性早熟诊治 广西医科大学第一附属医院 罗佐杰

主 要 内 容 正常青春期生长发育 青春期生长和成年身高 性早熟定义和分类 性早熟诊断和治疗 GnRH+GH 3

青 春 期 青春期定义 青春发动的最早征象 从第二性征开始发育至第二性征完全发育成熟，并具有生育能力的一个阶段 女孩 10岁，男孩12岁进入青春期 青春期是从儿童发育到成年的过渡阶段 青春发动的最早征象 女孩：乳房发育 男孩：睾丸增大 4

青 春 期 下丘脑-垂体-性腺轴启动，进入青春期，性激素水平升高，第二性征呈现 青春期是生后第二个生长发育高峰期 青春期特有生长模式：促生长素轴和性腺轴协同作用 杜敏联<青春期内分泌学> 5

青 春 期 青春期身高增长特点 青春期女孩： PHV为7-8cm/y，持续时间1-3y，从起点阶段开始至骨骺闭合，生长停止，共长25cm左右 1.起点阶段：出生后，体格生长速率自婴幼儿期的高峰逐渐下降自围青春期，在身高突增出现之前，生长速率可降至最低点，此阶段为起点阶段 2.身高突增阶段/身高峰速度（peak height velocity，PHV）阶段； 青春期女孩： PHV为7-8cm/y，持续时间1-3y，从起点阶段开始至骨骺闭合，生长停止，共长25cm左右 青春期男孩：PHV为9-11cm/y，持续时间1-3y，从起点阶段开始至骨骺闭合，生长停止，共长28-30cm 3.减速阶段: 女孩骨龄14岁以上,男孩骨龄15岁以上,生长速率小于2cm/y 杜敏联<青春期内分泌学> 6

青 春 期 青春期线性生长加速中，各部分骨骼生长不同: 先是足长生长加速，继之小腿、大腿，最后是脊柱（脊柱生长加速主要与青春后期性激素增加有关） 先加速的骨骺先闭合，后加速的骨骺后闭合 性激素作用下青春期男女体型特征: 青春期女性骨盆带的软骨细胞对雌激素敏感，故骨盆横经增宽，并使髋、臀部的脂肪增多 青春期男性肩部软骨细胞对雄激素敏感，故肩部增宽等 7

正常青春发育年龄 女孩 10 岁乳房发育 13 岁月经初潮 男孩 12 岁睾丸、阴茎增大 15 岁初次遗精 男孩一般比女孩晚发育 2 年 8

男孩性发育过程和平均年龄 年龄（岁） 发育情况 10～11 睾丸开始发育 11～12 阴囊发育和色素沉着，阴茎发育 年龄（岁） 发育情况 10～11 睾丸开始发育 11～12 阴囊发育和色素沉着，阴茎发育 12～13 前列腺活动，阴毛发育 13～14 睾丸和阴茎迅速发育，乳腺组织发育 14～15 腋毛、痤疮、声音变调，初次遗精 15～16 精子成熟 17～18 骨骼发育停止 9

男孩正常青春发育分期 Tanner分期 外生殖器发育 阴毛发育 Ⅰ期 睾丸长径<2.5 cm，容积<3 ml 无阴毛 Ⅳ期 龟头发育，阴茎长度、宽度进一步增加，睾丸 阴毛增多，已具有成人 长径为4.0～4.5 cm，容积为15～20 ml 阴毛的特征 Ⅴ期 生殖器发育完成，睾丸长径>4.5 cm， 阴毛继续生长、变厚，扩 容积达 25 ml 展至股内侧部，分布为菱形 10

女孩性发育过程和平均年龄 年龄（岁） 发育情况 8～10 乳房开始发育 10～11 乳房进一步发育，阴毛开始生长 年龄（岁） 发育情况 8～10 乳房开始发育 10～11 乳房进一步发育，阴毛开始生长 11～12 内、外生殖器发育，阴道分泌物增多 乳房进一步发育，阴毛增多 12～13 乳头色素沉着，月经初潮 13～14 排卵 14～15 痤疮，声音变调 16～17 骨骼发育停止 11

女孩正常青春发育分期 Tanner分期 乳房发育 阴毛发育 Ⅰ期 幼儿型，乳房平坦 无阴毛 Ⅰ期 幼儿型，乳房平坦 无阴毛 Ⅱ期 乳房开始隆起，呈芽胞状，可触及乳腺 大阴唇出现少量阴毛， 腺体块，乳晕略增大 色较浅 Ⅲ 期 乳房和乳晕进一步增大，在同一丘面， 毛色加深、增粗、变长伴卷曲 乳晕色素加深，乳头增大 向上扩展至耻骨联合 Ⅳ期 乳房和乳晕继续增大，乳晕在乳房上 阴毛增多，已具有成人的 形成第二个隆起，乳头更增大 特征，但分布限于阴阜 Ⅴ期 乳房发育完成，乳晕的第二个隆起消失 阴毛特征和量达到成人水平， 倒三角分布，至大腿上部 12

下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA） 下丘脑 促性腺激素释放激素（GnRH） 促性腺激素（Gn） 黄体生成素（LH） 卵泡刺激素（FSH） 性腺— 性激素 卵巢 雌激素（E）和黄体酮（P） 睾丸 睾酮（T） 13

促生长素轴与HPGA协同 性激素（T/E2）通过2条途径参与青春期生长调控： 1. 在下丘脑-垂体水平促进GH合成和分泌，增强促生长素轴的促生长作用 2. 在生长板局部直接参与刺激促生长因子的旁分泌和（或）自分泌（如IGF-1），直接促进骨骼纵向生长 性激素对青春期促生长的作用呈双相效应 a.促生长板软骨细胞增殖，促进骨骼延长 b.促进细胞增殖的同时，使软骨分化增殖能力加速耗竭，骨龄老化，最终使骨 骺闭合，致使青春后期生长速率逐渐减慢至停止，形成青春期所特有的生长模式 14

青春期生长对成年身高的贡献 a.开始发育时基础身高（重要相关因素） 青春期生长与成年身高相关的关键因素 b. PHV幅度和持续年限（个体差异大） c.骨龄增长速度－青春期生长持续年限 （发育的骤、缓）

青春期生长对成年身高的贡献 男 女 25～30cm FAH=青春期前生长+青春期生长

G M cm 青春期生长和成年身高 cm 取决于生长/成熟（骨）平衡 正平衡— 生长势头＞成熟 负平衡— 成熟势头＞生长 G 生长 M成熟

青春期GH分泌 青春期 前 早 中 后 成人 年龄（岁） 24hGH浓度(ug/L) GH脉冲强度(ug/L) GH脉冲数(24h) 9.0±0.3 11.5 ±0.2 14.4 ±0.2 16.4 ±0.4 23.0 ±0.6 24hGH浓度(ug/L) 6.7 ±1.0 4.7 ±0.7 13.8 ±2.4 4.4 ±0.9 3.9 ±0.5 GH脉冲强度(ug/L) 14.4 ±1.3 12.8 ±1.3 22.4 ±2.8 14.7 ±3.9 10.3 ±1.3 GH脉冲数(24h) 8.8 ±0.7 7.0 ±0.5 7.8 ±0.6 6.6±0.6 6.1 ±0.5 GH分泌(ug/kg/24h) 29 20 60 19 17

性 早 熟 定义 女孩在 8 岁以前 男孩在 9 岁以前 呈现第二性征 19

中枢性性早熟 centra precocious puberty, CPP 下丘脑-垂体-性腺轴过早发育成熟 下丘脑提前分泌GnRH，激活垂体分泌FSH及LH，使性腺发育分泌性激素，从而使内、外生殖器发育和第二性呈现 病因 CNS器质性病变（肿瘤、脑炎等）：＞80%男性 特发性中枢性早熟（未发现器质性病变）：80-90%女性 外周性性早熟转化而来 不完全性中枢性性早熟，CPP的特殊类型

不完全性中枢性性早熟 单纯性乳房早发育、阴毛早发育、月经早现 乳房早发育（最常见） 仅有乳房增大而无其它第二征性 ＜2y（典型）：下丘脑-垂体-性腺轴处于生理性活跃状态（小青春期） 4-7y（变异型）发病，典型与真性性早熟中间状态 乳房对E2敏感性增加、卵泡一过性分泌E2，或进食了含有雌激素的药物或食物 生长速率、骨龄、预测成年身高均正常 45-65%可呈自限病程，少数进展为真性性早熟

外周性性早熟 各种原因引起体内性激素升高至青春期水平，第二征性早现 病因分类：同性性早熟、异性性早熟 女性： 同性性早熟：McCune-Albright综合征、自律性卵巢囊肿或卵巢肿瘤、分泌雌激素肾上腺皮质肿瘤、分泌HCG肿瘤、外源性雌激素摄入（避孕药、蜂王浆、花粉、鸡胚、蚕肾或动物补乳等） 异性性早熟（男性第二性征）；先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素肾上腺皮质肿瘤、外源性雄激素摄入 男性 同性性早熟：先天性肾上腺皮质增生症、家族性睾酮血症、肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、分泌HCG肿瘤等 异性性早熟（女性第二性征）：分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤，外源性雌激素摄入

中枢性性早熟临床表现 第二征早现（符合定义年龄），按正常发育程序进展 女性乳房增或伴白带、或月经初潮提前 男性睾丸、阴茎同步增大 体形改变、阴毛早现、可有乳晕或阴囊色素 身高增长加速、骨龄超前（无特异性）、初期身材较高、最终矮小，成年身高减损 报道CPP男孩及女孩终身高分别丢失20cmm及12cm 心理、行为变化：自卑、恐惧、不安、早恋等 器质性病变者进展迅速，特发性则进展相对缓慢 单纯乳房早发育可呈自限病程，少数进展为真性早熟

外周性性早熟临床特点 第二性征提前出现 性征发育不按正常发育程序进程 性腺大小处于青春期水平 各种疾病有其自身临床表现 McCune-Albright综合征 皮肤咖啡牛奶斑、性早熟、多发性骨纤维发育不良 先天性肾上腺皮质增生症（CAH） 肾上腺皮质功能低下、电解质素乱、两性畸形（如女性男性化，男性假性性早熟）

诊断流程及辅助检查 确定中枢性或外周性性早熟 基础性激素测定 GnRH激发试验 子宫卵巢B超 骨龄

基础性激素测定 基础LH有筛查意义 LH＜0.1IU/L提示未有中枢性青春发动 LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动 基础值不能确诊时需进行GnRH激发试验 常规测定HCG及AFP 尤其疑外周型性早熟，以排除分泌HCG生殖细胞瘤

GnRH激发试验 方法 以GnRH2.5-3.0ug/kg（最大剂量100ug）皮下或静注， 注射0、30、60、90min分别测定血清LH和FSH 中枢性早熟 激发峰值LH＞3.3-5.0IU/L、LH/FSH比值＞0.6 目前以激发后30-60min单次激发值，达到以上标准 单纯性乳房早发育或中枢性性早熟早期 如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下 需定期随访，必要时重复试验

性腺B超 单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm卵泡，提示进入青春发育状态 子宫长度＞3.4-4cm提示进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高 单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据

骨龄 骨龄：预测成年身高的重要依据 鉴别中枢和外周性早熟无特异性

病因诊断 头颅MRI，下丘脑垂体检查排除肿瘤或其他器质性病变 对男性CPP、有CNS症状的女性、＜6岁无任男女，且性发育进展加速的患者均需警惕颅内器质性病变 外周型早熟者针对疾病做相应激素测定及影像学检查 明确外源性性激素摄入史

中 枢 性 性 早 熟 鉴别诊断 外周性性早熟 LH、FSH无反应 单纯性乳房早发育 GnRH激发试验 LH、FSH无反应 单纯性乳房早发育 GnRH激发试验 FSH明显升高，LH升高不明显，多数<5 IU/L，且FSH/LH >1 31

中枢性性早熟的治疗 目的： 抑制过早、过快的性发育 防止和缓解因性早熟所致的社会及心理问题 改善因骨龄提前而减损成年终身高

GnRH类似物（GnRHa） 目前治疗ICPP的主要方法 不需手术治疗的颅内错构瘤或囊肿也可应用 目的 抑制过早或过快的性腺发育 抑制骨龄增长，改善成年终身高 指征 骨龄（BA）：BA＞CA 2y，女性BA＜11.5y，男性BA＜12.5y 预测成年身高；女性＜150cm，男性＜160cm，或低于遗传身高2SD，性发育进程迅速，BA增长/CA增长＞1

不需治疗的指征 并非所有ICPP都需治疗 性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展） 骨龄提前，但生长速度亦快，预测成年身高不受损者 青春发育是动态过程，对暂不需治疗者仍需定期复查和评估，调整治疗方案 单纯性乳房早发育多呈自限病程，一般不需治疗定期随访（尤其4岁后起病）

GnRHa治疗作用机制 常用制剂：曲普瑞林（达菲林、达必佳）和亮丙瑞林（抑那通）的缓释剂 达必佳（Decapepty1） 第6位L-甘氨酸-D-色氨酸 达菲林（Diphereline） 抑那通（Leuprorelin）第6位L-甘氨酸-D-亮氨酸 增加GnRH生物活性和半衰期 通过对垂体GnRH受体的反向调节，抑制FSH/LH释放

GnRHa治疗 不同GnRH缓释剂都有效 首剂80-100ug/kg，最大量3.75mg 4w注射1次，体重≥30kg，每4w皮下或肌注3.75mg 首次注射后可能发生阴道出血，或已有初潮者又见出血，必要时有初潮者首剂后2w强化1次 治疗个体化，根据性腺控制情况而定（包括性征、性激素水平和骨龄进展），男孩用量可偏大

治疗随访 每3-6M复查身高，性征发育状况 治疗后3-6M复查GnRH激发试验，LH峰值在青春前期水平提示剂量合适 定期复查基础E2/ 孕酮和子宫卵巢B超（女），以判断性腺轴功能抑制状况 每半年复查骨龄1次，预测成年身高改善情况 疗效不佳者需仔细评估原因，调整治疗方案

GnRHa疗程 为改善成年身高为目的疗程至少2年，需个体化 报道治疗3年以上，身高增长4-6cm 开始治疗较早者（＜6岁）成年身高改善较为显著 不良反应少而轻：恶心、失眠、头痛、皮疹，BMI增加倾向 停止治疗时间及性腺功能恢复 GnRHa停止时间尚未统一意见 一般建议在年龄11.0岁，或骨龄12.0岁时或CAF赶上BA可停药 GnRHa作用是暂时的，停药后自发青春发育 长期治疗对生殖功能无影响 停药1年可初潮或遗精，停止治疗时骨龄越大，初潮时时间越早

GnRHa对线性生长的影响 ——生长减速 GnRHa抑制性腺轴，延长生长年限，改善FAH，甚至超过靶身高 也抑制生长 √生长速率回至青春前期速度 √生长速度＜4cm时不能显著改善FAH，甚低于开始治疗时的预测成年身高

GnRHa造成线性生长减速（1） 原因： 促生长素轴的改变 性激素和生长 生长板局部的改变 GnRHa对生长因子受体后通路的直接影响 可直接减少GH分泌，降低靶器官对GH/IGF-1轴的敏感性 性激素和生长 通过抑制性腺轴间接影响GH分泌 生长板局部的改变 GnRHa对生长因子受体后通路的直接影响 杜敏联 主编. 青春期内分泌学，北京：人民卫生出版社，2006:176~178 40

GnRHa造成线性生长减速（2） 生长减速的时间： 影响： 前半年：与治疗前对比改变不明显 半年后：回落至青春前期生长速率（5 cm/y左右） 1～2年后：生长速度< 4 cm/y 影响： 继续单独使用GnRHa治疗将难以改善其成年期身高，尤其骨龄≥12.0y（女）或13.5y（男） 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中枢性（真性）性早熟诊治指南。中华儿科杂志，2007，45（6）：426-7 41

联合rhGH克服生长减速 联合治疗时机、对象： rhGH剂量:0.15~0.20 IU/kg·d 使用GnRHa治疗后，年生长速率（GV）< 4 cm/y 根据骨龄预测身高（女孩） PAH (GP/BP) 151～157 cm 考虑使用 PAH (GP/BP) ＜151 cm建议使用 就诊时间较晚，尤其已初潮、骨龄≥11.5y、生长潜能严重受损的ICPP患儿 rhGH剂量:0.15~0.20 IU/kg·d 中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组，中枢性（真性）性早熟诊治指南。中华儿科杂志，2007，45（6）：426-7 LA Proos et al Can Bone Age Determination Provide Criteria For Growth Hormone Treatment In Adopted Girls With Early Puberty? Upsala J Med Sci 111(1):117-130, 2006 李筠 等 ,联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟..中华儿科杂志 , 2005 ,Vol. 143, No. 8:627-628 42

联合rhGH治疗显著加快生长速率 15例CPP女孩，自身对照 与治疗前相比，*p<0.01 7.4±1.7* 3.0±0.9 马华梅等，促性腺激素释放激素类似物与生长激素联用治疗真性性早熟女孩的疗效评价。中华内分泌代谢杂志，2006，22（3）：252-5 43

联合rhGH治疗产生后续生长效应 rhGH停用后继续使用GnRHa3个月，停用rhGH后，GV仍高于联用前 N=8 马华梅等，促性腺激素释放激素类似物与生长激素联用治疗真性性早熟女孩的疗效评价。中华内分泌代谢杂志，2006，22（3）：252-5 44

联合rhGH治疗加快身高年龄对骨龄的追赶 0.12±0.18 0.35±0.15* 与治疗前相比，*p<0.01 △HtSDSBA=相对于骨龄的身高增值标准差分数 SDS=(实际值-正常同龄儿均值)/正常同龄儿标准差 马华梅等，促性腺激素释放激素类似物与生长激素联用治疗真性性早熟女孩的疗效评价。中华内分泌代谢杂志，2006，22（3）：252-5 45

联合rhGH治疗显著改善患儿PAH 与治疗前相比，*p<0.05 155.3±6.6* 150.4±5.5 马华梅等，促性腺激素释放激素类似物与生长激素联用治疗真性性早熟女孩的疗效评价。中华内分泌代谢杂志，2006，22（3）：252-5 46

联合rhGH治疗明显改善初潮CPP女孩生长速率及身高 月经初潮CPP女孩分为单用GnRHa和联用rhGH治疗两组 N=21 李筠等，联合应用促性腺激素类似物和生长激素治疗女性初潮后特发性中枢性性早熟. 中华儿科杂志，2005，43（8）：627-8 47

联合rhGH治疗显著改善患儿终身高 35例CPP女孩随机分为两组，分别使用GnRHa治疗和rhGH+GnRHa联合治疗 Pucarelli I, et al. Effects of Combined Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist and Growth Hormone Therapy on Adult Height in Precocious Puberty: A Further Contribution. J Pediatr Endocrinol Metab. 2003, 16(7): 1005-10. 48

GnRHa+GH治疗 小样本资料显示联合应用rhGH素可改善生长速率成年身高 缺乏大样本、随机对照资料，故不推荐常规联合应用，尤其女孩骨龄＞14岁者 联合治疗对象（非指南）： 使用GnRHa治疗后，年生长速率（GV）＜4cm/y 就诊时间较晚，已有初潮，骨龄较大，生长潜能严重受损 根据骨龄预测成人期身高改善不明显 PAH＜遗传靶身高成PAH＜150cm（女） rhGH治疗剂量0.15-0.2U/kg/d

GH 与GnRHa联合治疗的意义 GnRHa 性腺轴 性激素分泌量减少 垂体GH-IGF-I轴 骨骼发育减慢 生长速度减缓， 导致最终身高矮小 GH 恢复正常生长速率 获得正常的最 终身高 抑制 抑制

外周性性早熟治疗 按不同病因分别处理 大部分颅内肿瘤或肾上腺肿瘤：手术治疗 先天性肾上腺皮质生症予以糖、盐皮质激素替代治疗

小 结  GnRHa能否改善FAH  把握GH联用适应征 复杂的内分泌调控过程 全程内分泌专科医生严密把关 小 结  GnRHa能否改善FAH — 严格把握适应征 CPP/非CPP — 充分评估生长潜能受损度 和剩余生长潜能 — 治疗监控，把握疗程 定期评价生长/成熟平衡  把握GH联用适应征 复杂的内分泌调控过程 全程内分泌专科医生严密把关