女性盆底功能障碍性疾病 河南省人民医院 张菊新

子宫脱垂 阴道前后 壁膨出 生殖器退化、创伤 盆底支持薄弱 移位 损伤 异常通道 尿瘘、粪瘘

女 性 盆 底 组 织 解 剖 及 功 能

女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，承托、保持子宫、膀胱、直肠等盆腔脏器正常位置。

骨盆平面 入口 中骨盆 出口

盆底软组织组成 盆底软组织由外向内分为三层： 外层为浅层筋膜与肌肉； 中层即泌尿生殖膈，由上下两层坚韧的筋膜及一层薄肌肉组成； 内层由肛提肌及筋膜组成，是最坚韧的一层。

外层superficial layer 球海绵体肌bulbocavernosus m. 坐骨海绵体肌ischiocavernosus m. 会阴浅横肌superficial transverse perineal m. 肛门外括约肌external sphincter m. of anus

中层urogenital diaphragm 上下筋膜 superficial/deep fascia 会阴深横肌 deep transverse perineal m. 尿道外括约肌 urethra compressor

内层 pelvic diaphragm 上下筋膜 肛提肌 1.耻尾肌 2.髂尾肌 3.坐尾肌

盆底器官脱垂 阴道前壁脱垂 阴道后壁脱垂 子宫脱垂

1. 阴道前壁脱垂 常伴膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出居多 常伴不同程度子宫脱垂 可单独存在或合并阴道后壁膨出

1. 阴道前壁脱垂 病 因 盆底软组织受损，膀胱底部失去支持力，向下膨出。 病 因 盆底软组织受损，膀胱底部失去支持力，向下膨出。 膀胱膨出：膀胱底部失去支持力，和膀胱紧联的阴道前壁向下膨出，在阴道口或阴道口外可见。 尿道膨出：支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧联的阴道前壁下1/3以尿道外口为支点向下膨出。

1. 阴道前壁脱垂 临床分度 Ⅰ度：阴道前壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴 有膨出的膀胱。 Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道外口。 Ⅰ度：阴道前壁向下突出，但仍在阴道内，有时伴 有膨出的膀胱。 Ⅱ度：部分阴道前壁突出于阴道外口。 Ⅲ度：阴道前壁全部突出于阴道外口。 Ⅲ度膨出均 合并膀胱膨出和尿道膨出。

1. 阴道前壁脱垂 临床表现 症状：轻者无明显症状；重者出现不同程度肿物 脱出、腰酸、下坠感；发生膀胱炎出现尿 急、尿频、尿痛；出现压力性尿失禁等。 体征：阴道脱出肿物，反复摩擦可出现溃疡。

1. 阴道前壁脱垂 治疗 无症状轻度患者不需治疗 重度有症状患者应行阴道前壁修补术治疗 中度以上伴压力性尿失禁者，应同时行膀胱颈悬吊术或悬吊带术

2. 阴道后壁膨出 病因 阴道分娩损伤是其主要原因。 直肠膨出：直肠向阴道后壁中段膨出，在阴道口能见到膨出的阴道后壁粘膜。 肠膨出：耻尾肌纤维损伤严重可形成直肠子宫陷凹疝，阴道后穹隆向阴道内脱出，甚至脱出至阴道口外，内有小肠。

2. 阴道后壁膨出 临床表现 症状：轻者多无不适，严重者异物感、下 坠、腰酸痛、便秘、排便困难等。 症状：轻者多无不适，严重者异物感、下 坠、腰酸痛、便秘、排便困难等。 体征：阴道后壁粘膜膨出，阴道松弛，多 伴陈旧性会阴裂伤。

2. 阴道后壁膨出 分度 Ⅰ度：阴道后壁达处女膜缘，但仍在阴道内。 Ⅱ度：阴道后壁部分突出于阴道外口。 Ⅲ度：阴道后壁全部突出于阴道外口。

2. 阴道后壁膨出 治疗 仅有阴道后壁膨出而无症状者不需治疗 有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧裂伤者，应行阴道后壁及会阴修补术

3. 子宫脱垂 关于盆底支持结构与老年患者子宫脱垂间的关系

3. 子宫脱垂 子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道外口。

3. 子宫脱垂 病因 分娩损伤：产程延长、助产手术分娩、产后过早参加重体力劳动等。 慢性咳嗽、便秘、重体力劳动等可加重或加快发生子宫脱垂。 子宫支持组织疏松薄弱：绝经后盆底组织萎缩、营养不良、先天发育不良

3. 子宫脱垂 临床症状 症状：轻者无明显不适；重者可出现不同程度腰骶酸痛，劳累后加重，常伴有排尿困难、便秘、遗尿、压力性尿失禁等。暴露在外的宫颈摩擦可致宫颈及阴道壁出血、破溃，甚至感染。 体征：阴道前后壁膨出、阴道粘膜增厚角化、宫颈肥大延长等。

3. 子宫脱垂 临床分度 Ⅰ度 轻型：宫颈外口距处女膜缘 ＜4cm，未达处女膜缘； 重型：宫颈已达处女膜缘， 阴道口可见子宫颈。 Ⅰ度 轻型：宫颈外口距处女膜缘 ＜4cm，未达处女膜缘； 重型：宫颈已达处女膜缘， 阴道口可见子宫颈。 Ⅱ度 轻型：宫颈脱出阴道口，宫 体仍在阴道内； 重型：宫颈及部分宫体脱出 阴道口。 Ⅲ度 宫颈及宫体全部脱出阴道口外。

Ⅲ度子宫脱垂

盆腔器官脱垂定量分期法（POP－Q）：分别利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。

指示点 内容描述 范围 Aa 阴道前壁中线距处女膜3cm处，相当于尿道膀胱沟处 －3至＋3cm之间 Ba 在无阴道脱垂时，此点位于－3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时，此点将为＋TVL C 宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端 －TVL至＋TVL之间 D 有宫颈时的后穹隆的位置，它提示了子宫骶骨韧带附着到近端宫颈后壁的水平 －TVL至＋TVL之间或空缺（子宫切除后） Ap 阴道后壁中线距处女膜3cm处，Ap与Aa点相对应 Bp 阴道顶端或后穹隆到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点，Bp与Ap点相对应 在无阴道脱垂时此点位于－3cm，在子宫切除术后阴道完全外翻时此点将为＋TVL

盆腔器官脱垂分度（POP－Q分类法） Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 分度 内容 无脱垂 Aa、Ap、Ba、Bp均在－3cm处，C、D两点在阴道总长度和阴道总长度－2cm之间，即 C或D点量化值＜[TVL－2]cm Ⅰ 脱垂最远端在处女膜平面上＞1cm，即量化值＜－1cm Ⅱ 脱垂最远端在处女膜平面上＜1cm，即量化值＞－1cm，但＜＋1cm Ⅲ 脱垂最远端超过处女膜平面＞1cm，但＜阴道总长度－2cm，即量化值＞＋1cm，但＜[TVL－2]cm Ⅳ 下生殖道呈全长外翻，脱垂最远端即宫颈或阴道残端脱垂超过或阴道总长－2cm，即量化值＞[TVL－2]cm

3. 子宫脱垂 诊断： 妇科检查时嘱咐病人屏气用力，判断子宫脱垂的最重程度，同时注意有无溃疡存在，其部位、大小、深浅、有无感染等。 鉴别诊断： 1.阴道壁肿物或膀胱膨出 2.宫颈延长 3.子宫粘膜下肌瘤 4.慢性子宫内翻

3. 子宫脱垂 治疗 因人而异，以安全、简单、有效为原则。 支持疗法：加强营养，避免重体力劳动，避免便秘，治疗慢性腹压增加的疾病。 非手术疗法：中药（补中益气丸）；盆底肌肉锻炼；子宫托。

3. 子宫脱垂 手术治疗：适用于国内分期Ⅱ度及以上或POP－Q分期Ⅲ度以上子宫脱垂或保守治疗无效者。 阴道前后壁修补术：适用于Ⅰ、 Ⅱ度阴道前、后壁脱垂患者。 曼氏手术：阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。 适用于年龄较轻，宫颈延长的子宫脱垂患者。 经阴道子宫全切及阴道前后壁修补术：适用于年龄较大、无 需考虑生育功能的患者。 阴道封闭术（Le Fort手术）：仅适用于年老体弱不能耐受较大 手术者。 阴道、子宫悬吊术

3. 子宫脱垂 目的 缓解临床症状 治疗盆腔支持组织的缺陷 维持或改善内脏及性功能 防止盆底缺陷或内脏及性功能问题的复发 防止再次的盆底重建或抗尿失禁手术 手术效果应持久

前盆腔组织缺陷的相关手术 阴道旁修补术 阴道旁缺陷膀胱固定术 尿道旁筋膜悬吊尿道固定术 加强阴道前壁支持而植入补片材料类手术

中盆腔组织缺陷的相关手术 阴式子宫切除、主、骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等经典手术 骶棘韧带固定术 髂尾肌筋膜固定术 后穹隆成形术 经腹阴道骶骨固定术 加用修复材料的骶部阴道固定术 阴道完全闭锁术

后盆腔组织缺陷的相关手术 阴道后壁修补术 肛提肌缝合术 加用补片的阴道后壁修补术

联合盆腔组织的缺陷 临床上盆腔器官脱垂的表现是复杂和多样的，可局限于某一个区域，也可几个区域的缺陷联合存在，故检查者应尽量做到全面细致，才能制定出切合病人具体情况和恰当的手术方案

国际上比较公认和常用的几种盆底重建手术

盆底重建术手术原则 恢复解剖结构及功能，修补盆底缺陷组织，合理应用替代材料和体现微创

常见盆腔器官脱垂解决方法 经典手术：阴式子宫切除、主、骶韧带缩短、阴道前后壁修补、会阴修补及阴道闭合术等 手术缺点：传统的子宫切除术后阴道穹隆膨出在临床上是个棘手的问题。 子宫切除术后阴道穹隆膨出发生率2%-45%

应用GYNECARE GYNEMESH PS 进行脱垂修复的手术步骤 水分离术 (打水垫后分离阴道壁） 裁剪并安放网带以覆盖解剖缺陷 （网带安放在分离出的间隙上覆盖整个缺陷区域） 附着植入物并缝合切口 网带无张力、不折叠地留置在分离出的缝隙上 留置阴道填塞物24小时

膀胱脱垂 术前 术后

直肠脱垂 术前 术后

阴道脱垂 GYNEMESH PS 术前 术后

新技术的不断发展 Prolift盆底整体修补技术 阴式手术争取保子宫而不是切子宫 后路 前路 整体修补

盆底健康伴随我们一生不同阶段，尤其是中老年妇女，提升对女性盆底健康的重视也是妇科医师的责任。 女性盆底学方兴未艾，后盆腔问题如直肠膨出等尚关注不够，新技术的引用将拓宽治疗方案。 各有关学科应结合起来，加速这一新兴亚学科的发展。

目标 和您共同努力 提升盆底病变诊断和治疗的技术 提高中国妇女对盆底缺损的疾病意识 让更多的妇女享受高质量的生活

谢谢