山东大学卫生管理与政策研究中心 曲江斌 jbqu@sdu.edu.cn 以预防为先导的健康照顾 山东大学卫生管理与政策研究中心 曲江斌 jbqu@sdu.edu.cn

全科/家庭医学的主旨 强调以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向的长期负责式照顾，并将预防、医疗、康复与健康促进有机结合，将个体保健和群体(社区)保健融为一体

影响健康的主要因素！ 健康是一个动态的概念，在日常生活中影响人体健康的 因素，随时随地存在，目前影响健康的主要因素有： 1、环境因素：包括自然环境和社会环境因素； 2、行为生活方式：包括各种有害健康的行为因素，如 不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张 和缺乏体育锻炼； 3、医疗卫生服务：卫生资源配置不合理、医疗卫生服 务利用、卫生服务的制度等； 4、生物遗传因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一旦形 成不可逆转。

人类健康面临的新挑战 1、第一次卫生革命的胜利和 第二、三次卫生革命的到来 2、新医学模式的提出 3、网络理论的产生    人类健康面临的新挑战 1、第一次卫生革命的胜利和 第二、三次卫生革命的到来 2、新医学模式的提出 3、网络理论的产生 4、健康观和疾病观的转变 5、生物心理社会医学模式的医学目的

三次卫生革命的对象和手段的区别 杀虫灭菌 社会医学 免疫接种 行为医学 抗菌药物 环境医学 第一次卫生革命时代，以急、慢性传染病和寄生虫病为主要对象 卫生革命的主要措施 杀虫灭菌 免疫接种 抗菌药物 第二次卫生革命以非传染性疾病和慢性病以及意外伤害为主要敌人 卫生革命的主要措施 社会医学 行为医学 环境医学

第三次卫生革命 以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标 主要防治目标是：文明病、社会病、富裕病 主要卫生措施：自我保健、家庭保健和发展社区卫生服务

从社会病、富裕病看预防 1、文明病、富裕病、社会病威胁人类健康 高度的工业化和城市化减轻了人类的体力活动（生命在于运动）； 紧张、拥挤、环境污染、人口老化、人际关系复杂、竞争等引起普遍的情绪紧张、焦虑、易激怒和慢性疲劳； 饮食中的烟、酒，“三高”，进食不规律； 楼房建筑中的隔离，老人和伤残者常感到抑郁和孤独； 酗酒、吸烟、吸毒和自杀和大量慢性疾病、精神障碍成为威胁人类健康的主要因素

2、行为生活方式与健康 行为是可以被观察到的机体反应或个人赖以适应环境的一切活动。包括：摄食、防御、求偶、劳动及人际交往等。 人类活动往往是人的意识的外在表现。 人的行为是机体在环境影响下所引起内在的生理和精神变化的反应。 人的行为具有遗传和生理的基础，又有后天个体行为社会化的过程，具有一定的可塑性。

摄食行为 人类本能之一，是最基本的动机之一。受到社会文化的深刻影响，其本身也构成一种文化——饮食文化。 高盐、高糖、高脂肪饮食危害 吸烟危害 酗酒危害

3、现代社会与心因性疾病 157例违法犯罪青少年分析 12%表现为紧张、焦虑、暴怒、情绪不稳定。 11.5%对人冷漠，缺乏同情心，行为 表现为孤独残忍，具有冲动冒险的 精神病史。 7.6%有家族精神病遗传史。

全科医生使命： High Touch 改 革 经济有效/高覆盖/高满意度 重塑医生形象 推进卫生改革 以预防为先导 （历史上医生服务的体现） High Technology （现代生物医学的成果） 高技术 + 高投入 + 大医院 副作用: 低效率 低覆盖 低满意度 改 革 Appropriate + High Touch Technology 适宜技术 + 高情感 经济有效/高覆盖/高满意度 重塑医生形象 推进卫生改革 以预防为先导 全科医生使命：

以预防为先导的原则 在社区卫生服务中，全科医生要不断的强化 预防医学概念，在卫生服务中坚持以预防为 主的原则，采取公共卫生和临床预防医学相 结合的方法和策略，走群体预防与个体预防 相结合的路线，才能提供以预防为先导的、 连续性、协调性和综合性的卫生服务。

以预防为先导的健康照顾 - 疾病预防 一体化 integration - 常见病与多发病的诊治 - 医疗与伤残康复 - 健康教育 - 计划生育技术服务 - 特殊人群保健：妇女、儿童、老年人、 慢性病人、残疾人等 一体化 integration

以家庭为单位 以社区为基础 个体 -群体 互动 个人 家庭 社区 走个体与群体预防相结合的路线

预防医学与社区预防服务 一、预防医学的概念 预防医学（preventive medicine）是以环境—人群— 健康为模式，用预防为主的思想，针对人群中健康与疾 病的消长规律，应用卫生统计学和流行病学的理论和方 法，分析环境中的危险因素对人群健康和疾病的作用规 律，以制定防制对策，并通过公共卫生措施的实施，达 到促进健康、预防疾病、防制伤残和夭折以及提高人群 生活质量的一门综合学科。

二、预防医学的特点 预防医学与临床医学和基础医学相比，有如下特点： 1、预防医学的研究对象从个体、家庭到社会群体； 2、主要研究对象为健康者和无症状者（亚健康状态）； 3、重点研究人群健康与环境中各种因素的关系； 4、研究的对策与临床医学相比，更具有社会效益； 5、研究的方法注重宏观与微观结合。

三、公共卫生措施和三级预防 1、预防性卫生服务：包括计划生育、妇幼保健、免疫接种、老年人保健以及慢性病预防，开展社区卫生服务和全科医疗服务； （一）公共卫生措施：公共卫生措施的实施，主要以预防为主的观 念、理论、方法，针对人群的健康问题，而采取的一系列预防疾病和促进健康的综合社会实践。主要包括： 1、预防性卫生服务：包括计划生育、妇幼保健、免疫接种、老年人保健以及慢性病预防，开展社区卫生服务和全科医疗服务； 2、保护健康预防疾病：主要进行各种传染病的监测和控制；环境中有害因素的控制；职业卫生；预防意外伤害； 3、促进健康：通过健康教育和健康促进项目的开展，提高人们的健康意识，改变不良的生活习惯、不良的行为方式，促使人们接受有益于健康的行为方式； 4、卫生服务管理研究：有关生命统计资料的收集、保管、分析和利用；卫生服务研究的技术和管理；卫生法规和卫生标准的制定等。

社区三级预防的开展，主要针对人生不同阶段进行。 （二）三级预防 由于预防医学与临床医学的相互促进和渗透，现代预防医学的概念已经扩大，渗透到健康、疾病发生、发展和转归的全过程。三级预防就是对个体或群体在疾病前后各个阶段的全方位的预防。 第一级预防（primary prevention）又称病因预防，就是针对致病因素所采取的各种根本性预防措施。如：开展社区健康教育；计划免疫接种；防止环境污染的措等。第一级预防的投入少，但健康效益的产出高。 第二级预防（secondary prevention）又称临床前期预防，主要采取早发现、早诊断、早治疗的“三早”措施，及时治疗疾病，控制疾病的进一步发展。通过社区诊断和筛查，明确危险因素和高危人群，和提高诊断水平，可达到三早的目的。 第三级预防（tertiary prevention）又称临床预防，对现患者采取及时有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症和伤残，并通过康复训练，尽量恢复其功能，提高病人生活质量。 社区三级预防的开展，主要针对人生不同阶段进行。

全科医生使命：承担三级预防 “三级预防”概念： — 疾病不同阶段的三个级别预防措施： 一级预防：无病防病  二级预防：早查早治  三级预防：既病防残  易感受期 症候前期+临床早期 临床中后期+濒死期 - 谁将是对个体/群体三级预防的主要负责者？ 全科医生使命：承担三级预防 （围绕疾病周期：健康-疾病-康复）

四、预防医学的基本理论观点 1、预防为主的观点：预防为主是我国卫生工作方针的核心。 2、大卫生观点：大卫生观是指全社会都要树立健康的意识，人人都关心和参与卫生保健，实现人人健康的社会目标。 3、生态平衡观点：自然生态系统和社会生态系统对人类健康和疾病过程有着重要的影响作用。 4、疾病因果的多元性观点：疾病的多因多果和疾病的多因单果的表现。 5、亚健康的观点：亚健康状态是介于健康状态与疾病状态之间的一种状态,又称第三状态。

从我国的卫生工作方针-看社区预防工作的重要性 建国初期（1950）制定的卫生工作四大原则： 面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合。 新时期卫生工作方针（1997）： 以农村卫生为重点，预防为主，中西医并重，依靠科技与教育，动员全社会参与，为人民健康服务，为社会主义现代化建设服务。

亚健康状态 与社区预防 亚健康状态 指人的机体虽然无明显的疾病，但呈现出活力降 低，适应力呈不同程度减退的一种生理状态，是 由机体各系统的生理功能和代谢过程低下所导 致，是介于健康与疾病之间的一种生理功能降低 的状态，亦称“第三状态”或“灰色状态”。

健 康 疾 病 危险因子+致病因子 新健康观--亦此亦彼   健康 疾病 全科医生面对的是更多的是面对亚健康状态的服务对象 ！ 旧健康观：健康=无病 （非此即彼） 危险因子+致病因子 新健康观--亦此亦彼   健 康 健康 疾病 疾 病

五、社区预防与保健 社区预防与保健以社区为范围，人群为服务对象，通过与社区 一起共同确定社区优先解决的健康（卫生）问题，共同计划、 制定、组织、实施干预措施并进行评估，不断改善社区卫生和 居民健康水平。 主要工作： 1、进行社区诊断确定优先解决的卫生问题； 2、协调各部门共同制定改善社区卫生问题的计划； 3、组织各部门进行计划的实施； 4、组织监督检查、评价完善。 全科医生的工作性质决定了他们是提供连续性、综合性、协 调性和个体化预防保健服务的最佳力量。

全科医生预防医学的优势及观念 一、全科医生预防医学的优势 全科医生执行社区预防任务的主要优势在于： 1、工作是以社区为范围，了解社区背景，与居民接触机会多； 2、提供的服务是连续性的，有更多的机会了解个人、家庭和社区； 3、服务的宗旨是以人的健康为中心，有利于帮助解决影响健康的问题； 4、熟悉和了解居民健康问题，可有针对性的提供预防保健服务； 5、具有较强的社会工作能力，有利于调动社区的各方面力量； 6、具有保证预防服务公平性和可及性的能力。

二、全科医生的预防医学观念 与专职公共卫生服务人员相比，全科医生应树立以下预防为主 的思想观念： 1、以人为中心认识健康与疾病—采取综合预防保健和防治措施 2、以生物、心理、社会医学模式为指导认识病因与发病机制 3、以个体健康为中心、家庭为单位、社区为范围提供预防服务 4、着眼全社区，重点解决人群健康问题，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和计划生育指导为一体的综合预防服务。

救死扶伤 促进健康 对抗早死 提高生命质量 对抗疾病/死亡 cure ? care ? cure medicine 医学目的转变： 促进健康 对抗早死 提高生命质量 对抗疾病/死亡 救死扶伤 cure ? care ? cure medicine care medicine 现代医学 现代医学+替代/互补医学 全科医生使命：发展“照顾医学” （围绕生命周期：生命准备、生命保护、生命质量， 提供预防为先导的健康照顾）

三、全科医生的预防策略 与公共卫生服务人员相比，全科医生的预防服务主要是 采取以个体、家庭和社区三位一体的综合性策略。 1、个体预防：针对人生三个不同的生命阶段的预防策略 生命准备阶段：重点放在儿童，包括产前保健。 生命保护阶段：重点放在青少年(学校）。 晚年生活质量阶段：主要促使老年人健康长寿。 2、家庭预防：家庭的作用与健康关系密切，家庭与儿童的生长发育，家庭与老年人的保健等。 3、社区预防（群体预防）： 以社区为范畴，以社区人群为 对象，以社区优先卫生问题为 重点。

子宫颈刮片 临床预防 慢性病随访

四、全科医生提供预防服务的途径与内容 1、主动参与社区公共卫生服务措施的实施：社区卫生服务工作与社区公共卫生服务工作相结合。如与环境卫生、职业卫生、食品卫生工作结合。 2、提供个体化临床预防服务项目：如病人教育是全科医生日常医疗实践的主要组成部分。 3、对社区人群、个体、患者提供健康教育和健康促进服务。 4、为社区居民提供自我保健和康复技术指导服务：如营养、锻炼、自我诊断、自我治疗的技术指导等。 5、针对社区重点人群的保健特点提供预防服务：如针对老人、儿童、妇女的特点提供预防服务。

全科医生的临床预防服务 全科医生除了要掌握公共卫生的理论和方法外，更应该掌握临床预防医学的理论和方法。全科医生主要在诊所中为来诊的病人提供以预防为导向的服务，这种预防服务所采用的方法与在社区中针对人群提供预防服务的方法是截然不同的。如预防接种、周期性健康检查、病人教育、就诊者健康咨询，提供这些服务既需要公共卫生理论又需要临床预防的理论与方法。

全科医师：以临床预防为主 病人教育/咨询 周期性健康检查 个案发现 评价与改善生活质量 宫颈涂片检查 （顺 便）

Integrated care in the community

1、预防接种和计划免疫： （1）预防接种 人工自动免疫 各种疫苗的接种 人工被动免疫 （2）计划免疫 0 – 12周岁 五苗七病 一、临床预防服务的内容 1、预防接种和计划免疫： （1）预防接种 人工自动免疫 各种疫苗的接种 人工被动免疫 （2）计划免疫 0 – 12周岁 五苗七病

计划免疫：是指根据疫情检测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划地利用疫苗进行预防接种，以提高人群免疫水平，达到控制乃至最终消灭针对疾病传染病的目的。

预防接种：是利用人工置备的抗原或抗体通过适宜的途径接种抗体，使机体产生针对传染病的特异免疫力，以提高个体和群体的免疫水平，从而防止针对传染病的发生和流行。

儿童计划免疫程序：免疫程序是指儿童预防相应传染病，应该接受的生物制品的先后次序及要求。它包括生物制品的种类、免疫起始的月龄、接种针次、针次间隔时间、加强免疫和联合免疫等。

基础免疫：是指儿童从出生开始，按照免疫程序有计划的进行人工自动免疫。完成基础免疫，要求儿童应在12个月龄内完成四种疫苗（卡介苗、麻疹疫苗、百白破三联制剂、脊髓灰质炎疫苗），八次接种（卡介苗和麻疹疫苗各一次，脊髓灰质炎疫苗和百白破三联制剂各三次）。

2、社区疾病筛查 社区筛检是指讲具有健康危险因素（health risk factor）的和 健康问题尚处于早期阶段或亚临床阶段的社区居民从众多的 健康者之中挑选出来，以便做进一步的诊断和及时的治疗. 属第二级预防内容。 社区筛检的目的： 早期发现（可疑）病人— 实施三早处理措施 发现高危人群—针对危险因素采取第一级预防服务 研究疾病的自然史—即临床前期、临床期、临床后期阶段的发展过程。提供有针对性的预防服务。 开展流行病学监测—结合流行病学监测 了解社区卫生问题和居民的健康状。 如：社区高血压、高胆固醇血症、乳腺癌 、子宫颈癌、结核等。

3、 健康危险因素评价：目前影响健康的主要因素有： - 环境因素：包括自然环境和社会环境因素； - 行为生活方式：包括各种有害健康的行为因素，如不合理的饮食习惯、风俗习惯、不良嗜好，心理紧张和缺乏体育锻炼； - 医疗卫生服务：卫生资源配置不合理、医疗卫生服务利用、卫生服务的制度等； - 生物遗传因素：主要造成先天性缺陷和伤残，一旦形成不可逆转。 上述因素都贯穿在每个人、每个家庭和社区居民的生活中。全 科医生就是要评价这些危险因素对居民的影响特点，及时的控 制健康问题的发生、发展。

4、病人教育（patient education）： 病人教育实际上是医患之间进行交流的一种重要方式。 由于病人的致病因素、心理活动、表现形式、对医疗服 务的需求不同。因此，通过医患之间的交流可达到以下 目的： 了解病人对卫生服务的需求； 促使病人正确认识疾病与健康； 促进病人掌握自我保健的能力； 提高病人对自己健康负责的认识； 改善病人合理利用医疗卫生服务。

糖尿病病人烹调大赛 组织形式： 各种社区团体 健康促进协会、病人小组、志愿者

社区健康教育与健康促进 一、健康行为与健康相关行为 健康行为：是指人体在心理、生理、社会各方面都处于良 好状态的行为表现。 健康相关行为：是指个体、团体与健康或疾病有关的行为。 健康相关行为是健康教育和健康促进的重点。 1、促进健康的行为（health-promoted behavior）：是指个体或群体表现出来的 、客观上有利于自身或他人的若干行为表现。有一定的判断标准。 2、危害健康的行为（health-risky behavior）：是指个体或群体在偏离个人或他人、社会的期望方向上表现出来的不利于健康的行为。

二、社区健康教育 1、概念：健康教育（health education）是通过信息传播和行为干预，帮助个人和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自愿采纳有益于健康行为和生活方式的教育活动过程。 2、目的：是消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康和提高生活质量。 3、健康教育的目标：健康教育与卫生宣传有明显的区别。 社区健康教育的目标： 帮助人们提高对健康的认识； 帮助人们改变不良行为、习惯； 帮助人们提高自我保健能力； 帮助人们改善就医遵医行为； 与服务对象建立良好的合作关系。

健康教育与卫生宣传的区别 健康教育 卫生宣传 生物、心理社会医学模式 生物医学模式 以传染病防治知识为主 多种类保健和疾病防治知识 双向人际传播与大众传播 经过分解的目标人群 反馈多，可调控 组织、计划系统性强 卫生宣传 生物医学模式 以传染病防治知识为主 大众单向传播为主 笼统的社会人群 反馈少、不及时，难调控 组织、计划系统性差

3、健康教育的对象： 针对健康人群 针对具有健康危险因素的人群 针对病愈的患者 针对病人及家属 针对社区重点人群 针对社区职业人群 针对病人教育

4、社区健康教育的基本内容 社区常见病与慢性病防治教育 预防新老传染病的教育 社区安全教育，减少意外伤害 家庭饮食卫生与营养教育 家庭急救与护理教育 生殖健康教育 心理卫生教育 5、社区健康教育形式 按计划组织的讲课形式 不固定形式

三、社区健康促进 1、健康促进的概念（health promotion）是指通过健康教育和环境支持改变个体和群体行为、生活方式和社会影响，降低社区发病率和死亡率，提高社区居民生活质量和文明素质。1986年，渥太华宪章中指出：健康促进使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。 健康促进不仅包含了健康教育的内容，它强调促进过程中需 要有组织的支持、政策的支持、经济的支持和环境的支持等 策略。

三、全科医生实施社区健康促进的内容 促进健康的行为是个体和群体表现出的、客观上有利 于自身和他人健康的一组行为。全科医生日常工作中 促进健康行为的内容有： 促进健康行为 促进保健行为 避免有害环境行为 戒除不良嗜好 预警行为 就医行为 遵医行为 病人的角色

四、健康教育与健康促进的关系 健康教育与健康促进关系密切，在实施中很难区分。 健康教育的工作是侧重于影响那些有改变自身行为愿望的个人和人群。 健康促进的涵义比较广泛，涉及整个人群与人们生活的各个方面。健康促进的实施更着重组织的支持、政策的支持、经济的支持和环境的支持等。

五、自我保健 一、自我保健概念 自我保健（self-health care）是指在发病前期，为增强人群健康状况总体水平所采取的健康行为与干预措施。 自我保健是社区卫生服务的一种主要形式，其对于防病、治病、维护健康起着重要的作用。 自我保健的社区需求： 随着人们生活水平提高，对预防保健的需求增加。 随着社区老龄人口的增加，也需要推进自我保健的知识。 随着慢性非传染性疾病的增加，也需要加强自我保健教育。

2、自我保健的基本方法与内容 健康行为培养 疾患的预防 自我诊断 自我治疗 自我康复 应付紧张

3、全科医生在自我保健教育中的作用 （1）了解影响病人选择自我保健的因素（P78） （2）自我保健信息的传播 （3）开展社区自我保健的自助活动

世界卫生组织（WHO）将不良的健康行为方式和健康的行 为方式分别归纳为如下8条。 两种基本的行为生活方式类型 良好的行为生活方式 不良的行为生活方式 1.心胸豁达、情绪乐观 1.吸烟 2.劳逸结合、坚持锻炼 2.过量饮酒 3.生活规律、善用闲暇 3.不适当的服药 4.营养适当、防止肥胖 4.体育活动少 5.不吸烟、不酗酒 5.高热量和高盐饮食 6.家庭和谐、适应环境 6.轻信巫医 7.与人为善、自尊自重 7.社会适应不良 8.爱好清洁、注意安全 8.破坏生物节律

复习题 参考教材78页复习题.

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