ACEI降压及心脏保护的最新循证医学证据及指南

内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者

研究背景 从2001年4月至2002年2月在北京、上海、广州等148个城市，在53 040例高血压病患者进行的临床观察， 36 176例我国高血压患者的危险性分析 目的：研究中国高血压病人的流行病学特征 年龄：18-90岁，女性39.0% 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294

各年龄组所占百分比 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294

单纯收缩期高血压(>=140/<90） 患者血压水平 血压分类 患者数 所占比例(%) 累计数量 累计百分比(%) 1期高血压（140~159/90~99） 6 251 17.28 2期高血压（160~179/100~109） 15 970 44.15 22 221 61.42 3期高血压（>=180/>=110） 10 226 28.27 32 447 89.69 单纯收缩期高血压(>=140/<90） 3 729 10.31 36 176 100.00 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294

危险因素、靶器官损害的定义 用于分层的心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 收缩压和舒张压水平 男性 > 55岁 女性 > 65岁 吸烟 血脂异常 （TC > 6.5mmol/l, > 250mg/dl 或LDL-C > 4.0mmol/l, > 155mg/dl 或HDL–C 男性< 1.0mmol/l, 女性< 1.2mmol/l, 男性< 40mg/dl, 女性< 48mg/dl） 早发心血管病家族史 （男性 < 55岁，女性 < 65岁） 腹部肥胖 （腰围 男性≥102cm，女性≥88cm） C反应蛋白≥1mg/dl 左室肥厚 （心电图：Sokolow-Lyons > 38mm; Cornell > 2440mm/ms; 超声心动图：LVMI男性≥125g/m2, 女性≥110g/ m2） 动脉壁增厚（颈动脉IMT≥0.9mm）或存在动脉粥样硬化斑块的超声证据 血肌酐轻度升高 （男性115－133μmol/l，女性107-124μmol/l 男性1.3-1.5mg/dl，女性1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿 （30-300mg/24h；白蛋白－肌酐比值 男性≥22mg/g，女性≥31mg/g 男性≥2.5mg/mmol，女性≥3.5mg/mmol） 糖尿病 并存临床情况（ACC） 空腹血糖≥7.0mmol/l（≥126mg/dl） 餐后血糖≥11.1mmol/l（≥198mg/dl） 脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 心脏病 心肌梗死 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能不全（血清肌酐男性>133μmol/l，女性>124μmol/l，男性>1.5mg/dl，女性1.4mg/dl） 蛋白尿（>300mg/24h） 外周血管病变 重度视网膜病变 出血或渗出 视乳头水肿

危险分层—患者 18.42 38.25 40.59 分类 患者数 所占百分比(%) 患者总数量 累计百分比 (%) 无危险因素 991 2.74 1-2个危险因素 6653 18.42 7644 21.16 >=3个危险因素或有靶器官损害 13818 38.25 21462 59.41 临床相关事件 14661 40.59 36123 100.00 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294

危险分层—血压 刘力生 等, 中华心血管病杂志 2004. 32(4)：291-294

高血压的危害触目惊心 脑卒中最重要的危险因素 收缩压每升高10mmHg--脑卒中增加50% 舒张压每升高 5mmHg--脑卒中增加46% 冠心病的危险因素 收缩压在120--139mmHg比 < 120mmHg者增加40% 增加心力衰竭和肾脏疾病的危险 心力衰竭危险性高6倍 舒张压每降低 5mmHg--ESRD危险减少25%

美国高血压的三率不高 1976 - 1980 (NHANES II) 1988 - 1991 (NHANES III) 100 80 (73) (68) (55) 60 (53) (51) 百分比* (%) 40 (31) (29) (27) 20 (10) 控制率 知晓率 治疗率 *年龄:18 – 74,SBP  140 mmHg and DBP  90 mmHg, 或者服用抗高血压药物 †SBP < 140 mmHg and DBP < 90 mmHg. (JNC VI. Arch Intern Med. 1997)

Hypertension Remains a Public Health Issue 我国高血压患病率愈来愈高 Hypertension Remains a Public Health Issue

我国高血压的三率更低

内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者

高血压的两种类型 肾素过多型（RAS激活）--占65% 钠-容量型--占35% 一种药物对某种类型高血压有效，但此种药物如果用到另一类型的高血压则无效 RAAS：Renin-Angiotensin-Aldosterone System，肾素-血管紧张素-醛固酮系统 Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15

相应的两大类降压药物 RAS抑制剂 ACEI, ARB, BB 利尿减容剂 利尿剂, CCB RAS抑制剂对65%的大多数高血压患者有效 针对各种原因激活RAAS系统，从而导致肾素过多的高血压，RAAS抑制剂（ACEI、 ARB、 BB）可有效降压；而针对由于各种原因导致水钠潴留，形成盐敏感型的高血压，利尿排钠剂（利尿剂、 CCB）可有效降压。由此理论推断RAAS抑制剂对65%的高血压患者有效。 Laragh JH, et al. Am J Hypertens 2003 May; 16(5):407-15

血管紧张素Ⅱ和靶器官损害 Ang Ⅱ 死亡 中风 动脉粥样硬化 血管收缩 血管过度增生 高血压、心肌梗死 内皮功能障碍 左室肥厚 纤维化 重构 心力衰竭 死亡 细胞凋亡 肾小球滤过率↓ 心血管疾病和慢性肾病发生、发展的四个阶段之所以极其相似，这是由于心血管疾病和慢性肾病均是由RAAS过度激活，产生大量的血管紧张素II所致。 AngⅡ：Angiotensin II 血管紧张素II 蛋白尿 醛固酮分泌 肾功能衰竭 肾小球硬化 Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlöf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest. 2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(suppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.

Ang II在心血管事件链中的核心作用 血管紧张素 II 氧化应激/ 内皮功能障碍 组织损伤 (冠心病等) 靶器官损害 重构 靶器官功能异常 (心衰、肾衰) 血管病变 终末期病变 血管功能障碍 首先,让我们回顾一下心血管事件链。从图中可以看到高血压、糖尿病是重要的心血管事件链的起因、起点，而心力衰竭是多种心脏疾病的严重阶段，是心血管疾病患者几乎不可避免的结局。   近年来人们不但重视血流动力学对左室肥厚及重构的影响，同时还非常重视神经激素激活的影响。神经激素激活导致左心室大小及形态的进行性改变。心力衰竭的发生发展与神经激素的激活以及心室和血管的重构有关，激活的神经激素可能导致心肌坏死、心肌肥厚及增加致命性心律失常的发生率。因此，心衰的治疗目标不应仅限于改善血流动力学，也应当防止神经激素的激活。 血管紧张素 II 危险因素 高血压 糖尿病 死亡 Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.

动脉粥样硬化: AngII启动的炎症反应 Dzau VJ. The cardiovascular continuum in the 21st century. Satellite symposium. New Orleans, Louisiana, March 6, 2004.

动脉粥样硬化时间轴 内容提要: 健康内皮的损害导致的动脉粥样硬化发生非常缓慢，需数十年时间。它以内皮的微小损伤和功能改变为开始。泡沫细胞是内皮功能受损的标志，他们是含有氧化LDL-C的巨嗜细胞，这些细胞在婴儿和儿童中常见。 泡沫细胞渗透入血管，形成脂肪纹。当病变进展至中期，平滑肌层的细胞外脂质形成小湖，破坏血管内层。 当脂质堆积，病变进展至严重阶段，斑块其他的组成部分破坏动脉壁。这种病变称为粥样硬化。 一旦斑块纤维化，它就可能破裂。这种类型的炎症病变可在病变开始形成的40年后出现。 内皮本身通过分泌特殊化合物参与部分重构。5

阴阳失衡导致内皮功能紊乱 血管扩张 生长抑制 抗血栓 抗炎症反应 抗氧化应激 血管收缩 促进生长 促进血栓形成 促进炎症反应 促进氧化应激 内皮维持血管健康 内容提要: 内皮通过多种机制维持血管健康。1 内皮细胞对信号（血管壁剪切力，激素和其他调控物质）产生反应，生成和分泌血管活性物质，扩张或收缩血管。通过这种途径，内皮维持正常的血压。 内皮细胞也产生和释放促进或抑制平滑肌生长的因子。 内皮释放一系列抗血栓、抗凝血和增生因子。这些因子帮助保持内皮表面无粘附性，以及保持血流平稳。这些成分包括纤维蛋白溶酶原激活剂（t-PA），纤维蛋白溶酶原激活剂抑制剂（ PAI-1)和前列腺素。 内皮细胞也是否抗炎症和抗氧化物质。 内皮的很多功能将在这个演讲中详细阐述。

1. Brasier AR, Recinos A III, Eledrisi MS 1 Brasier AR, Recinos A III, Eledrisi MS. Vascular inflammation and the reninangiotensin system. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2002;22:1257-1266.

AngII在动脉粥样硬化 形成中起关键作用 血脂异常 高血压  胰岛素 内皮细胞 内皮细胞受损 内皮功能紊乱 Ang II 动脉粥样硬化 形成 平滑肌细胞 增生 迁移 合成  生长因子 巨噬细胞 血脂异常 Dzau VJ. J Mycard Ischemia. 1995;7(suppl 1):6-14. Fuster V. Circulation.1994;90:2126-2146 Raij L. Am J Med. 1991;90(suppl 2A):13s-18s.

Ang II导致动脉粥样硬化 Ang II 在炎症反应中起关键作用 促进粘附分子（如VCAM-1,ICAM-1)和趋化蛋白（MCP-1)表达 促进巨噬细胞的活化和迁移 刺激超氧化产物产生，脂质过氧化和NO的灭活，导致氧化应激 刺激生长因子，细胞因子（IL-6）和金属蛋白酶（如MMP-1,2,9） 导致平滑肌细胞增生，迁移和肥大 导致基质增生和间质纤维化 Gibbons GH. Clin Cardiol. 1997;20(Suppl 2):18-25

抑制AngII、抗氧化应激 纠正内皮功能紊乱 抗氧化水平 12 70 血管舒张 Ec-SOD水平 6 35 对照 CAD ACEI 对照 ACEI Hornig B et al. Circulation. 2001.

ACEI的双系统保护作用 洛汀新 ® ACE 抑 制 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 血管紧张素原 肾素 Ang I 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ ACE 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7)受体 阻 断 ARB Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.

Ang-(1-7) 和缓激肽： 协同拮抗AngⅡ的不良作用 升高 缓激肽 Ang-(1-7) Ang II 血管舒张 抗增殖 纤溶增强 抗氧化应激 血管收缩 增殖 纤溶减弱 氧化应激 AngⅡ引起血管收缩、增殖、纤溶减弱及氧化应激作用，因此导致高血压及心脑肾等一系列靶器官的损害。 而缓激肽和Ang-(1-7)的作用与AngⅡ的作用完全相反。两者协同拮抗AngⅡ的不良作用。ARB则在受体水平拮抗AngⅡ与AT1受体结合后的不良作用，可与ACEI发挥协同作用，共同降低血压，靶器官保护作用。 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8.

改善内皮功能的治疗策略：保持阴阳平衡 O2- ACEI ACEI 氧化LDL  TNF   升高Ang-(1-7) Ang II  升高缓激肽 O2- NO ACEI ACEI OONO- NO2+OH 调节血管弹性：内皮介导血管舒张 基因表达：抑制血管壁增生过程 Britten MB, et al. J Intern Med. 1999;245:315-327.

ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较 50 46.5 高血压患者 (N=296) 未治疗组 (N=47) 40.5 40 34.0 最大前臂 血流 (mL/min/100mL 组织） 32.9 32.1 31.9 30 20 10 血压正常 ACEI 钙拮抗剂 β阻滞剂 利尿剂 未治疗组 ACEI组 vs 钙拮抗剂组 P<0.01 β阻滞剂组 P<0.01 利尿剂组 P<0.05 未治疗组 P<0.01 Higashi Y, et al . J Am Coll Cardiol. 2000;35:284-291.

ACEI与其他抗高血压药物比较对内皮功能的影响 * 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 基线 6个月 前臂FMD (%) 利尿剂 （N＝19） β阻滞剂 （N＝21） 钙拮抗剂 （N＝31） ACEI (N＝35） *P<0.01 与 其他组相比 N=106例绝经后妇女 服用研究药物 DBP<90 mmHg Rossi R. et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35(suppl A). Abstract 860-1.

ACEI在血浆和组织中的相对亲和力 血浆 组织 贝那普利拉＝喹那普利拉 高 低 喹那普利拉＝贝那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利 组织 贝那普利拉＝喹那普利拉 雷米普利拉 培哚普利拉 赖诺普利 依那普利拉 福辛普利拉 卡托普利 高 在所有的ACEI中，羧基ACEI的组织亲和力较高，其中喹那普利、贝那普利的亲和力最高；而巯基和膦酸基ACEI（如福辛普利、卡托普利）的组织亲和力较低。 ACEI与组织ACE的亲和力越高，对组织ACE的阻断越完全。下面，我们具体讨论选择高组织亲和力的ACEI的临床意义。 大量的试验都提示，组织RAAS在心血管及肾脏疾病的发生发展中具有重要的作用。对组织RAAS的阻断是ACEI作用的主要方面。不同ACEI对组织ACE的结合能力是不同的，其中喹那普利、贝那普利的亲和力最高；高组织亲和力的ACEI对内皮功能的改善作用更强。 因此，临床应用中应选择喹那普利、贝那普利等高组织亲和力的ACEI。喹那普利目前在中国还没有进入临床使用，而洛汀新（贝那普利）已在中国广泛应用了多年，是国内可选用的ACEI中组织亲和力最高的。 低 Dzau VJ, et al. Am J Cardiol 2001;88(suppl):1L-20L

内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者

洛汀新®中国人群大规模应用研究 -洛汀新®上市后3年流行病学监测 国家“九五”科技攻关基金资助项目(96-906-02-05) 中国疾病预防控制中心 北京大学医学部流行病与卫生统计学系 中华流行病学杂志2004年5月第25卷第5期

研究设计 入组1831例，收缩压（SBP）≥140mmHg(18.7kPa)和/或舒张压(DBP)≥90mmHg (12.0kPa), 确定为原发性高血压患者 监测始于1997年，完成3年随访，开始用药后对研究对象每月随访1次 通过问卷调查和体格检查收集到如下信息： （1）一般人口学特征、疾病史、既往高血压治疗情况 （2）随访和退出情况 （3）用药情况 （4）血压测量 （5）药物不良反应发生情况 研究设计样本量1500人，考虑失访，适当扩大样本量，最后入组1831例

研究对象特征 入组时的年龄范围为35—88岁 男性59.5% 女性40.5%. 研究对象用药前血压平均水平为： SBP (152.5±15.8)mmHg, DBP (94.9±8.8) mmHg

用药情况 87.9%的患者单独使用洛汀新®治疗 合并用药为双氢克尿噻 90 %的患者整个随访期内每日服药量的中位数水平≤15mg/d

结 果 87.9%以洛汀新®单药治疗为主 服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高 结 果 87.9%以洛汀新®单药治疗为主 服药者的降压达标率随用药时间的延长而逐渐升高 3年左右时SBP达标率为75.7%,DBP达标率达到87.4%,而总体达标率为71.5% SBP平均水平下降15mmHg DBP平均下降约10mmHg 随用药时间的延长,按规定服药的患者比例逐渐下降,第1年下降较快,之后降低幅度较小

洛汀新显著降低收缩压和舒张压 SBP DBP 15mmHg DBP 10mmHg 血压平均水平的变化趋势：由图可见，随用药时间的延长，患者总体的平均SBP和DBP水平逐步降低，用药3年后的SBP平均水平较用药前降低了约15mm Hg, DBP降低了约10mmHg。 1.Guidelines subcommittee. 1999 world health organization internaitonal society of hypertension guidelines for the management of hypertension, J Hypertens,1999,17:151-183 SBP 每降低10-14 mmHg,DBP降低5-6mmHg，卒中危险性可降低约2/5，冠心病降低1/6，心血管事件降低约1/3。1

洛汀新®与非洛地平的降压有效率相同 系统治疗后单药有效率的变化 洛汀新®(n=1831) 有效率(%) 非洛地平(n=1655) 100 90 非洛地平(n=1655) 80 70 60.3 62.1 55.9 60 55 50 40 30 CCPACH研究表明，洛汀新®单药治疗的有效率无论是12个月还是24个月均大于60%，略优于CCB，但未达到统计学意义。 20 10 12个月 24个月 国家95医学攻关课题原发性高血压社区综合防治(CCPACH)

洛汀新®单药降压达标率高达71.5% 71.5% 达标率 WHO-ISH高血压指南/JNC VII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHg WHO-ISH高血压指南/JNC VII均推荐高血压患者降低血压的目标应该至少达到140/90mmHg

不同性别随访结束时达标率 治疗前 治疗结束时 DBP SBP DBP SBP

不同年龄随访结束时达标率 治疗前 治疗结束时 SBP DBP SBP DBP SBP DBP 表2所示，年龄越大，患者的SBP平均水平越高，而DBP平均水平越低。用药3年，PP平均水平降低了约5mm Hg。服药后1年内，脉压有较明显的下降，之后基本保持平稳。不同年龄组患者的总体脉压水平相差较大，年龄越大，脉压越大。35－岁年龄组患者的脉压水平在整个随访期内基本保持平稳。65－岁组患者的脉压水平随服药时间的延长，下降趋势较明显。SBP和总体降压达标率在高年龄组较低，而DBP降压达标率则表现出相反的趋势 SBP DBP SBP DBP SBP DBP

药物不良反应 未见严重的不良反应发生，如血管神经性水肿 364例（19.87%）有咳嗽不良反应 其次为 头晕(2.6%) 咽喉痒（1.9%） 头痛（0.5%） 恶心（0.25%） 腹泻和出汗（0.4%） 22.7%的女性和18.0%的男性发生过与贝那普利相关的咳嗽不良反应.其中年龄最小的为35岁,最大的为80岁. 男、女咳嗽发生水平上差异存在有统计学意义（ P＝0.0071）. 除咳嗽以外的其他不良反应92.3%积累(连续或断续)持续时间不超过3个月

结 论 对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新®均有长期稳定的降压效果， 71.5%的患者血压达到140/90mmHg目标水平 结 论 对不同性别，年龄的高血压患者，洛汀新®均有长期稳定的降压效果， 71.5%的患者血压达到140/90mmHg目标水平 3年左右时收缩压达标率为75.7% 舒张压达标率达到87.4% 洛汀新®对我国高血压患者长期应用时具有良好的安全性，适合我国高血压患者长期治疗 本次研究较高的坚持率和较理想的依从性应该得益于以下三点：一是贝那普利为每日一次、晨起服药，处方相对简单；二是“原发性高血压社区综合防治项目”本身开展的全社区健康教育活动可以增强高血压患者对疾病危害和治疗收益方面的认识；三是对患者每个月进行一次随访，本身就是加强医患联系，督促患者服药的一种方式。

内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 内 容 一、我国高血压流行病学及治疗现状 二、 ACEI：抗动脉粥样硬化、双系统保护作用 三、洛汀新中国人群大规模应用研究 四、根据国际最新治疗指南管理患者

JNC7高血压治疗流程图 生活方式改变 初始药物治疗 没有强适应证 有强适应证 血压未达标 血压没有达标 (<140/90 mmHg， 糖尿病或慢性肾脏疾病的患者须<130/80 mmHg） 初始药物治疗 没有强适应证 有强适应证 1期高血压 （SBP140-159或DBP90-99mmHg） 多数应用噻嗪类利尿剂,可考虑应用ACEI，ARB，β受体阻滞剂，CCB，或联合应用 2期高血压 （SBP≥160mmHg或DBP≥100mmHg） 大多数患者需两种药物合用,常用利尿剂+ACEI，或ARB，或β受体阻滞剂，或CCB 根据强适应证选用药物 利尿剂， ACEI，ARB，β受体 阻滞剂，CCB JNC 7简化了高血压治疗的流程，便于临床实施；强调了高血压的治疗目标。抗高血压治疗的最终目标是减少心血管和肾脏疾病的发生率和死亡率。多数高血压患者，特别是50岁以上者SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90 mmHg能减少CVD发生。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mm Hg。 JNC 7特别强调了6大类降压药物强适应证，表明保护靶器官是高血压治疗的核心。在选用抗高血压药物时，JNC 7强调降压与靶器官保护并举，二者必须兼顾，缺一不可。对于个体患者血压的控制，多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药才能达到目标血压。当足量的单药治疗不能使血压达标时，则须加用另1种降压药。当血压超过目标值20/10 mmHg时，初始治疗即应考虑同时使用2种药物，才能使血压达标。无论是单一用药还是联合用药，都要选择已证明有心脑肾保护作用的抗高血压药物。 血压未达标 调整至最佳剂量或继续加用降压药直到血压达标，考虑请高血压专家会诊

美国心脏病学会/美国心脏协会实用指南工作组报告 ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 美国心脏病学会/美国心脏协会实用指南工作组报告 ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ACC/AHA 2002 慢性稳定型心绞痛诊疗指南修订纲要 内容要点: ACC/AHA 指南 20021修订纲要： class I 建议 ACEI用于所有的冠心病患者 (同时伴糖尿病和/或左室功能不全) (证据水平: A). Class IIa 建议对冠心病或其他血管疾病患者使用ACEI (证据水平: B) 这些建议扩大了既往对ACEK的应用指征，这些建议是根据HOPE和MICRO-HOPE研究的结果制定的。2,3 ACC/AHA 建议分类 I 类指证据表明或公认该措施或治疗实用和有效。1 ACC/AHA建议分类 IIa 类指对该措施或治疗的实用性或有效性，证据有矛盾或意见有分歧。1 Circulation 2004;110:588-636 1 Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, Daley J, Deedwania PC, Douglas JS, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-Summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 2003;41:159-168. 2 Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342:145-153. 3 Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) Study Investigators. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: Results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet. 2000;355:253-259.

药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 I 类： ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 I 类： 1. STEMI恢复期能耐受ACEI的患者，应予ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A） 2. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。此建议已被应用缬沙坦和坎地沙坦证明有效。（证据等级：B）

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 I 类： 药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 3. STEMI后的患者，如果没有明显的肾功能障碍（男性血肌酐应<=2.5mg/dL,女性血肌酐应<=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应<=5.0mEg/L），并且已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF<0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A）

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 药物处方中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 ARB在 STEMI患者中的应用不像ACEI那样经过了完善的研究。考虑到有关ACEI的大规模临床试验及常规临床试验，ACEI仍应作为STEMI恢复期患者阻断RAS系统的首选用药。对不能耐受ACEI并且有LV功能不全的STEMI患者，可单用缬沙坦治疗（目标剂量为160mg每日二次）。缬沙坦单药治疗可以有效替代ACEI。

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 二级预防中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 I 类： 1. 如果无禁忌症所有STEMI患者出院时均应给予一种ACEI口服，并应长期应用。（证据等级：A） 2. 如有没有显著的肾功能障碍（男性血肌酐应<=2.5mg/dL,女性血肌酐应<=2.0mg/dL），或者高钾血症（血钾应<=5.0mEg/L），目前已经在服用治疗剂量的ACEI， LVEF<＝0.40，存在有症状的心力衰竭或者糖尿病的STEMI患者，应该长期服用醛固酮拮抗剂。（证据等级：A） 3. 有心力衰竭的临床或放射学表现，或者LVEF<0.40的STEMI患者，如不能耐受ACEI，应该给予ARB。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B）

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 二级预防中有关肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻滞剂 IIa 类： IIb 类： 1. 能耐受ACEI的STEMI患者，如果从临床或放射学的角度发现合并心衰，或 LVEF<＝0.40，在长期治疗中ARB会是有益的ACEI替代品。缬沙坦和坎地沙坦已被证实在这方面是有效的（证据等级：B） IIb 类： 1. STEMI患者如果持续存在心衰症状且LVEF<＝0.40，可以考虑在长期治疗中联合应用ACEI和ARB。（证据等级：B）

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 二级预防 推荐干预措施 确定吸烟量，竭力鼓励患者和家属停止吸烟和被动吸烟。提供咨询，药物治疗（包括尼古丁替代和安非他酮），和正规恰当的戒烟程序。 如果血压高于或等于120/80mmHg，所有患者开始改变生活方式（控制体重，体力活动，减少饮酒，限制钠盐 ，日常饮食强调多水果，蔬菜和低脂肪产品）。如果血压高于或等于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者高于或等于130/80mmHg：加用降压药物，强调使用β阻滞剂和RAS阻断剂。 目标 吸烟：目标是完全戒烟 血压控制目标：低于140/90mmHg或对糖尿病或慢性肾病患者低于130 /80mmHg

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 二级预防 推荐干预措施 饮食治疗，增加体力活动和加强体重控制。 评估空腹血脂水平，条件允许者应在STEMI发生24小时内测定。 按以下规则加用药物：LDL-C<100mg/dL,使用他汀类药物再低一些。LDL-C>=100mg/dL,用药物强化降低LDL-C,建议用他汀类药物。 如果TG高于或等于150mg/dL，或HDL-C<40mg/dL:强调体重控制和体力活动，停止吸烟。 如果TG在200至499mg/dL之间：降LDL-C治疗后，考虑使用贝特类和烟酸。 如果TG>=500mg/dL：在降LDL-C治疗前，考虑使用贝特类和烟酸。 目标 血脂处理：（TG<200mg/dL） 主要目标LDL-C<100mg/dL 血脂处理：（TG>=200mg/dL） 主要目标：非HDL-C<130mg/dL

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 二级预防 目标 体力活动：最低目标30分钟，每周3至4次；最好每天 体重控制：目标BMI18.5-24.9kg/平方米；腰围：女性低于35英寸 糖尿病处理：目标HbA1c低于7％ 推荐干预措施 评估危险，可能需要运动试验指导 计算BMI和测量腰围作为治疗的一部分 恰当的降血糖治疗达到空腹血糖接近，以HbA1c为指标

ST段抬高心肌梗死诊治指南－－实施概要 二级预防 推荐干预措施 如无禁忌症，开始并长期服用阿司匹林75-162mg/d。如有禁忌症，考虑用氯吡格雷或华法令。 所有患者长期使用ACEI,稳定的高危患者应早期使用。 所有患者应开始并长期使用。观察常见的禁忌症。 目标 抗血小板/抗凝药物 肾素－血管紧张素－醛固酮系统阻断剂 β阻滞剂

根据强适应证选择用药 ACEI ● ● ● ● ● ● 强适应证 利尿剂 β阻滞剂 ARB CCB 醛固酮拮抗剂 心力衰竭 心肌梗死后 冠心病高危因素 ● ● ● ● 糖尿病 针对某些高危情况下降压药物的选择，JNC 7指定了六大类抗高血压药物的强适应证。这些适应证的药物选择是根据大量循证医学的证据确定的。这六大强适应证分别是心力衰竭 ，心肌梗死后，冠心病高危因素，糖尿病，慢性肾病，预防中风复发。 在六大类抗高血压药物中，唯有ACEI拥有全部六个强适应证。CCB仅被JNC 7推荐了两个强适应证，因为CCB仅被证实对冠心病、糖尿病患者有益。 强适应证的多少反映了抗高血压药物对靶器官保护能力的大小。 ● ● ● ● ● 慢性肾病 ● ● 预防中风复发 ● ●

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