五项基本原则 ： (一)首选无创途径给药:如口服,芬太尼透皮贴剂,直肠栓剂,输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。

(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻到重选择不同强度的镇痛药物。 轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司匹林为代表; 中度疼痛:选弱阿片类药物,以可待因为代表,可合用非甾体类抗炎药; 重度疼痛:选强阿片类药物,以吗啡为代表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。 三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给予,不是等患者要求时给予。使用止痛药,必须先测定能控制患者疼痛的剂量,下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时,可按需给予止痛药控制。 (四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。 (五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药物的不良反应,提高镇痛治疗效果。

三、镇痛治疗中医师的权力和责任 （一）采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛患者有效的用药处方，并进行药物剂量和治疗方案的调整。  （二）医师必须充分了解病情，与患者建立长期的医疗关系。使用强阿片类药物之前，患者与医师必须对治疗方案和预期效果达成共识，强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的。  （三）开始阿片类药物治疗后，患者应至少每周就诊1次，以便调整处方。当治疗情况稳定后，可减少就诊次数。经治医师要定期随访患者，每次随访都要评估和记录镇痛效果、镇痛改善情况，用药及伴随用药和副反应。   

（四）强阿片类药物用于慢性非癌性疼痛治疗，如疼痛已缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。 （五）对癌症患者使用麻醉药品，在用药剂量和次数上应放宽。但使用管理应严格。 （六）住院或非住院患者因病情需要使用控（缓）释制剂，可同时使用麻醉药品，以缓解病人的剧痛。癌症病人慢性疼痛不提倡使用度冷丁。盐酸二氢埃托啡片只限二级以上医院使用，只能用于住院病人。

医院是麻醉药品使用单位之一，要全面认真贯彻和落实各项法律法规，加强管理，保证正确使用和安全有效，最大限度地满足疼痛患者缓解疼痛的需求，实现让患者无痛，让癌症无痛的理想目标。

谢谢