Chapter 6 assessment of quality of life 第六章 生命质量评价 Chapter 6 assessment of quality of life

内容 Contents 概论 生命质量评价方法 生命质量评价量表 生命质量评价的应用 Introduction Assessment method of HRQOL HRQOL Scales Application of HRQOL

第一节 概论 Introduction ⊙生命质量(quality of life,QOL)，又称为生活质量、生存质量。 ⊙最初是社会学概念，由美国经济学家J．K．Calbraith在20世纪50年代首先提出。

健康相关 生命质量 The concept of health-related quality of life refers to a person or group's perceived physical and mental health over time. 医学上研究QOL，就是把QOL理论和医学实践结合起来，这就形成了健康相关生命质量 Health-related quality of life

Health-related quality of life HRQOL作为一种新的医学评价技术，全面评价疾病及治疗对病人造成的生理、心理和社会生活等方面的影响。 New evaluation technology ◇ physiology ◇ psychology ◇ social life

Physicians have often used health-related quality of life (HRQOL) to measure the effects of chronic illness in their patients to better understand how an illness interferes with a person's day-to-day life. ----它不仅关心病人存活时间，而且关心病人的存活质量

---它不仅考虑客观的生理指标，而且强调 病人的主观感受和机能状况 Their general self-rated health. The frequency of days in which their physical health was not good. The frequency of days in which their mental health was not good. The frequency of days in which their usual activities were limited.

----它不仅用于指引临床治疗，而且还用于 指导病人的康复和卫生决策。 Public health professionals use health-related quality of life to measure the effects of numerous disorders, short-term and long-term disabilities, and diseases in different populations. Tracking health-related quality of life in different populations can identify subgroups with poor physical or mental health and can help guide policies or interventions to improve their health.

一、The development of HRQOL HRQOL技术始于1949年Karnofshky和Burchenal用机能状况表对癌症化疗病人进行身体机能测定。 1976年Phesman等人用线性模拟自我评估(linear analogue self-assessment)对乳癌病人化疗前后的健康感觉、情绪、活动水平、疼痛、恶心、食欲、家庭事务能力、社会活动、焦虑水平进行的测定。 1977年，IM(Index Medicus)第一次用Quality of life作为医学主题词取代Philosophy，收入MeSH(Medical Subject Headings)。 美国FDA也于1985年开始在接受新药时须同时递交药物对病人生存质量和生存时间的资料。

二、生命质量的概念: Levi 认为 : 生命质量是对个人或群体所感受到的 躯体、心理、社会各方面良好适应状态的一种综合测量 , 而测得的结果是用幸福感、满意感或满足感来表示的。 Cella 认为 : 生命质量是病人对现在的功能状态与其预期或认为可到达的功能状态相比时产生的赞同感和满足感。

WHO 将生命质量定义为 : 不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准 , 以及所关心事情有关的生活状态的体验。

据国内外的研究，可归纳出这样一些基本概念： HRQOL是指在疾病、意外损伤及医疗干预的影响下，测定与个人生活事件相联系的健康状态和主观满意度。 Health-related quality of life represents the functional effects of an illness and its consequent therapy upon a patient, as perceived by the patient.

Meil KAaronson认为HRQOL是一多维概念，主要包括： Functional status Psychological and social well-being Health perception Disease and treatment related symptoms 功能状态 心理和社会的良好状况 健康意识 疾病治疗的相关症状

Morales AJ认为 HRQOL主要由下述4个方面组成 生理和职业功能 心理状态 社会互动状况 经济状况或因素 Physical and occupational function Psychological state Social interaction Economic status or factors

Patrical J.Hollen等认为HRQOL的研究范围大致如下： 生理 功能 心理 社会 精神 (physical) (functional) (psychological) (social) (spiritual) 疾病症状 活动水平 情绪良好 社会关系 生活意义 治疗副作用 认知状态 情绪压抑 工作角色 宗教问题 压抑表现 角色状态 业余休闲 性功能 财政状况

the functional effects perceived by the persons 研究对象:病人、健康者 研究内容：个人生活事件(确定因素)与个人健康状态和主观满意度(变化因素)之间的关系。 健康状态是指从生理、心理和社会生活三方面测定个人功能。 个人的功能状态的测定是生命质量的重要内容。 Object: patients Health persons Content： day-to-day activities physical Being the perceived physical and mental health the functional effects perceived by the persons

第二节 生命质量评价的内容与方法 Contents and Assessment Method of the HRQOL 根据HRQOL的基本概念，生命质量评价就是指具有一定生命数量的人在一定时点上的生命质量表现。 (图6—1)。 良好1.0 生命质量 死亡0.0 t0 t1 生存时间 图6-1 生存时间与生命质量二者的关系

◆ Activities limitation ◆ Social role limitation ◆ Physical strength 一、生命质量评价的内容： (一)生理状态 Physical Being ◆活动受限 ◆社会角色受限 ◆体力适度 ◆ Activities limitation ◆ Social role limitation ◆ Physical strength 活动受限包括三个层次，一是正常躯体活动受限，如不能屈体、弯腰、伸腿、行走等，二是迁移受限，如卧床、室内活动受限、不能利用交通工具等，三是自我照料能力下降，如不能自行梳洗、穿衣和进食等。

◆ Emotion response ◆Cognitive function (二)心理状态 Psychological being 　 ◆情绪反应 　 　 ◆认知功能 　 ◆ Emotion response 　 ◆Cognitive function 心理状态主要包括个性特征和情绪反应两个方面。某些个性特征如性格、气质等与生命质量的关系不大。情绪和认知能力是生命质量评价从心理高度中引用的主要评价内容。

◆社会交往 社会整合 社会接触 亲密关系 ◆ 社会资源 (三)社会功能状态 Social Belonging ◆社会交往 社会整合 社会接触 亲密关系 ◆ 社会资源 ◆ social interaction Social Integration Social Contact Close Relation ◆social resource

(四)主观判断与满意度 Subjective Judgment & Satisfaction 　 ◆自身健康和生活判断 　 　　 ◆满意度与幸福感 　 　 ◆The judgment of the self health and the life 　 　　 ◆Satisfaction and Happiness 　

二、生命质量的评价方法 生命质量评价步骤： 根据研究目的确定研究对象和评价内容； 选择或建立测量工具； 运用工具（各种量表等）进行测定； 统计和分析处理。

就测量工具而言，其目的主要有： 鉴别 评估 预测 Discrimination evaluation Prediction

生命质量评价方法 Assessment Method for Quality of Life 确定研究对象和评价内容 生命质量评价适应的人群 具有一定的生存时间的人群，如病程达半年以上的慢性病患者及意外伤害者 一些特殊职业及特殊人群，如知识分子、老年人等 生命质量研究不适用一些病程短的急性病病人

生命质量评价方法 Assessment Method for Quality of Life 确定生命质量评价内容的基本原则 评价内容应包括由于疾病和治疗造成的各方面的影响，如生理、心理、社会交往、疾病特征、自我生活评价和主观满意度等 评价内容应反映评价对象的特征和其主观感受，如对癌症病人的对死亡的恐惧和对健康的担忧的心理反应的测量；对儿童的生命质量测量要突出儿童在认识、心理、生理等方面发展快的特点 量表设计具有综合性、特异性和可重复性，以保证测量的可靠性。要求灵敏度高，能反映出病情轻重和治疗强度不同而导致的功能障碍程度 评价内容的描述要有可识别性和可操作性。内容明确，简便易行，不要过多的给被调查者尤其是病人造成心理负担，保证测量结果的可信程度。

生命质量评价的常见内容 生理状态 心理状态 社会活动状态 总的积极反应 睡眠 压抑 集体活动 对治疗的态度 进食 忧虑 与他人交往 对健康的判断 性功能 恐惧 家庭关系 对生活的满意 躯体活动 自尊心 配偶关系 进取心 走动 自我意识 社会支持 对前途的认识 移动性 对他人的态度 闲暇生活 对生活环境的评判 大小便控制 躯体意向 同事关系 幸福感 自我照顾 意识状态 上下级关系 信仰 操持家务 推理能力 就业情况   胜任工作 记忆力 升迁机会 体育锻炼 应变力 经济状况 娱乐 孤独感 对疾病的态度

选择或建立测量工具 1、选择测量工具 设计者的测量主题和测量目的： 评价的层次： 通用型工具与特异性工具： 信度、效度及灵敏度： 综合值，如良好适应状态指数（QWB） 某个或某些方面，如日常生活自理能力、疼痛等 通用型工具与特异性工具： 地板效应 天花板效应 信度、效度及灵敏度： 内容的文化适应性：

提出师表条目形成条目池：归类、筛选及合并 确定条目的形式及回答选项： 2、建立新的测量工具（量表） 明确研究对象及目的：通用型or特异型 建立研究工作组：议题小组、核心小组 测定概念的定义及分解：核心小组 提出师表条目形成条目池：归类、筛选及合并 确定条目的形式及回答选项： 线性计分法 等级计分法 0～1变量记分法

条目分析及筛选 量表的量分方法 重要性（主观评价法） 辨别力（逐步判别分析） 独立性（相关系数法） 代表性（相关系数法、因子分析、聚类分析） 直接累加 加权累加（标准赌博法、时间权衡法、德尔斐法）

预试与修改 量表性能评价 效度、信度、灵敏度（反应度）

运用工具进行测量 代答：代答者常为评价对象的家族成员、亲戚、生活照料者、护士、医生等。 观察：不是所有生命质量内容都可以用观察的方法进行评价。

统计和分析处理 生命质量分值是一个没有单位的相对数字，它的意义要根据正常人群的分值分布状态来解释。 在对分析结果做解释时，除了统计学检验结果，还要综合考虑生命质量变化的临床意义、量表的信度与灵敏度。

活动能力、角色功能、社会交往能力、情绪状况、症状和主观体验 几种生命质量测定工具简介 测定工具 维度和内容 条目数 调查方式 所需时间 适用对象 疾病影响量表 （SIP） 1．身体：行动性、活动性、自我照料 2．心理：社会作用、交往、机敏行为、情感、行为 3．其他：睡眠/休息、饮食、工作/家务、娱乐活动 136 自填访谈 30分 病人 McMaster 健康指数 1．身体：活动性、自我照料、交往和整体身体表现 2．社会：一般完好情况、工作/社会角色表现、社会支持和参与、整体社会功能 3．   情感：自尊、个人关系、重要生活事件、整体情感功能 59 自填 20分 一般人群、病人 诺丁汉健康量表（NHP） 1．六个经历方面：疼痛、身体活动、睡眠、情感反映、精力和社会孤独感 2．七个日常生活方面：职业、家务、个人关系、个人生活、性行为、嗜好、休假 45 10分 Torrance健康状况分类系统 四个方面：身体功能、角色功能、社会情感功能、健康问题 7 5分 一般人群 癌症病人生命质量指数（FILC） 活动能力、角色功能、社会交往能力、情绪状况、症状和主观体验 22 癌症病人

第三节 生命质量评价的量表 HRQOL Scales 第三节 生命质量评价的量表 HRQOL Scales ▼耶鲁大学医学院发现提及的问卷： 疾病影响量表(sickness impact profile) 癌症病人生活功能指数(functional living index cancer scale) Karnofsky机能状况量表(Karnofsky performance index) Bradburn影响平衡量表(Brad-burn Affect Balance Scale)。 ▼临床中使用较多的调查工具是EORTC-30问卷、SF-36问卷等。

问卷类型 关注点 一般健康问卷 所有人群 疾病专门化问卷 糖尿病 肿瘤 关节炎 部位专门化问卷 乳腺癌 治疗问卷 临床试验 放疗 图6-2 问卷类型及其关注点 问卷类型 关注点 一般健康问卷 所有人群 疾病专门化问卷　 糖尿病　 肿瘤　 关节炎 部位专门化问卷　 乳腺癌 治疗问卷　　 临床试验　 放疗 Patric J．Hollen等人根据问卷关注点的不同，将问卷分为以上四类

◆健康良好状态指数评价 ◆疾病影响量表 ◆癌症病人生活功能指数量表 ◆36条目健康调查量表 ◆世界卫生组织生存质量测定量表 生命质量评价的量表 HRQOL Scales ◆ quality of well—being scale，QWB ◆ Sickness Impact Profile，SIP ◆ functional living index cancer scale，FLIC ◆ the MOS 36 item short form health survey，SF-36 ◆ＷＨＯＱＯＬ ◆健康良好状态指数评价 ◆疾病影响量表 ◆癌症病人生活功能指数量表 ◆36条目健康调查量表 ◆世界卫生组织生存质量测定量表

生命质量评价的适用范围: ⊕临床医学 ⊕预防医学 ⊕药学 ⊕卫生管理学 第四节 生命质量评价的应用 Application of HRQOL 生命质量评价的适用范围: ⊕临床医学 ⊕预防医学 ⊕药学 ⊕卫生管理学 Application: ⊕ Clinical Medicine ⊕ prevention medicine ⊕ Pharmacy ⊕ Health Services Management

适用范围： Scope of Application 人群健康状况的评定 疾病负担的评估 卫生服务效果评价 卫生服务方案的选择 Assessment of the Population Health Assessment for burden of diseases Evaluation of health service effect Selection of health service plan Decision-making in Distribution and utilization of Health Resource Health influencing factors and the selection of prior domain in prevention medicine and clinical medicine 人群健康状况的评定 疾病负担的评估 卫生服务效果评价 卫生服务方案的选择 卫生资源配置与利用的决策 健康影响因素与防治重点的选择

四、卫生服务方案的选择 为了预防高血压病人心、脑、肾等器官并发症的发生，对病人进行药物治疗是必要的。英国医学博士Bullpitt C等人观察了477例高血压病患者采用不同的降压药治疗后的副作用。他通过应用自评量表，了解到各种降压药对病人体力和脑力方面的影响，了解同性能的药物具有不同的副作用，从而帮助临床选用适宜药物。

又如，对于肢体肉瘤的治疗方法通常有两种：一是截肢；二是保守疗法。按传统的观点，认为尽量不截肢。P．H Sugarbaker等对26名肢体肉瘤病人开展了生命质量评价，比较两组病人的生命质量，发现两组病人的生命质量在总体上没有差异，但在情绪行为、自我照顾及活动、性行为等方面出现了显著差异(表6—9)。 表6—9 肢体肉瘤病人截肢与保守疗法的生命质量比较﹡ 评价内容 截肢疗法 保留疗法 P 情绪行为 3．60 11．2 ＜O．05 自我照顾和活动 2．45 24．5 ＜O．01 性功能 0．40 3．5 ＜O．01 ﹡低分表示生命质量较好

五、卫生资源配置与利用的决策 （一）质量调整生存年 例如，某养老院全体老人的平均寿命是71．6岁，其中：健康生活65.2岁，非卧床活动受限4.5年(生命质量权值为0.59)，卧床床功能丧失1.9年(生命质量权重值为0.34)，计算健康寿命为68.5年。 表 6—6 健康寿命年计算表 状 态 Yk Wk Wk·Yk 健 康 65.2 1.00 65.2 非卧床功能丧失 4.5 0.59 2.7 卧床功能丧失 1.9 0.34 0.6 总 计 71.6 68.5 计算 E＝∑wk·Yk＝65.2十2.7+0.6＝68.5 (年) 人均健康寿命损失为：71.6—68.5＝3.1 (年)

（二）效果评价 通过接受某治疗和未接受该治疗的病人作配对研究（如比较临终关怀疗效来决策护理医院建设），便可比较相同生存时间内的生命质量的差异，其差值便是治疗带来的效果 。 （三）成本效用评价 考虑单位成本所带来的效益。

表6—7 对冠心病三种预防措施的成本效用分析 措 施 COST／QALY估计 建议戒烟 少于180美元 控制高血压 1700美元(或稍低) 控制血脂水平 1700美元(或稍高) 表6—8 医疗技术成本效用分析 医疗技术 QALY/ 人 年费用/人 总费用 COST/QALY (美元) (美元) (美元) 持续门诊腹膜透析(4年) 3．4 12886 45676 13433 血液透析 （8年） 6．1 8569 55354 9075 ﹡ 肾移植(近10年) 7．4 10452 10452 1413 ﹡ ﹡ ﹡ 代表年治疗成本和QALY数 ﹡﹡代表每例病人一次治疗成本和病人生命贴现效益

小 结 Summary 生命质量评价概述 生命质量评价方法 生命质量评价量表 生命质量评价的应用