社區導向之基層醫療 Community-Oriented Primary Care (COPC) 資料來源：家庭醫學第三版 社區醫學訓練手冊

大綱 前言 基層醫療 社區, 社區醫學, 社區健康評估 社區導向之基層醫療 (Community-oriented primary care, COPC) 社區導向之醫學教育

前言 為什麼基層醫療需要改革？ 傳統基層醫師 時代在變 病人需克服交通與醫療費用障礙 醫師在診所等病人上門求診 預防保健？衛生所的事… 全民健保實施 急診往診服務減少 醫病關係疏離 不親切、不方便、不周到=坐以待斃

前言 為什麼基層醫療需要改革？ 醫療體系 醫院醫療過度發展 保險費用遽增、政府財政困難 921震災 & SARS 重建社區醫療體系、推動家醫制度、培訓一般醫學醫師、加強社區醫學訓練

前言 各國的住院醫療(Hospital medicine)差不多，健康水平主要繫乎基層醫療的水準（Primary health care） 社區醫學可以早期評估且有效率照顧大多數民眾的常見健康問題 所謂： 上醫醫國~社區 中醫醫人~全人照顧 下醫醫病

基層保健醫療的內涵 1960年Millis: 「提供第一線照顧，不論有無疾病，均能提供持續性服務，整合病人身體、心理與社會各層面的醫療保健服務」。 1978年，美國醫學研究所委員會(The Committee of the Institute of Medicine, IOM): 可近性(accessibility) 周全性(comprehensiveness) 協調性(coordination) 持續性(continuity) 負責性(accountability)

可近性 當民眾覺得不舒服時，能提供最快又最方便的第一線照護，作為進入健康照護系統的入口，並充當健康的守門員（gatekeeper） 16個評量問題(可近性, 方便性, 可接受性) Is access to primary care services provided 24 hours a day, 7 days a week? Is there any opportunity for a patient to schedule an appointment?

可近性 Are scheduled office hours compatible with the work and way of life of most of the patients? Can most (90%) patients with acute but not urgent problems be seen within one day? Can most (90%) appropriate requests for routine appointments, such as preventive exams, be met within one week?

可近性 Is the practice unit conveniently located, so that most patients can reach it by public or private transportation? Is the practice unit so designed that handicapped or elderly patients are not inconvenienced?

持續性 為民眾提供足夠長的一段時間所有健康問題的照護而不間斷。 不論民眾是否出現任何健康問題他都瞭解到有一個這樣子的地方與人員能做為他們的健康照護資源，而且還會在需要時去使用他來作為常規照護資源。 此種關係要維持一段時間或無限期的維持下去直到有明確的變化為止。

周全性 IOM, 7個題目來評估 該處所願意替民眾所發生的大多數（90%以上）健康問題作處理而不需轉介？ 如果合宜且必要的話，該醫療保健提供者願意接受民眾做住院治療？ 該醫療保健人員願意接受民眾住進養護之家或恢復之家加以照顧嗎？

周全性 如果必要且合宜的話，該醫療保健提供者是否願意到民眾家裡出診？ 對於高危險群民眾該醫療保健提供者是否願意提供適當的初段或次段預防保健服務，例如破傷風或小兒麻痺預防注射，或做早期偵測高血壓以預防冠心病？

周全性 民眾有沒有被這位醫療保健提供者鼓勵與支持作自我健康照護，並參與諸如營養、運動、事故傷害預防、家庭計畫與青少年問題處理等健康照護計畫？ 該醫療保健提供者是否願意推動社區健康計畫，例如參與社區健康教育活動、學校衛生、運動醫學與緊急照護訓練？

協調性 該醫療保健提供者是否願意主動提供適當的資訊給其他接手服務其病患的醫療保健人員，並且能主動探詢相關回饋，充當病患與其他醫療保健提供者間的最佳協調者？ 如果需要的話，該醫療保健提供者是否願意提供病患的病情摘要給其他接手照護的醫護人員？

協調性 該醫療保健提供者是否能考量到病患的能力以發展出一套他所能瞭解的治療計畫？ 該醫療保健提供者所提供的治療計畫是否有烤量到病患的身體、精神與財物能力可否執行該治療計畫？

負責性 能為民眾的健康照護負責 每一個醫療人員皆應具備的服務要件

大綱 前言 基層醫療 社區, 社區醫學, 社區健康評估 社區導向之基層醫療 (Community-oriented primary care, COPC) 社區導向之醫學教育

社區醫學(Community medicine) 社區醫學： 是一種以社區為範疇，提供居民疾病防治與健康促進之科學 是傳輸健康服務之所有活動的總和 以目標(goals)來說： 提供具周全性健康服務的有組織的網路

社區醫療的模式 社區健康營造 以社區為導向的基層醫療(COPC) 以醫院為基礎的社區醫療

社區醫療的模式 社區健康營造 志工式或地毯式 藉由社區民眾覺醒，自發性關心社區健康議題，並解決之 1999衛生署推動社區健康營造計畫 健康飲食、身體適能、防治菸害、防治檳榔、牙齒衛生、安全用藥 全民防煞（SARS）運動

社區醫療的模式 以社區為導向的基層醫療(COPC) 又稱碉堡式（fort）醫療保健模式 社區中一個主要的醫療衛生中心，經由定向、職業、延伸服務至家戶及社區鄰里，最後再做評估與重新出發 1980台灣，群體醫療執業中心

社區醫療的模式 以醫院為基礎的社區醫療 又稱城堡式的醫療保健模式 不只社區民眾的醫療由醫院包辦，也負責社區民眾的保健/公衛服務

大綱 前言 基層醫療 社區, 社區醫學, 社區健康評估 社區導向之基層醫療 (Community-oriented primary care, COPC) 社區導向之醫學教育

COPC源起 傳統醫學觀念： 醫學技術的進步 近代健康照顧的進步主要來自於公共衛生的改善： → 環境衛生、營養、居住環境的改善，人口控制 嬰兒死亡率降低 國民餘命增加 傳染病死亡率降低

COPC歷史 1920 &1940s: Will Pickles & Sydney Kark 南非&以色列 降低社區傳染病和新生兒死亡的盛行率 1970s: Sidney Kark and Ambramson 基本健康照顧的活動都稱為COPC 家庭醫學與基層醫療的發展年代 1980s: Mullan introduced to U.S. COPC的發展年代 被應用於貧窮地區作為提供社區健康照顧服務的模式 1977：英國首相Blair COPC模式改進民眾就醫的可近性與周全性

COPC定義 COPC就是希望能找到社區最重要、而且常見、與可以處理的健康問題 整合個人的基層照護與社區醫學而成，由社區內執業人員或健康團隊擔負社區及個人層次的健康照護責任 對一個特定族群提供基層醫療保健照護，或其他合適的社區健康計畫；導引有系統的力量；朝向辨認及提出社區主要的健康問題；評估介入計畫於改善社區健康的有效性 COPC就是希望能找到社區最重要、而且常見、與可以處理的健康問題

COPC責任 1.社區健康評估：找出社區健康問題； 2.健康促進：衛生教育、社區健康營造； 3.特殊保護：預防注射； 4.早期診斷早期治療：疾病篩檢及防疫； 5.急慢性疾病醫療； 6.長期照護

社區健康評估(Community assessment) 作社區健康評估是為了促進社區健康所使用的解決問題過程的第一步，其目的可能足下述之一或一種以上: 發現問題(needs identification) 澄清問題(problem clarification) 需求分析(desire analysis) 尋求資源(resource identification) 利用資源(resource utilization)

COPC實施過程(I) 0級: 無所謂社區的觀念, 不了解所執業社區的健康問題, 只對上門求診的病人提供非持續性的照顧 1級: 對所處的社區的衛生統計資料有所了解, 沒有社區內個人的資料, 依照個人主觀印象來決定健康問題的優先次序和解決方案 2級: 對所處的社區的健康問題有進一步了解, 所用的方法係經由間接調查所取得的二手資料, 具備計劃和評估的功能

COPC實施過程(II) 3級: 經由社區調查或資料建檔方式能涵蓋所定義社區九成以上的民眾之個別狀況, 針對特定社區內的健康問題採取對策, 但缺乏時效亦無有效的預防策略 4級: 對社區內每一民眾之基本資料皆能建檔, 掌握個人的健康問題, 採取有效的預防保健和疾病治療的措施, 建立社區內健康問題蒐集的正式管道和評估系統, 具備因應問題解決之能力

COPC應用實例 Smoking Hypertension Preventive care Targeting Teen Pregnancy in HMO: health education, disease prevention, epidemiological research

COPC範例(1) 定義社區及民眾：彰化縣大城鄉及鄉民 一個主要的基層醫療單位：大城鄉衛生所/群體醫療 執業中心 以流行病學評估社區健康醫學狀態及問題： – 生命統計資料：主要死因為CVA, Malignancy (Men: Hepatoma, Women: Cervical Cancer), and Accidents – 社區調查：40歲以上成人高血壓盛行率為22%， 規則服藥者為僅佔1/5，另20歲以上人口B肝盛行 率20%， C肝盛行率8%，而30歲以上婦女之年 度抹片率僅6%

COPC範例(2) 分析問題，提出解決優先序位及方案： –問題：腦血管意外-高血壓控制， 肝癌-肝炎防治計畫， 子宮頸癌-子宮頸抹片檢查 –方案：由群體醫療中心及動員社區組織擴大 高血壓疾病和個案管理方案，全面推廣 婦女抹片及肝炎患者肝癌篩檢工作 資訊化作業與管理：用於疾病健康管理和個案管 理及評估 考核評估：每三個月考核與評估進度與績效

目前實施 COPC之障礙(I) 基層醫療單位所服務之社區人口群不易界定, 門診病患可能同時在區域內其他診所就醫 行政區域, 醫療網架構, 多家聯合,病歷資料電腦化 基層醫療單位沒有足夠的人力與財力提供COPC之服務 人力與人才不足 繼續再教育,醫學中心投入研究,改變保險制度(重醫療輕保健) 病歷資料記載不全, 診斷不明, 不易由病歷審核中收集到完整之病患相關資料 病歷資料電腦化,健全醫療網轉診架構

目前實施 COPC之障礙 (II) 學校教育,社區醫師相關課程訓練不夠, 經驗不足 醫學教育加強社區觀念,鼓勵學生進入社區見習、實習 畢業後能接受社區醫學相關領域的繼續教育 鼓勵並協助漸有的基層醫療單位採行COPC觀念來服務社區民眾 目前仍缺少COPC相關之簡單,定量之評估工具以提供忙碌之門診使用 醫學中心投入研究設計,資料電腦化,訂定健康指標 保險機構不重視COPC之服務, 且不給予醫療給付 改變保險制度,醫療給付重預防保健

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社區導向的醫學教育 絕大部分的醫學生畢業後需走入社區服務病人，病人型態、疾病種類與執業方式皆與住院醫師或學生時代所面對的醫療形式迥異，進入社區實際執業時又得重新摸索學習與適應。 世界衛生組織目標：全民均健 醫療費用高漲。社區為導向的基層醫療制度重視預防保健，保障民眾健康、抑制醫療費用大幅成長。

社區導向的醫學教育 社區導向的醫學教育≠醫院醫療的異地學習 學習範圍： 探求社區醫療的需求 瞭解不同社區的組成及民眾特質，所造成對醫療需求與期盼的差異情形 學習社區醫療資源的訪查、調整、應用與規劃，瞭解如何進行評估並有效利用社區資源

社區導向的醫學教育—方法 參與社區醫學演講會、研習會與工作坊 在社區場合中，與民眾直接互動 設計、主辦或參與社區活動 主動進行社區生態、活動、認知、理念的瞭解 進行小組討論學習

社區導向的醫學教育—方法 親身參與 設身處地瞭解病人居家的各種情形 實地參訪醫療機構、安養機構、居家情形及社區活動 以關心協助的心態，平等互動的方式、話家常的技巧、尊重的立場與觀點，進行醫病互動 熟習團隊合作的運作模式

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