妇产科专业 产科急重症的监测与治疗 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程 授课老师：国际和平妇幼保健院 安小虎 教授 上海市交通大学医学院

急重症的涵义 生命体征不稳定、某器官或系统功能衰竭而时刻威胁患者的生命的疾病或症候群

产科急重症的概念 产科急诊指健康孕产妇正常妊娠中可能发生的并发症 产前：产前出血、胎窘、胎盘早剥等 产时：子宫破裂、脐带脱垂、肩难产、羊水栓塞、胎盘植入等 产后：产后出血、胎盘滞留、严重的宫腔感染等

产科急重症的概念 产科重症是指因妊娠合并症或并发症导致的危重状态，如妊娠合并： 高血压性疾病，子痫前期（重度） 严重的心肌病、心功能不全 急性肺水肿、肺栓塞、羊水栓塞 急性脂肪肝、重症肝炎 急性坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎 卵巢囊肿破裂、蒂扭转 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象

病例1 某女，32岁，G4P2，孕18w 08.3.4在利凡诺引产取胎术中出现大出血，先后给予催产素静脉点滴、宫腔纱条填塞静脉输血、补液、多巴胺、阿拉明静脉注射等措施，均未取得理想效果，并相继出现严重低血压、皮肤穿刺点和阴道出不凝血现象，最后予以子宫切除术。 9天后康复出院

思考 患者出现什么问题？---产后出血 什么原因？---宫缩乏力 后果？---出血性休克，DIC 对策？---促进子宫收缩、止血、输血补液 最后的措施---根除病因

关于产科出血 WHO统计全球每年超过50万孕产妇死亡，其中超过1/4死于产后出血，产科出血是产科最常见并发症。 产后出血是孕产妇死亡的首要原因。 出血是孕产妇进入ICU的主要原因。

产科出血性休克的监测与治疗 产科出血病因：前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂、宫颈裂伤、胎盘植入、胎盘残留、宫缩乏力 休克、DIC发生的相关因素：出血量、出血时间间期、处理、患者自身状况

出血性休克的监测-一般监测 精神状态、皮肤温度和色泽 脉率、休克指数（脉率/收缩压，<0.5无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0严重休克） 血压：血压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现 尿量：反应肾血流灌注情况，也可以反应全身组织灌注情况；尿量<25ml/hr、比重增加表明存在容量不足。30ml/hr以上表明休克已被纠正。

出血性休克的监测-特殊监测 中心静脉压CVP：可以反应右室充盈压 肺毛细血管楔压PCWP：反应左心房压（6-15mmHg），降低--容量不足；升高--肺循环阻力增高（肺水肿，左心功能不全） 混合静脉血氧分压PvO2：降低提示严重缺氧 混合静脉血氧饱和度SvO2降低提示氧供不足 心排血量（CO）和心脏指数（CI

出血性休克的监测-特殊监测 动脉血气分析： 血乳酸测定：乳酸动态监测有助于判断休克程度和转归趋势。正常1-1.5mmol/L。 弥散性血管内凝血监测DIC（后面介绍） 胃肠粘膜内pH值测定：pHi值测定能反应组织局部灌注和供氧情况，也可以帮助判断预后。

产科出血性休克的治疗 一般治疗：吸氧，建立大静脉通路 容量补充：输血、输液 治疗原发病：手术缝合子宫伤口；清除宫腔残留物；缩宫素、子宫纱条填塞、水囊压迫、子宫动脉栓塞；子宫切除； 纠正酸碱平衡：5%碳酸氢钠 血管活性药物：去甲肾上腺素、多巴胺等 全身重要器官保护：面罩吸氧或机械通气保障氧供、肾功能维护。 治疗DIC（见后）

弥散性血管内凝血（DIC） DIC的死亡率为50-80%，是产科出血性疾病的主要死亡原因之一 常见产科疾病：感染性流产、葡萄胎、子痫前期（重度）、羊水栓塞、胎盘早剥、产后出血等

DIC-监测 精神状态、皮肤粘膜温度及色泽的观察 EKG、HR、BP、SpO2、CVP 出血量、引流量、尿量、总出入量 动态观察血常规、出凝血时间、3p实验、FDP、D-二聚体测定、纤维蛋白原变化 抗凝血酶、Ⅷ

DIC-各项指标的临床意义 PT凝血酶原时间，是外源性凝血系统筛选试验。延长：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，纤维蛋白原缺乏、DIC APTT部分凝血酶原时间，是内源性凝血系统筛选试验，延长：凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ减低，DIC,抗凝物质存在。

DIC-各项指标的临床意义 3P实验：血浆鱼精蛋白付凝实验，阳性表示纤溶亢进，纤维蛋白单体增多。 D-二聚体：是铰链纤维蛋白经水解后的特异性产物，增高或阳性见于继发性纤溶亢进。正常200ng/l。 FDP：纤维蛋白（原）降解产物，正常血液中有一定含量，10mg/l以下，纤溶时增高

DIC-治疗 原则 去除病因 肝素治疗 替代治疗 抑制纤溶

DIC治疗-去除病因 止血、输血补液纠正休克 产前出血：尽快终止妊娠 产后出血：静脉或肌肉注射宫缩剂、纱条宫腔填塞、宫腔水囊压迫、子宫缝扎、动脉栓塞、子宫切除 去除死胎、清除宫内残留组织 敏感抗生素控制感染

DIC治疗-肝素 原则：DIC的高凝期使用 普通肝素：激活抗凝血酶（AT-3）抑制凝血酶Ⅱa活性。 低分子肝素：抑制凝血酶Xa、Ⅻa的活性，发挥抗凝作用（抗凝作用强、作用持久、并发症少）。 剂量：普通肝素5-10u/kg.h，出血倾向明显可用低分子肝素30-50u/kg。

DIC-替代治疗 纠正贫血，红细胞悬液 补充凝血物质： 凝血酶原复合物：含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 纤维蛋白原、血小板 冰冻血浆：含有全部凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原 冷沉淀：主要含Ⅷ因子、vWF因子（血管性血友病因子）、纤维蛋白原

DIC-抑制纤溶 6-氨基己酸（EACA），抑制纤溶酶原转变为纤溶酶，大剂量时可直接抑制纤溶酶 氨甲苯酸 (PAMBA) 氨甲环酸（AMCA），作用强度是EACA的5～10倍

病例2 葛**，33岁，G3P0，孕34+w，双胎，子痫前期（重度），IVF-ET术后，珍贵儿 08.11.13拟行剖宫产术，麻醉前患者有高血压心率偏快，硬膜外麻醉完成后患者出现紧张焦虑、烦躁不安，呼吸急促，不能平卧，监护HR115-133bpm，BP178-192/107-119mmHg;

病例2 静滴柳氨苄心定，酚妥拉明均未见好转，并出现神智不清四肢末梢青紫，面罩吸氧不能改善，并很快转变为呼之不应，全身紫绀，心率持续下降，立即在静脉麻醉下行剖宫产手术 术中产2男婴，1周后母子平安出院

思考 麻醉后发生什么？---急性左心衰 基础病因？---妊娠、子痫前期（重度） 左心衰诱因？---麻醉体位、翻身用力 手术的依据？---抢救胎儿、减轻心脏负荷

影响心脏功能重要因素 前负荷 心肌收缩力 后负荷

围产期急性左心衰 病因 原发性心脏病（未经纠正的先心、心瓣膜疾病） 围生期心肌病 高血压性疾病（妊娠合并原发性高血压和妊娠期高血压或子痫前期） 严重心律失常 呼吸道感染

围产期急性左心衰-诱因 围产期高血压性疾病血压控制不当 多胎妊娠 剖宫产手术、麻醉应激反应 分娩痛、用力、劳累 输血输液治疗不当

急性左心衰-监测重点 精神状态、呼吸频率、皮肤色泽 连续监测 EKG、HR、BP、BNP（脑钠肽）SPO2 双肺呼吸音、X-ray K+、Na+、CL-、Mg2+、血气分析

急性左心衰-监测重点 BNP（脑钠肽）：是心室受到牵张或压力刺激后所分泌，可促进利尿、排钠及扩张血管；在充血性心衰患者中，BNP水平升高与心室舒张末期压力和肺动脉楔压相关可早期发现心力衰竭病人，判断病情的严重程度和预后 快速鉴别呼吸困难的病因心源性或肺源性

围产期急性左心衰-治疗 降低血容量---利尿剂（速尿） 减少回心血量---血管扩张剂（酚妥拉明、硝酸甘油）

急性左心衰-治疗 控制血压 作用：降低外周阻力，减轻心脏做功 主要药物： 拉贝洛尔：α、β-受体阻断剂，作用比例为1:7，降低血压同时减慢心率，防止血压降低引起的心率反弹 酚妥拉明/硝酸甘油：α-受体阻断剂，扩张血管降低外周阻力 硝苯地平/尼卡地平：钙通道阻滞剂扩张外周血管

急性左心衰-治疗 强心剂 西地兰：直接加强心肌收缩力，增加心排血量 适应症：在房颤伴有快速心室率的心衰患者。 首剂0.4mg，可重复使用，一日不超过1.2mg。

急性肺水肿 妊娠期急性肺水肿发病率0.05% 心源性 心肌收缩功能异常 心脏负荷过重 心脏机械性障碍 非心源性 ARDS/ALI

急性心源性肺水肿-监护 患者情绪、咳嗽、痰液的特点 脑钠肽：BNP EKG、BP、SPO2 CVP、PAP、PCWP、CO、 尿量、24hr 出入量

急性心源性肺水肿的处理 心源性肺水肿以处理左心衰为主 强调： 面罩充分供氧、机械通气 半卧位或坐立为以减少回心血量 吗啡5-10mg iv，镇静、降低回心血量 皮质激素：降低肺毛细血管的通透性，减少渗出

子痫前期的监护 观察有无头痛、胸闷、眼花、上腹痛 监测HR、BP、SPO2、心功能、颅内压（闪光视觉诱发电位（fVEP）技术、超声检查来反映颅内压增高的程度。） 尿量、24hr尿蛋白定量、24hr出入量 观察眼底血管、呼吸频率、双肺呼吸音 凝血指标、肝-肾功能、血小板计数、血气分析、电解质 胎心、胎儿生长状况的监测

子痫前期的治疗 休息、保证充足睡眠、合理膳食 降压治疗 目的：预防子痫、心-脑血管意外和胎盘早剥 药物：柳氨苄心定、硝苯地平、尼莫地平硝酸甘油、酚妥拉明 目标血压：130-155/80-105mmHg

子痫前期的治疗 硫酸镁解痉治疗：预防和治疗子痫 镇静：缓解紧张焦虑，改善睡眠 促进胎肺成熟：激素 及时终止妊娠

子痫的处理 一般处理：保持气道通畅，预防坠地外伤、唇舌咬伤，避免声光刺激 控制抽搐：首选硫酸镁，无效时咪唑安定、苯妥英钠 迅速控制血压，纠正缺氧和酸中毒 产前发作子痫，2hr后可以考虑终止妊娠，产后硫酸镁至少使用24-48hr 产后3-6天是产褥期血压高峰，应持续高血压蛋白尿监测，至少留院观察4天

产科急重症

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