二级综合医院等级评审要点 及注意事项解读 （管理组） 及注意事项解读 （管理组） 广东省第二人民医院 欧景才 1

前 言 医院等级评审是目前世界各国对医院进行综合能力评价的通用方式。开展医院等级评审的目的，是为了强化医疗服务质量和安全意识，促进医院持续改进和全面建设。

广东省二级综合医院评审标准与评价细则是以国家卫生部评价指南为依据，借鉴国际医疗机构评审标准，参考国内兄弟省（市）做法，并结合本省实际而制定的。

管理组评审的项目 1 报 告 内 容 评审要点及注意事项 2 几点建议 3

管理组评审的项目 医院管理 医疗质量管理 医疗安全 医院服务 临床科室管理与技术管理 医技科室管理与技术水平 医院绩效

一、医院管理 科室设置 人力资源 总务管理 依法执业 医院 管理 设备管理 组织机构和管理 应急管理

二、医疗质量管理 医疗管理 “三基” “三严”培训与管理

三、医院安全 危险物品及要害部门安全 医疗服务安全与患者安全 医院 安全 建筑、设备、设施安全

四、医院服务 服务环境和服务流程 维护患者 合法权益 医院 服务 服务行为和医德医风

六、临床科室管理与技术水平 门诊管理 七、医技科室管理与技术水平 高压氧舱管理 八、医院绩效 社会效益 工作效率

评审要点及注意事项 一、医院管理 （一）科室设置 提供科室结构图 1.职能科室设置：门诊办？

2.临床科室设置：核对《医疗机构诊疗科目核定表》 一级临床科室 二级临床科室 重点专科：队伍结构“三合理”，规模、能力、设备设施相适应 3.医技科室 4.其他科室

（二）人力资源 1.实际开放床位与核定编制床位一致？ 2.床工比1:1.3~1.5，床护比1:0.43 3.卫技人员占全院职工总数75-80%，护理人员占卫技人员的50%。 4.学科带头人的职称要求： 重点学科建设，人才培养及选拔要有相应激励机制 （资料备查）

5.卫技人员的梯队建设结构合理（花名册，重点是：重点专科、ICU 、急诊科） 6.建立医师定期考核制度并落实（资料备查） 7.院领导、职能部门负责人职业化管理培训是否达标（资料备查）

（三）依法执业 1.制定法学培训计划，落实培训考核制度（资料备查） 2.严格执业准入制度（现场抽查） 3.定期组织法律、法规和规章等知识考核（建档备查） 4.卫生法律法规和规章等知识考试

（四）组织机构和管理 1.提供医院组织架构图 2.提供医院近三年工作计划，年度工作总结和医院发展规划和落实情况（科室工作计划、总结和规划由科室存档备查）

3.提供医院规章制度和各类人员岗位职责汇编 4.医院领导班子分工明确；院长负责制管理机制落实，建立科学民主决策机制和院务公开制度（资料备查）

（五）应急管理 1.制定突发事件应急预案并组织演练（资料备查） 2.承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗任务（资料备查） 3.建立传染病和应急管理相关规章制度并组织实施（资料备查）

（六）医疗设备管理 1.建立职能工作制度，岗位职责明确。 2.提供甲、乙类医疗设备购置证。 3.提供高值医疗设备申购可行性论证意见及市场调查报告。

4.核查高值医疗设备招标程序是否规范 （资料备查） 5.提供部分高值医疗设备运行效益分析报告 6.建立医疗设备档案（资料备查） 7.建立生命支持急救设备应急调配机制

（七）总务管理 1.有后勤管理保障组织、规章制度和人员 岗位职责（资料备查） 2.有节能评估方案和效果报告（资料备查） 3.物资管理制度是否健全规范（现场考察）

4.了解营养治疗饮食情况，食品卫生安全是否符合要求（现场考察） 5.医疗废物和污水处理符合国家规定（现场考察，提供环保部门或CDC检测报告） 6.安全保卫管理组织、制度、人员、设备和设施满足要求（资料备查）

二、医疗质量管理 （一）医疗管理 1.院、科二级医疗质量管理体系组织机构健全。质量管理科建立质量考评体系，坚持每月定期考核，汇总分析，反馈讲评，考核结果与科室奖金挂钩；各业务科室成立质控小组，对质管科反馈的医护缺陷和自查中发现的质量问题积极加以整改（资料备查）

医院质控信息反馈环路 职能科室 质控科 护理部 医院质量 管理委员会 执行科室 科主任 护士长 科室质控员

2.全程医疗质量管理与持续改进。有持续改进方案，制度健全；积极推行临床路径管理；传染病管理规范（资料备查）

3.医疗技术管理。医疗技术服务与功能、任务相适应，诊疗科目符合规定；医疗技术管理符合规定，资质准入管理制度健全；有医疗技术风险处理预案；科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则；手术分级管理制度健全，有重大手术报告、审批制度（资料备查） 4.临床科室邀请院外专家会诊，应建立术前讨论制度（资料备查）

（二）“三基”“三严”培训与管理 1.查阅管理制度、培训计划、各年度全院考核成绩表、急救技术的培训和考核记录（资料备查） 2.评审时抽取医务人员进行三基理论考试和急救技术考核

三、安全管理 （一）医疗服务安全与患者安全 1.开展医疗服务安全教育情况（资料备查） 2.建立医疗纠纷防范预案和处理程序及效果评价。纠纷处理的相关资料保存完整，能全面反映调查处理的全过程（资料备查）

3.建立重大医疗事件报告制度（资料备查） 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施，维护医护人员安全和患者安全（资料备查）

（二）建筑、设备、设施安全 1.提供医院建设规划图 2.消防设备齐全，有消防应急预案和消防演练计划并落实（现场考察，资料备查） 3.供电安全保障制度健全，具有双路供电系统和自备发电配送能力（现场考察，查资料）

（三）危险物品及要害部门安全 1.健全危险物品安全管理制度并落实 （现场考察，查资料） 2.建立要害部门安全管理制度

四、医院服务 （一）维护患者合法权益 1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等。对涉及到医学伦理问题，医学 伦理委员会应充分发挥其作用（资料备查）

2.公开患者投诉流程，及时、妥善处理投诉，对存在问题分析总结，落实整改 （资料备查） （二）服务行为和医德医风 （三）服务环境和服务流程

五、临床科室管理与技术水平 （三）门诊管理 1.有门诊工作质量管理体系与流程（现场考察，查资料） 2.医疗技术力量与人员结构合理，有保障门诊诊疗质量制度与规定（资料备查）

3.有门诊医疗文书的书写规范与质量检查制度（资料备查） 4.有传染病预检分诊制度和报告制度（资料备查）

六、医技科室管理与技术水平 （十）高压氧舱管理 1.提供氧舱制造许可证、器械注册证、检测证和定期检验报告 2.制定安全操作落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度（资料备查）

3.制定紧急状态处理措施和方案，并定期进行检测（资料备查） 4.提供氧舱从业人员上岗证

七、医院绩效 （一）社会效益 医院坚持公益性办院理念，社会效益成绩显著（资料备查） （二）工作效率 统计室提供近三年各项效率指标报表

几点建议 1.专家之间做好分工、相互补台；本着“以评促建、以评促改”的原则，以二级综合医院评审标准和评价细则为依据；以科学客观的态度认真做好评审工作；严格遵守评审纪律，力求做到公平、公正，使评审工作得以健康顺利开展

2.在评审中，要善于发现和归纳被评医院的亮点；对扣分项目，要在说明栏中用文字说明扣分理由；汇总反馈讲评要简洁明了，重点是成绩，存在不足和建议（有些不具普遍性的问题可在评审交流中提出整改建议）

3.创建二甲医院，必须全员参与；熟悉标准细则，层级分工负责；组织自查自评，制定整改措施；强化缺啥补啥，建立奖惩机制。

4.加强对医疗卫生法律、法规和规章制度等知识的学习。依法维权是做人做事的基本底线，在从业过程中，不仅要做到“心中有爱”，更要做到“口中有法”，才能维护好自身的合法权益和患者的健康权益

5.加强“三基”“三严”培训。近年来，由于对高精尖医疗设备的依赖，忽视了对基础理论和基本技能的培训，拉开了医生和患者之间的距离，是导致医患信任危机的原因之一。

6.要重视医疗文书的书写规范和质量要求 （1）书写格式、排列顺序规范，内容完整 （2）三级检诊制度落实 （3）尊重、维护患者的知情同意权 （4）落实重症疑难病例会诊制度 （5）控制电子病历复制、黏贴现象。

7. 建议科室主任和质控医师增强病历质量监控的责任意识，把好病历质量关；上级医生一定要负起履行指导下级医生的责任和义务。

谢谢！ 46