長期照顧服務人員工作倫理 講師吳秀鳳 99.06.23

服務的意義 國王繼承王位的故事。 1.老大說他要使國家富有 2.老二說他要使國家聰明(智慧) 3.老三說他使國家強壯 4.老四他要敬愛人民 德瑞莎修女一生為貧窮病患者服務，贏得普世人類的讚揚。

長期照護服務倫理 照顧服務工作，服務過程常會涉及被協助者的各種權益，例如生命權、健康權、自主權與人權等。 各專業需在專業倫理原則下，做出抉擇，尤其倫理議題，常涉及多面向價值的衝突，讓人陷入兩難。

倫理的定義的定義 倫理(ethics)一詞源自希臘ethos - 學識 （智慧） ，與拉丁文之moralis同義 倫理具其規範作用，可以被討論、自由懷疑探討，同時無一定的標準 是一系列的道德原則，亦是一種“無形”的道德規範，用來確認和判斷行為的對錯與好壞 是研究道德問題和道德判斷的哲理 (曾月霞，2009)

專業與倫理 專業工作需具備專門的知識與訓練，並遵照其所屬領域之倫理規範提供服務。 專業有別於職業，專業人士具有更高的職權與自主，為保護受服務者的權利，專業更強調倫理規範的重要性。 倫理學是哲學的一個分支，分為規範倫理學和非規範倫理學。

規範倫理學 道義論 重視道義責任 強調行為的動機 重視效益 強調行為的結果 強調 本有善性的實現 良好關係的滿全 重視 倫理判斷能力的培養 良好道德習慣的培養 功利論 德行論 道義論(deontology)強調行為本身的正當性，認為義務是絕對的，對所採取的行動是對或錯的判斷係根據其內再本質與道德原則的一致性，較不重視行為本身的價值及其所導致的結果。 功利論(utilitarianism)者強調行為的價值與行為的結果，認為履行義務必須顧及客觀條件，主張行為的好壞，須視行為的後果來評定，後果愈好，行為中善的性質就愈高。其最高理想是「為最大多數人謀求最大的幸福」，主張行為和行為規則的決定標準，在於何者最能產生最大的善餘額。所以主張對道德的判斷，應依照「功利原則」。

長照護理人員的倫理規範 (1/3) 一、長照護理人員的基本責任 促進健康(to promote health) 預防疾病(to prevent illness) 恢復健康(to restore health) 緩解痛苦(to alleviate suffering) (ICN, 1973;周世珍，2009)

長照護理人員的倫理規範 (2/3) 二、長照護理人員與服務對象： 愛心、耐心 尊重生命、協助尊嚴死亡 尊重其個別性、自主性、人性尊嚴 盡量利用其殘存能力以自我照顧 接納其宗教信仰、風俗習慣及文化差異 公平應用資源 維護隱私 保守醫療秘密 告知同意、充分說明 鼓勵其參與計畫及照顧活動 維護安全、權益，報告不適當醫療照護 轉介追蹤 避免非專業關係

長照護理人員的倫理規範 (3/3) 三、長照護理人員與自己： 維持自我身心平衡 確立自身身心安全 提供合乎專業水準之照顧 婉拒饋贈 四、長照護理人員與同事及其他專業： 團隊合作、認同其他專業、善用其他專業特長、信任合作 服務人員健康及安全面臨危險，危及專業活動水準與照護品質時，其對應措施 五、長照護理人員與機構： 信守機構規則

生物醫學倫理的原則 自主原則 (Autonomy, Self-governance) 不傷害原則 (Non-maleficence) 行善原則 (Beneficence) 公平原則 (Justice) 誠信原則 (Veracity) 保密及隱私原則 (Confidentiality and Privacy) 盡職原則 (Fidelity) 知情同意原則 (Gadow, 1979; Fowler, 1987 ; 胡文郁, 2009)

自主原則 是以尊重個人的決定為原則 尊重自主的人，使其能有自我選擇與付諸行動的權利。 自主原則的兩大前提 病人意識清楚 尊重病人自主權 在心理健全的狀態下，病人須具有行為能力及判斷能力 尊重病人自主權 對具有自主能力的病人，應提供作決定時需要的資料，向病人解釋，使其充份了解後，由病人自行做決定並尊重其權利與決定 自主原則指尊重病人自己做決定的原則，就是要尊重自主的人，使其能有自我選擇與付諸行動的權利。 例如醫護人員在提供病人醫療照護前，先將與醫療照護有關的資料提供給病人（如醫療照護之目的、益處、可能發生之危險等），讓病人自己做決定，此即為自主原則的應用。 自主不表示一個人可隨心所欲，沒有限制。 對於自主能力減弱或沒有自主能力的病人，如嬰幼兒、嚴重智障者、昏迷病患、某些精神病人、藥癮者等，由於其沒有正常穩定的情緒和正確的理性思考力，故缺乏作決定的能力，此種病人不但不應該授予自主權，反而需加以保護、監督與協助。

病人自主權的行使 自主能力：可以獨立判斷、選擇、決定的能力 自主權的行使，前提為「病人應具有自主能力」 以民法的「行為能力」為基礎 民法第12條：滿20歲為成年 若非受禁治產宣告均具有行為能力，可以有效行使包括知情同意在內的法律行為

病人自主權的行使 病人自主權的行使 可以完全自己作主的情況： 凡成年人或未成年但已結婚者，若其意識和精神狀態正常 部分由自己作主的情況： 限制行為能力人（7歲以上，20歲以下）若因病需要接受侵襲性檢查治療，或接受人體試驗，應獲得其法定代理人的同意，不可由病人自行決定 由法定代理人或其他親屬代為作主的情況： 未滿7歲之未成年人或禁治產人，在接受各種醫療處置時，應由其法定代理人代為表達意思，病人不能自己決定

知情同意（informed consent） 指「病人被告知，完全了解後的自願遵從或應允」，是一種對病人自主權的尊重，也是「尊重自主原則」的應用 包括三大要素： 告知（disclosure） 行使同意的決定能力（capacity） 自願（voluntariness）

知情同意原則 對於知情同意規定，針對實施某些檢查、治療、手術或人體實驗等，醫護人員應以個案或其法定代理人能理解之用辭，詳細說明必要及重要的資料或訊息，充分溝通後獲得同意，才是知情同意。 21世紀的醫療和倫理思維已邁向 以 ”病人為中心”的模式

不傷害原則 行為本身不使病人身心受到傷害 在醫療行為中，舉凡檢查、治療或護理過程中，不做對病人有傷害的事 預期傷害發生的可能性，注意保護病人的安全 避免醫療上不小心或疏忽所帶來的傷害 不傷害原則並非是一個絕對的原則 不傷害原則是「權衡利害」原則 有時護理人員認為對病人有幫助之事，可能會被界定是種傷害。 高科技的檢查或治療可拯救某些人之性命，但亦會對病人造成傷害。

行善原則 是指直接或間接的仁慈和善良 不應施加傷害(不使人受苦或受傷) 應預防遭受傷害 (應避免受苦或受傷) 應除去傷害 應做善事或促進善

公平原則 平等、公正、一視同仁 給予合理而公平的照顧 在醫療的過程中，面對病人多樣化的病況，多樣化的治療情境，於資源供不應求的情況，本著公平原則決定優先順序

健康照護機構 人員認知與義務 尊重每個人的尊嚴和被照顧者的福祉 肯定家庭、朋友和團體在健康促進上的重要性 尊重人的生命 慈悲或連帶責任 心靈與宗教上的照護 照護者有資料守密的義務。 健康照護者需考慮合法的健康介入。

接受照顧者權力 有能力作建議治療，與照顧選擇決定。 對任何治療，或照顧拒絕或取消同意。 任何限制個人自由或箝制心智能力的處置，僅被用來維護照顧接受者利益，或當他人安全受到威脅時的工具 接受照護者有健康狀態獲知的權利。 接受照護者做健康照護決定時，有被告知的權利。 接受照護者有隱私權維護的權利。

對病人或受照顧者告知同意義務 依醫療法63條、64條：醫療機構實施手術或 侵入性檢查治療時，應向病人或其法定代 理人、配偶、親屬或關係人說明，並經其同 意，簽具同意書後始得為之。 醫師法12-1條、醫療法81條：醫師診治病人 時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方 針、處置、用藥、預後情形及不良反應。

對於病人或受照護者不傷害義務 老人福利法51條：依法令或契約有扶養照 顧義務而對老人有下列行為之一者，處新 台幣3萬元以上、15萬元以下罰鍰，並公告 其姓名；涉及刑責者，應移送司法機關偵辦 遺棄 妨害自由 傷害 身心虐待 留置無生活自理能力之老人獨處於易發生危險或傷害之環境。

受照護者隱私權維護 對於病人或受照顧者隱私權之保密義務 依醫療法72條：醫療機構及其人員因業務而知悉或 持有病人病情或健康資訊不得無故洩漏。 依醫療法72條：醫療機構及其人員因業務而知悉或 持有病人病情或健康資訊不得無故洩漏。 護理人員法28條：護理人員或護理機構及其人員對 於業務而知悉或持有他人祕密，不得無故洩漏。 其他專業人員法如：醫師法、社會工作師法、物理 治療師法等均有類似規定，要求因業務知悉或持 有他人祕密者，不得無故洩漏。

受照顧者權益保障(機構居家個案) 定型化契約範本強制約束要件 (1)須徵得住民或其家屬同意。 (2)需經醫師診斷或護理人員參酌醫師既往診斷紀錄，得於必要時經評估有約束之必要後，始可使用適當約束物品。 (3)強制約束同意書僅於簽訂後三個月內有效，定期檢討是否有約束之必要性。

尊重生命尊嚴與自我決定 安寧緩和醫療條例第4條：末期病人得 立意願書選擇安寧緩和醫療 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 安寧緩和醫療條例第4條：末期病人得 立意願書選擇安寧緩和醫療 不施行心肺復甦術，應符合下列規定： 1.應由兩位醫師診斷確為末期病人 2.應有意願人簽署之意願書，但未成年人簽署時應得 其法定代理人之同意 *前項第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專 科醫師資格

*末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意之，但不得與期末病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反 前項最近親屬之範圍如下： 1.配偶 2.成人直系血親卑親屬 3.父母 4.兄弟姐妹 5.祖父母 6.曾祖父母或三等旁系血親 7.一等直系姻親

倫理決策的基本概念 倫理決策（ethical decision-making）：指針對爭論議題作倫理判斷，並作出決定 不只是一種「對錯的判斷」，更是一種「對道德推理的探索」，以找到選擇的合理性 「要或不要的判斷」VS. 「該或不該的判斷」 臨床上在進行倫理決策時，必須具有道德思考的概念和倫理相關知識，才能作出符合現實情境和倫理要求的決定

兩難的倫理決策 倫理決策牽涉到價值判斷問題 價值判斷 以效益為導向 著重在一個行為動作的結果是否帶來合乎期待的效益 強調行為本身是中性，行為的對錯、善惡應以行為的結果來評定 以義務為導向 著重在行動本身應不應該 強調行為本質富有價值判斷的內涵 過去在單純義務論倫理體系下，醫護人員在執行倫理決策時，只要應該做的，為病人去做就是對的，不必思考情境因素 近年來由於病人的自我意識和個人自主權高張，加上醫學科技的精進和發展，過去醫師束手無策的疾病，今天已有藥可治，而且醫學科技能使過去必死無疑的病人延長生命，如何做決定才合乎倫理要求的問題，就牽涉到價值判斷問題

倫理決策模式 （ethical decision making models） 指「用於解決倫理困境的模式」 與倫理有關的決策模式非常多，在應用時必須審慎的進行倫理思考（ethical reasoning），使最後所做成的決策能符合病人最佳利益

價值觀與倫理決策 (1/3) 個人價值觀 在過去父權主義時代，有關病人的醫療決策，即使牽涉到兩難的困境，也都由醫師全權決定 在目前強調病人自主權時代，尊重病人的決定下，病人的個人價值觀如何，通常會左右最後的決策 醫護人員本身的價值觀也會左右其對事情的判斷 (鄒海月，2008)

價值觀與倫理決策 (2/3) 專業價值觀 醫護人員的專業價值是醫護界所共同認為應該具有的特質，它來自各項對醫療照護執業的規定和醫師倫理規範或護理倫理規範的要求 專業角色所包含的價值觀，有時會與工作情境中的官僚體制有所衝突，醫護人員必須同時培養對專業角色和工作體制的尊重，並使道德價值高於其他價值

價值觀與倫理決策 (3/3) 社會價值觀 文化價值觀 社會變遷會造成價值觀的改變，也會影響價值觀的認定，尤其對生命尊嚴和高科技醫療的態度及支持程度 如：安樂死、墮胎、基因複製以及代理孕母等的看法和態度 文化價值觀 不同的文化對健康、疾病與生老病死的信念會有所不同，會影響其追求健康生活的方式 文化價值觀常受風俗習慣和宗教信仰所影響 病人和醫護人員的文化價值觀，也會影響臨床倫理判斷與倫理決策

倫理原則適用順序 保護生命原則 差別平等原則 自主自由原則 最小傷害原則 生活品質原則 隱私守密原則 真誠原則 (Lowenberg & Dolgoff, 1992; 周世珍，2009)

倫理的衝突與決策模式1 倫理思考是以個案為核心 與個案對話，協助他們說出他們最在乎的事、他們的價值觀、道德觀，以及他們的感受、希望和挫折； 與醫療團隊人員充分溝通，了解從專業角度的思考； 與家屬對話，了解從家人關係網絡中，他們的關係本質與期望； 與機構對話，了解機構的文化與規範； 對於相關法規中所規範的，必須了解與遵行 (徐麗娟，2008)

倫理的衝突與決策模式2-1 1.澄清問題、全盤了解各案實情。 2.區辨倫理衝突所在。 3.列出所有可能的選擇方案。 倫理思考，牽涉各種錯綜複雜的關係考量 1.澄清問題、全盤了解各案實情。 2.區辨倫理衝突所在。 3.列出所有可能的選擇方案。 4.考慮臨床抉擇與基本倫理原則。

倫理的衝突與決策模式2-2 5.提出適當的解決方案。 6.批判性思考自己的抉擇 7.付諸行動，並將抉擇過程、 執行狀況做詳細紀錄，作為 檢驗決策的正確性且做為保 障工作者的依據。

臨床倫理議題思辨方式 (趙可式，2006; 鄒海月，2008) 醫療因素考量 (Medical indications) (病人如何能受惠於醫療及護理照顧，以及如何避免傷害？) 病人意向考量 (Patient preferences) (病人的選擇權利是否受到倫理和法律最高的尊重？) 生活品質考量 (Quality of life) (接受治療與否，病人未來回到正常生活或生活品質的願景如何？) 社會環境考量 (Contextual features) (家庭、醫護人員、經濟及法律等因素是否影響治療決定？)

醫療因素考量 1. 病人主要醫療問題、病史、診斷及預後狀況為何？ 2. 該醫療問題是急性或慢性？是否立即危及生命?是否必須緊急處理?病程是否可逆性？ 3. 治療的目標為何？ 4. 治療成功的可能性或機率有多大？ 5. 萬一治療失敗的備案計畫為何？ 簡言之，病人如何能受惠於醫護照顧? 如何避免傷害?

病人意向考量 1. 病人心智狀態合乎法律上自然人狀態？有證據顯示病人失能？ 2. 心智正常病人表示其對治療的意見偏好為何？ 3. 是否被告知醫療風險與好處？知情同意？ 4. 一旦失能，誰是最適當親屬代班，該親屬是否能用適當標準下決定？ 5. 病人之前是否表達過其個人好惡？ 6. 病人是否不願意或沒能力配合治療？

生活品質考量 1. 接受治療與否，病人回到正常生活願景如何？ 2. 一旦治療成功，病人在身體、心理及社交功能可能有哪些缺陷？ 3. 醫療人員對生活品質的評估是否存有偏見？ 4. 病人現況或未來情況可能被判定是負面的？ 5. 是否有計畫或合理性放棄治療？ 6. 安寧/緩和醫療是否適用？

社會情境脈絡考量 家庭因素是否影響治療決定？ 醫護人員因素是否影響治療決定？ 經濟、財務因素 宗教、文化因素 守密是否有限制？ 資源分配問題？ 法律如何影響治療決定？ 醫療研究、臨床教學？ 有無利益衝突的問題（醫師或醫院）

倫理思考案例 以一位90歲拒食奶奶體重減輕嚴重，但不願意鼻胃管置放? 進食困難個案是否予鼻胃管置放，有無替代方案(PEG)您看法為何? 老人疏忽與虐待問題(照顧不當、家屬未定時讓病人就醫等)

倫理觀念學習 同理心(非同情)心學習-注視與聆聽。 服務他時用不判斷的方式注視對方，真誠陪伴，讓對方感受到你的愛與平安。 聖方濟與癩病人的故事-從騎馬丟銅板給他們，到擁抱癩病人~一個最深需要被治癒的是，被接納的經驗。

陪伴個案及家屬走過一段 他不能獨自走的路