社區精神醫學

請聽一聽他們的心聲 病友 我想要有份固定的工作 我需要相關單位，幫助我做職前訓練， 學習一技之長 我需要相關單位，幫我找到接納精神病 患的工作 我需要在庇護性工作場所維持一份工作

請聽一聽他們的心聲 家屬 我需要專設給精神病患及家屬的社區活動中心，提供休閒娛樂或運動 我需要有暫時收容單位的協助，以便我出國或短期離開時，可以代替我照顧病患 我需要長期收容精神病患的單位，以便將來我不能照顧時，可以代替我照顧病患 我需要經濟上的補助，好讓我能專心照顧家中病患

請聽一聽他們的心聲 精障者就業輔導員 我覺得大部份病友欠缺工作動機 我覺得大部份病友，工作意願反覆 我覺得大部份病友，工作認知薄弱

請聽一聽他們的心聲 雇主 對精神疾病的知識欠缺 主管 對病友速度產能的要求 同事 我覺得精神病患很難教

精神復健 精神疾病所帶來的四個階段負面影響： ˙損壞(impairment):心理與生理的結構或功能失常，如幻想、幻聽。 ˙失功能(dysfunction):從事或執行任務方面的限制或失能，如缺乏工作技巧、社交技巧、日常生活處理技巧。

精神復健 精神疾病所帶來的四個階段負面影響： ˙障礙(disability):執行角色的限制或失能，如失業、失婚。 ˙弱勢(disadvantage):欠缺成功執行正常角色的機會，如貧窮與歧視。

精神復健 精神疾病所帶來的四個階段負面影響： ˙障礙(disability):執行角色的限制或失能，如失業、失婚。 ˙弱勢(disadvantage):欠缺成功執行正常角色的機會，如貧窮與歧視。

精神復健 宗旨 ˙增進在特定環境下的功能與滿足感: 「幫助有精神障礙的個人增強其功能，使他們能在最少的專業協助下，於他們所選擇的環境中過著成功滿足的生活」(Anthony et al., 2002, p.2)

精神復健 定義:WHO, 1996 ˙社會心理復健是一個促進個人盡可能在社區獨立生活的過程，它涉及增進個人的能力與改變其環境，使有精神障礙者能夠創造更好的生活；社會心理復健的目標在達到個人與社會的最佳功能，並且減少失能、障礙與壓力影響個人的選擇，以使其能成功地生活於社區」(Anthony et al., 2002, p.102)。

精神復健 精神復健與精神治療 ˙精神復健:主要在於發展個人的力量，協助啟動個人的資源，重新恢復他們在社區的生活能力； ˙精神治療:治療則重在病理及減緩症狀。

精神復健 精神復健之價值與原則 1.全人導向－聚焦在整個人，而不是診斷或疾病。 2.功能導向－著重每日活動的表現。 3.持續支持－只要個人有需要，應持續提供支持。 4.特定環境－著重在特定的學習、社交與工作環境。

精神復健 精神復健之價值與原則 5.案主參與－在復健所有面向中，案主都扮演夥伴角色。 6.案主選擇－整個過程都著重案主個人的偏好。 7.結果導向－注重評估復健服務對案主的影響。 8.成長潛力－聚焦在個人的進步部份，儘管案主目前仍有障礙。

精神復健 精神復健實務原則(Anthony et al., 2002)： 1.精神復健的主要焦點在增進個人的能力與勝任度。 2.個人具體的獲益是在特定環境下的行為改善。 3.目前對他人支持的依賴終會導向獨立功能的提升。

精神復健 精神復健實務原則(Anthony et al., 2002)： 4.精神復健兩項基本處遇(intervention)是技巧發展與環境支持發展。 5.精神復健的焦點在增進個人的居住、教育與就業三方面的結果。 6.復健過程中案主積極的參與及涉入是精神復健的磐石。

精神復健 精神復健實務原則(Anthony et al., 2002)： 7.在精神復健中長期的藥物治療是必要但是非充分的條件。 8.精神復健基本上是折衷取向，採用許多技巧。 9.「希望」是復健過程中最重要的成分。

精神復健 復元導向的精神復健 :專業人員層面 1.具有案主能夠由精神障礙中復元的信念－希望的灌注是很重要的元素，且需要有人能對案主持續抱持希望，相信他/她是能夠進步的。

精神復健 復元導向的精神復健 :專業人員層面 2.能夠忍受未來結果之不確定性－復元的過程並非線性，案主可能進步一段時間後又退步，且雖然有人復元了，還是有人持續與疾病對抗，因此專業人員本身必須能夠在這種情況下，對案主抱持希望，事實上這也是對專業人員最大的考驗。

精神復健 復元導向的精神復健 :專業人員層面 3.具備提升案主結果的動機－這反映出專業人員是否真正對案主抱持希望，並且付諸行動。

精神復健 復元導向的精神復健 :專業人員層面 4.採用激發希望的策略－運用案主的人際、內在、與外在資源激發案主的希望(Russinova, 1999)，增進他人對案主的肯定、容忍度與關懷；並協助個人發展有效的因應技巧，體驗成功經驗與處理失敗經驗；並提供外在資源，協助個人在居住、教育與職業等方面的改善等。

精神復健 復元導向的精神復健 :方案層面 1.方案結構保持彈性(flexibility)－案主的復元過程往往是在嘗試/失敗之間來回，是一個非線性的過程，因此一個助長復元的方案必須能夠具備高度的彈性，容許案主有多次進入方案以及在各種狀況下進入方案，且方案的設計也不應是線性的，而是整合的方案，提供各種服務供案主選擇。

精神復健 復元導向的精神復健 :方案層面 2.增加方案的選擇與價值多元－每個人復元的過程都是獨特的，因此方案中需要盡量提供各種可能的服務，並且幫助案主設定目標與選擇；另一方面也需檢視方案的價值基礎，思考競爭的職業是否都適合每個人，是否獨立居住都是可欲的，是否復元必然是一個個別努力的目標？

精神復健 復元導向的精神復健 :方案層面 3.雇用有復元經驗者－Deegan(1988)認為「希望」是可以相互感染的，因此雇用由任何障礙中復元者是相當重要的一環，他們可以激發其他人的希望，並作為模範。

精神復健 復元導向的精神復健 :方案層面 4.不區隔正常-不正常的態度－如果專業人員持續抱持案主是不正常的一群人，而專業人員是正常的人，這種區分將有害案主的復元，使得專業人員無法真正幫助案主。每個人或多或少都有創傷的經驗，專業人員應該審視自己的傷痛與復元過程，那麼他們更能夠同理和了解案主。

精神復健 復元導向的精神復健 :系統層面 ˙系統必須能夠具備彈性，讓案主以自己的步調復元，專業人員必須敏銳察覺案主的反映；創造刺激與有助於復元的方案；並且提供不具烙印而了解的環境。

社區精神醫學 community psychiatry ˙乃在於注重整個社區之心理衛生與精神疾患之預防與治療工作。可以說是與公共衛生有相同之基本原則。

社區精神醫學 community psychiatry ˙社區精神醫學與一般臨床精神醫學有所差別，其整個重心不在於一個個案之治療與醫護，而乃在於如何供給整個社區所需之精神科醫護與復健工作，並且保持及促進整個社區之心理衛生，是精神醫學之一特別分門。

社區精神醫學 預防、治療與復健 ˙從公共衛生的觀點說來，社區精神醫學注重預防、治療與復健三種方向，以期達到所謂公共精神醫學的境界。

公共衞生之三級預防 第一級預防(primary prevention) ： ˙預防疾病的發生，並促進健康發展:提高一般人對心理衛生的觀念，給予心理衛生教育。一方面減少對精神疾患的歧視偏見；另一方面增加心理衛生的知識。 壓力調適、心理衞教、學校心理衞生、高危險群之追蹤（性暴力、家暴、創傷後症候群）

公共衞生之三級預防 第一級預防(primary prevention) ： ˙對象如：產前或產後的婦女、退休前後的中年人、搬家、換學校的小學生、入學考試前後的中學生、剛剛喪偶的老人、生病開刀的病人、出國留學的學人、長期調派到偏僻地區工作的工作人員、剛剛發生災難的家庭等等。

公共衞生之三級預防 第二級預防(secondary prevention) ： ˙早期發現、早期治療 如逃學、拒學的學生、 有憂鬱傾向的人等等。如何設立心理諮商輔導機構，以利解除危機是次級預防工作的重心。 -諮詢中心、協談中心、心理輔導機構、醫療院所

公共衞生之三級預防 第三級預防(tertiary prevention) ： ˙照顧及復健(rehabilitation) 、減少慢性化 復健機構（社區或醫院）：如日間留院、職能工作坊、庇護工廠、支持性就業、競爭性就業

社區精神復健 去機構化運動 ˙1960年代全美國有55萬嚴重、慢性精神病患長期居住在精神病院，甘迺迪在對國會的報告中聲明，希望能廣建社區精神復健設施，在10~20年內讓半數精神病患回到社區。這引發了全球性的風潮，深深影響上千萬精神病患的命運。

社區精神復健 ˙ 1964美國精神衞生法：去機構化運動，美國甘迺迪總統訂立了社區心理衛生中心法（Community Mental Health Centers Act），精神科治療從 ”機構化”走向“社區化”

社區精神復健 ˙美國的去機構化運動算不上成功，因為太急於關閉精神病院，社區裡並沒有足夠的居住空間，導致許多精神病患淪為遊民，或因為犯罪被捕入獄。許多歐洲與亞洲國家記取教訓，仍保持一定數目的精神病床，同時在社區裡建立小型的復健機構。

社區精神復健 精神衛生法（96年7月4日修正公布；並自 公布後一年實施）： 第三條第五項名詞定義如下： ˙指為協助病人逐步適應社會生活，於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。

社區治療 精神衛生法（96年7月4日修正公布；並自 公布後一年實施）： 第三條第六項名詞定義如下： ˙指為避免嚴重病人病情惡化，於社區中採行居家治療、社區精神復健、門診治療等之治療方式。

醫療模式 與 社區模式 以醫院為中心 醫療復健取向 症狀嚴重或剛出院患者 醫療系統資源 以社區為中心 醫療模式 與　社區模式 以醫院為中心 醫療復健取向 症狀嚴重或剛出院患者 醫療系統資源 以社區為中心 以社會工作、心理輔導、職能復健個案管理為取向 適合症狀穩定者 非醫療系統資源

社區精神醫療 社區是生活和工作的地方，也是社會支持之所在 也是行為、情緒及認知疾病源生和發作的地方 需從社區找到解決方法，也應在社區執行治療 不得已時才選擇療養院治療

社區精神病患的管理 台南市警方開槍追捕瘋漢意外槍擊少女林珈華身亡，令家屬相當悲痛。民進黨市議員王定宇昨天轉述家屬心情表示，他們不怪罪開槍肇事的員警，只希望林珈華的意外身亡，能喚起政府對於有攻擊性的精神病患能確實作好管理與通報，不要再讓悲劇重演。 該名瘋漢在社區形成威脅性，居民早就通報後甲派出所請求協助處理，結果查無家屬將該瘋漢飭回，後甲派出所聲稱有聯繫通報衛生局與社政單位，但兩單位表示未接獲，成為羅生門。 台灣日報 2006-02-21

社區復健過程 使病患能力儘量恢復(enabling) 長期照顧因疾病所引起之不便(caring)。 由於病患所需復健的症狀大部分以負性症狀為主，許多研究証實，長期且集中性收容病房將導致病患功能更退化，故將精神病患儘量留在社區治療便變成為目前之原則。

社區復健評估 精神症狀 個人的動機及病識感 個人照顧能力 支持系統 社會關係及工作經驗

社區精神醫療 1.社區心理衞生中心 2.日間型精神復健機構（社區復健中心） 3.住宿型精神復健機構（康復之家） 4.居家治療(主動式社區治療) 5.日間留院(部分住院醫療) 6.社區精神醫療網

社區心理衞生中心 住院 門、急診 社區衞教及諮詢 日間照護 研究

社區復健機構 日間型精神復健機構（社區復健中心）： ˙於社區中提供病人有關工作能力、工作態度、心理重建、社交技巧、 日常生活處理能力等之復健治療。讓病人能維持正常作息，利用白天到社區復健中心參與復健訓練課程，以提升生活功能、環境適應能力，並儘早適應社區環境，獨立面對未來生活。

日間留院 1937年，蘇聯的札哈葛洛夫所設立 1961年，精神衞生法，明定為心理衞生中心之必要服務 Day hospital; Day treatment programs; Day care 功能 全日住院之替代方案 全日住院及社區之轉銜 比門診密集之評估及治療

社區復健機構 日間病房： ˙如果家中的病人在短期急性住院服務後，精神症狀減少，但還是沒有完全穩定，那就可以白天到醫院接受治療、訓練，晚上再回家，為回歸社會做準備。 ˙日間病房是住院和社區生活的中途站，其目的是經由完善的復建計畫，培養病人積極的生活目標、強化獨立生活能力、增進解決問題技能、訓練自我了解及增進人際互動、培養工作技能，以提升病人的功能。

社區復健機構 住宿型精神復健機構（康復之家） ˙當病人因為家庭因素而必須獨立生活，或是病友病情需要，訓練其獨立自主的能力，可以藉由醫院和家庭之間一個暫時性、半保護性的住家環境，在專業人員的協助下學習獨立生活，逐漸回歸社會。

社區復健機構 ˙俱樂部會所 （1940年紐約活泉之家）

就業模式 庇護性就業服務 協助具有就業意願，而就業能力不足，無法進入競爭性就業市場，須長期就業支持之身心障礙者，依職業輔導評量結果，提供庇護商店、庇護工廠等就業服務。 工作隊模式是由輔導員帶領，以包工、包件、包量的方式，案件計算費用。所得工資由輔導員依工作能力分配。

就業模式 支持性就業模式 家裡的病人無法熟悉職業訓練所訓練的技能，且需要再訓練， 以增加產能。 經由評估後有就業的準備，但病友仍無法獨立進入就業市場，需要就業服務員做雇主和病人間的溝通橋樑，做工作現場的密集輔導，以協助病人穩定就業。

就業模式 競爭性的就業模式 家中病人有工作意願，具工作能力，不需再受職業訓練或只需短期就業訓練即可就業。 病人進入一般性就業市場，不需就服員從旁協助。

居家治療(主動式社區治療) 滿足個案之重要因素有： 彈性、機動性、主動性 二十四小時之服務 照顧個案數之多寡 多專業治療團隊 個案管理、照顧延續性

居家治療(主動式社區治療) 服務對象: -明顯精神症狀 -干擾家庭生活及社區 -未能持續接受治療之慢性精神病患

社區復健的困境 專業整合困難 社政、醫療衛生 、警政 、勞政等單位 經費來源困難且無法持續 健保給付、社會福利、社區復健設置標準 社區復健機構不足 社區內緊急危機處理機構不足 社會烙印與恥辱感 社區資源未能善用

社區服務人力 專業評估、治療、督導 專業人員負責 生活管理員、照顧服務員、就業輔導員、 關懷訪視員 受過訓練的非專業人員負責

長期安置 主要難題： ˙精神病患所希望的居住環境是什麼呢？他們期待住在什麼地方呢？可以斷言的，絕大多數病患的答案是：我要住在〞家〞裡或者是我要回〞家〞。〞家〞是他們情感所繫之處，他們在〞家〞裡成長，也在〞家〞裡生病，〞家〞是他們記憶中的重要部份，，〞家〞是他的歸宿，也是他們發展自信自尊和追求成就的起點。

長期安置 主要難題： ˙精神病患的認知:許多精神病患的主要照顧者是父母，他們心中最深層的憂慮是自己百年後，患病的兒女，將如何安置呢？然而病患常執著於〞家〞才是他們唯一的歸宿，即使它已是徒具外殼，而不具有實質的意義和功能了。

長期安置 主要難題： ˙病患他們希望能獨立、自由地生活，卻往往低估自己必須依賴別人的程度和在結構化的環境中生活的需要。

長期安置 長期安置的意義： ˙安置不應單指供應食、宿的安排，而應是建構一個治療性、支持性的環境，使病患在其中不但能滿足其安全和生理之基本需求，且可紓解身心的壓力，獲得喘息的機會。

長期安置 長期安置的方式： ˙安置的地點則是依據病患的生活、工作和學習等技能的程度、認知功能狀態及反社會、怪異言行的存在與否，作適當的安排。

長期安置 長期安置的方式： ˙醫院:對於缺乏生活和工作技能，身體健康狀況不佳，認知功能明顯受損 （例如response processing）或是存有反社會行為的嚴重精神病患，長期住院常是唯一的選擇。

長期安置 長期安置的方式： ˙醫院附近的社區 :其優點是可以善用醫院現有的資源處理病患的行為、生活和工作問題，且便於危機處理和短期住院。病患亦也可以就近參加院區內的治療活動，探視院內的病友，且醫院內的工作人員，在處理病患問題時，也不致於孤立無援。

長期安置 長期安置的方式： ˙接近市中心的社區 :能有穩定地工作或就業，則是像〞錨〞一般，能使病患的身心在社區中安頓下來，不再漂盪。

結語 每一個人都有很多問題 但，如果我們眼中只有『問題』 那，他們將永遠是『病人』！