老年性痴呆
目 录 概 述 2 病因病机 3 4 5 诊断与鉴别诊断 辨证论治 调护预防 1
案 例 齐某，男，67岁， 2003年5月入院。 主诉：渐进性智能减退4年。 病史：4年前家人发现病人经常丢三落四，东西放下即忘，夜间不眠，有时说耳旁似有人唱歌，但听不清内容。近２年来忘事更严重，外出买菜忘记将菜带回家，以后在小区散步，竟找不到回家的路。近１年来开始忘记原来很熟练的钳工技术。一年来病情日益加重，女儿来看他也不认识，指着自己的家说：“这不是幼儿园吗？”吵着要上自己的家。
经常上完厕所找不到回房之路。在家反复地无目的东摸摸西摸摸。不会穿衣，常将双手插入一个袖子中，或将衣服穿反，或将内衣扣与外衣扣扣在一起，家人纠正，他反而生气。不知主动进食，或光吃饭，或光吃菜。常呆坐呆立，从不主动与人交谈，不关心家人。入院前3天无目的外出走失，被家人找回送入医院。 入院诊断：阿尔茨海默病。
一、概述—概念 老年性痴呆： 又称阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD )， 是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床上以记忆障碍、失语、失用、失认、视空间技能损害、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。 65岁以前发病者，称早老性痴呆；65岁以后发病者称老年性痴呆。
每年的9月21日是 “世界老年痴呆日”
2001年主题是：诊断痴呆：有效帮助的第一步。 2002年主题是：衰老还是疾病，正确认识老年痴呆。 2003年主题是：携手互助，直面老年性痴呆。 2004年主题是：关注痴呆，刻不容缓。 2005年主题是：行动改变未来 2006年主题是：关爱健康、防治痴呆 2007年主题是：正确认识老年痴呆症，关爱老年人、 防治痴呆病 2008年主题是：医患互助，默契配合 2009年主题是：诊断痴呆，早行动早受益 2010年主题是：痴呆！是时候行动了! 2011年主题是：认识痴呆，不懈努力
英国前首相玛格丽特·撒切尔
“我总以为母亲永远不会老去，她是铁打的、坚不可摧的。她的记忆力曾经如同高效数据库，能随口说出几年前的经济统计数据，不用查阅任何资料。实在难以想象曾经睿智能干的母亲已患上痴呆症。” ——卡罗尔·撒切尔
里根的最大遗产：全球关注老年痴呆症
“里根为战胜老年痴呆症做出两项最大贡献，一是极大地提高了公众对这种病的认识，二是使人们勇于公开谈论这种疾病。老年痴呆症过去是一种许多人羞于启齿的病症，里根的勇气鼓舞了成千上万的病患。” ——美国老年痴呆症协会 资深副主席凯恩
一、概述—临床表现： 记忆力明显减退； 完成日常家务变得困难； 语言障碍； 思考归纳能力极度下降； 时间和地点定向能力丧失； 判断力明显减退； 思考归纳能力极度下降； 不合情理的放置东西； 情绪和行为的异常改变； 个性的显著改变； 主动性丧失，对什么事情都没有兴趣。 没有两个痴呆患者的病程一模一样。
最早的突出表现为近事记忆障碍，缺乏学习能力。 注意力不集中，疲劳，焦虑不安，神情淡漠或多疑 根据认知能力和身体机能恶化程度分成三个阶段： 第 1 阶段约 1-3 年 最早的突出表现为近事记忆障碍，缺乏学习能力。 常有空间知觉和记忆减退 注意力不集中，疲劳，焦虑不安，神情淡漠或多疑 语言表达障碍和命名性失语 日常生活能自理。影像学检查正常
部分病人生活不能自理。CT 检查可有脑室扩大和脑沟增宽 第 2 阶段约 2-10 年 远近事记忆力明显减退，表达性失语。 伴有失用和失认，反应迟钝，情感淡漠 判断和抽象思维、计算能力丧失 部分病人生活不能自理。CT 检查可有脑室扩大和脑沟增宽 CT 检查可有脑室扩大和脑沟增宽
第 3 阶段约 8-12 年 智能严重衰退。 人格完全改变 四肢僵直、二便失禁 丧失生活能力 甚至呈植物人状态
一、概述—讨论范围 根据本病的临床表现： 痴呆
二、病因病机 脑髓空虚 2.气血不足 3.肾气亏损 4.痰瘀痹阻 年老体虚 2.情志所伤 3.饮食不节 4.久病劳伤
病机小结： 1.病机: 脏腑功能失调。 2.病位: 脑，与心肝脾肾密切相关。 3.病性：有虚实之分。 本虚：肾虚髓减、气血不足 标实：痰浊、瘀血
三、诊断与鉴别诊断——诊断要点 病史 临床资料 精神量表检查、辅助检查 肯定的阿尔茨海默病 很可能阿尔茨海默病 可能阿尔茨海默病 可疑阿尔茨海默病
中文版简易智能状态检查（MMSE） 姓名 性别 年龄 文化程度 编号 序列号 得分 总分 痴呆：无，有（轻、中、重）MCI：无，有 正确 1 错误 0 指导语 现在问你几个问题，大多数问题很容易回答。看看你的注意力、 记忆力和计算力如何，年龄大了，记忆力和注意力差一些，我尽 量讲慢一点，请你努力正确回答。 定向 现在问你几个问题 （1）今年的年份？ （2）现在是什么季节？ （3）今天是几号？ （4）今天是星期几？ （5）现在是几月份？ （6）你能告诉我现在我们在哪里？例如，现在我们在哪个省，市？ （7）你住在什么区（县）？ （8）你住在什么街道（胡同名或乡镇名）？ （9）我们现在是第几楼？ （１0）这儿是什么地方（地址、门牌号）？
识记 现在我说三件东西的名称，在我讲完之后，请你重复说一 遍，请您好好记住这三件东西，因为等一下要再问您（请仔细说清楚，每样东西一秒钟）三种东西是：皮球、国旗、树木，请您把这三样东西说一遍（以第一次答案记分） （１1）皮球 （１2）国旗 （１3）树木 现在请您从１００减去７，然后从所得的数再减去７，如此一直计算下去，把每一个答案告诉我，直到我说“停”为止（若错了，但下一次答案都是对的，那么只记一次错误） （１4）100－7（＝93） （１5）93－7（＝86） （１6）86－7（＝79） （１7）79－7（=72） （18）72-7（=65） 停止！或不能计算者测倒背数：52437
回忆 现在请您告诉我，刚才让您记住的三件东西的三样东西是什么？ （19）皮球(20) 国旗（21）树木 语言 （22）（访问员：拿出你的手表）请问这是什么？ （23)(拿出你的铅笔)请问这是什么？ （24）现在我要说一句话，请清楚地重复一遍，这句话是“四十四 只石狮子”（只许说一遍，只要正确，咬字清楚的才记1分） （25）（访问员：把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者）请照着这卡片所写的去做（如果他闭上眼睛记1分） （访问员：说下面一段话，并给他一张空白纸，不要重复说明，也不要示范）请用右手拿纸，再用双手把纸对折，然后将纸放在你的大腿上。 （26）用右手拿纸 （27）把纸对折 （28）放在您的大腿上 （29）请您说一句完整的意义的句子（句子必须有主语，动词） (30)(访问员：把卡片交给受访者)这是一张图，请你在同一张纸上照样把它画出来，（对：两个五边形的图案，交叉形成个小四边形）。
总分范围为0-30分。分界值以下为有认知功能缺陷或符合痴呆诊断，分界值以上为正常。近年及过去多数文献报道，将异常标准定为＜24分。 MMSE 18-23分为轻度痴呆 16-17分为中度痴呆 ≤15分为重度痴呆。 MMSE是最具影响认知障碍筛选及确诊工具之一。用时短（1次检查5-10min）方法简便，易于推广。已被广泛用于认知功能研究综合检查用具的组成部分。
三、诊断与鉴别诊断——鉴别诊断 1.血管性痴呆 血管性痴呆（VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区低灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征。 本病起病隐匿，进展缓慢，记忆等认知功能障碍突出，可有人格改变。
2.老年认知功能障碍 老年认知功能障碍(CognitiveImpairment)，一般分为三种： 第一种即增龄相关记忆障碍(AAMI)，亦随年龄增长出现的记忆减退，一般属良性，界定标准为记忆商MQ<l00分，简易智力状态检查量表MMSE结果正常(28～30分)。 第二种即轻度认知障碍(MCI)，其界定标准是MMSE24～27分，记忆商MQ<l00分，每年约5%～10%可转化为AD，因而可视之为痴呆前期状态。 第三种即老年期及老年前期严重的认知障碍，亦即老年期痴呆。老年期痴呆主要为老年性痴呆(又称阿尔茨海默病，AD)与血管性痴呆(VD) 。
补充：增龄相关记忆障碍(AAMI) (1)年龄在50岁以上。 (2)主诉(下列的日常生活多因记忆下降而出现障碍): ①不能想起人名或放物品的地方; ②不能想起学到的语言和工作; ③不能想起电话号码或邮编; ④说过的话不能立即重复; ⑤记忆损害的进展缓慢。 (3)关于最近的记忆损害标准:记忆测验的成绩在年轻成人所得平均值的一个标准差(SD)以下。 (4)有关智力的标准:WAIS的词汇分测验≥9分。 (5)非痴呆:MMSE≥24分。按其定义，可认为它是生理性衰老所伴随的记忆力下降，但从标准内容来看，也可认为它包括了痴呆早期的状态。
与轻度认知损害的鉴别 轻度神经认知损害(Mild Cognitive Impairment, MCI) 诊断标准，它主要包括: ①记忆缺陷主诉，最好由他人证实; ②日常生活活动正常; ③一般认知功能正常; ④与年龄不符的记忆功能异常; ⑤无痴呆。 根据MCI的概念和诊断标准，诊断MCI时，首要的任务就是要与痴呆鉴别。
四、辨证论治 1.辨证要点 辨证+辨病； 虚以肾虚髓减、气血不足为特征，实以痰浊、瘀血为表象； 痰瘀日久可为毒，虚实并见者为多。
2.治疗要点： 基本治则：扶正祛邪 补肾益髓、益气养血 本虚者： 化痰活血、解毒通络 实者： 标本兼顾
3.辨证论治： 髓海不足证 (1) 气血不足证 (2) 痰浊阻窍证 (3) 瘀血内阻证 (4)
（1）髓海不足证 病机：髓海不足 治法：填精补髓，健脑益智 方药：河车大造丸加减 证候：健忘，定向障碍，判断思维能力下降，或计算不能，或理解障碍，反应迟钝，行动迟缓，言语蹇涩。或词不达意，伴腰膝酸软，发枯齿落，头晕目眩，听力减退，尿频，甚至二便失禁，形体衰惫； 苔脉：舌质淡，脉沉细弱，两尺尤甚。 病机：髓海不足 治法：填精补髓，健脑益智 方药：河车大造丸加减
（2）气血不足证 证候：健忘，注意力难集中，反应迟钝，判断力差，计算不能，伴头晕眼花，心悸少寐，神疲懒言，气短纳呆，喃喃自语，神情恍惚，悲伤喜哭，面色不华，唇甲淡； 苔脉：舌质淡有齿痕，苔薄白或白腻，脉细无力。 病机：气血不足 治法：益气补血，健脾养心 方药：十全大补汤加减
（3）痰浊阻窍证 证候：头沉健忘，定向障碍，判断力差，反应迟钝，静而少言，或默默无语，或喃喃自语；严重者失算，失认，失用，伴口多痰涎，倦怠多寐，脘腹胀满，纳呆食少； 苔脉：舌胖苔白腻，脉多滑。 病机：痰浊阻窍 治法：健脾化痰，开窍醒神 方药：香砂六君丸合菖蒲郁金汤加减
（4）瘀血内阻证 证候：健忘，定向障碍，判断力差，反应迟钝，理解障碍，不能与他人交流，或语言迟缓，甚则失语，伴头痛头晕，失眠心悸，或肌肤甲错，肢体麻木，面唇紫暗； （瘀久化热？） 苔脉：舌质暗有瘀斑，舌下脉络紫色，脉沉细涩 病机：瘀血内阻 治法：活血化瘀，醒脑开窍 方药：通窍活血汤加减
4.中成药： 通心络胶囊 5.针灸：可选肾俞、足三里、三阴交、神门、内关、丰隆等穴。功效：补肾宁心，活血化瘀。平补平泻，留针20分钟，隔日1次。 6.药膳：桂圆百合炖鹌鹑 金针茯神牛心汤 7.西医治疗：胆碱酯酶抑制剂、促进脑细胞代谢药物、促进脑循环药物。
五、调护预防 合理的饮食营养： 针对病因的防治措施： 心理卫生：努力参加集体活动，克服孤独状态与抑郁情绪，培养新兴趣、家庭和睦、保持心理愉快、挑战新事物、保持乐观、开阔的胸襟，广泛地接触各方面人群、多交流，保持对事业的执著追求均极为重要，不可忽视。
加强脑功能锻炼 （1）多动脑、多学习，如看报读书、下棋、看电视(但不能整天看电视)、听广播、听音乐、学外文、背诗词、学计算机(包括玩电脑游戏)、习书画、看金鱼、折纸、珠算、魔方、解绳结、也可做智力拼图和模型，特别是与人交谈讨论等，都可以帮助保持和增强记忆功能与智能。 （2）加强左半身肢体及双手锻炼加强左半身肢体的运动锻炼，有助于发挥右半脑的作用，短期内就可能显示出记忆力增加的效果。手指运动对大脑也是一种良性刺激，且可增加脑血流，常织绒线，非常有益，既可练脑，又能舒心。 (3)集中注意力很重要
（4）咀嚼也能预防老年人记忆力衰退。人在咀嚼时脑内海马细胞的活动信息增强。 （5）痴呆患者的运动及脑功能锻炼:对痴呆患者也应使之尽量作运动(如陪同散步)并给予脑功能锻炼，如听音乐、看电视、学外文单词、做智力拼图和模型、填宇等，家人及护理人员多与之交谈等均极重要。 坚持体育锻炼及减肥 戒烟、戒酒极为重要
补充：名医经验 周文泉—虚、瘀、痰 1.病因病机 （1）早期：实多虚少，多痰瘀阻窍、阴虚阳亢； （2）中期：虚实并见，痰瘀阻窍、肝肾不足并重； （3）晚期：虚多实少，多肝肾不足、气血亏虚，兼有痰瘀阻窍为特点。
2.用药 （1）先芳化祛湿，选藿香、佩兰、蔻仁、苡仁等； （2）后苦辛通降以清热：选黄芩、半夏、黄连等； （3）强调治未病
失 眠
目 录 概 述 2 病因病机 3 4 5 诊断与鉴别诊断 辨证论治 调护预防 1
一、概述—概念 失眠： 是以入睡困难或维持睡眠障碍（易醒、早醒和再入睡困难）为特征，导致睡眠时间减少或质量下降不能满足个体生理需要，明显影响日间社会活动或生活质量。 最常见的失眠障碍，发生率常随年龄增大而增高。
一、概述—临床表现： 夜间失眠、白天睡眠过多 夜间入睡困难、睡眠浅、有效睡眠时间缩短，白天疲倦、睡眠增多，常瞌睡。 睡眠-觉醒节律障碍 可表现为睡眠时相前提综合征，即整个睡眠时相前移，包括就寝和起床时间均提前。也有些老人夜间睡眠觉醒次数增多，呈现所谓的分离性睡眠。
一、概述—讨论范围 根据本病的临床表现： 不寐
二、病因病机 1.心脾两虚 2.肾精亏损 3.痰热扰心 4.瘀血阻络 1.情志所伤 2.饮食不节 3.年老体虚
病机小结： 1.病机: 心神失养，或心神不安 2.病位: 心，与脾胃肾肝胆关系密切。 3.病性：有虚实之分。
三、诊断与鉴别诊断——诊断要点 主观标准： 主诉睡眠生理功能障碍； 白日疲乏、头胀、头昏等症状系由睡眠障碍干扰所致； 仅有睡眠量减少而无白日不适（短睡者）不视为失眠。 客观标准（根据多导睡眠图结果来判断）： 睡眠潜伏期延长（＞30分钟）； 实际睡眠时间减少（每夜不足6个半小时）； 觉醒时间增多（每夜超过30分钟）。
三、诊断与鉴别诊断——鉴别诊断 1.继发性老年期睡眠障碍常见于 疼痛、慢阻肺、帕金森病、老年痴呆等疾病引起的失眠； 抑郁症、焦虑症、精神分裂症等导致的失眠； Β-受体阻滞剂等药物所致失眠等。
四、辨证论治 1.辨证要点： （1）辨脏腑：心、肝胆、肾、脾胃 （2）辨虚实：虚证多为阴血不足，心失所养 实证多为火盛扰心 久则虚实兼夹，或瘀血所致。
2.治疗要点： 治法：补其不足，泻其有余 注意调整脏腑阴阳气血。 （1） 安神定志，同时配合精神疗法。 （2）
3.辨证论治： 肝郁化火证 (1) 心脾两虚证 (2) 阴虚火旺证 (3) 瘀血阻络证 (4) 痰热内扰证 (5) 阳虚不寐证 (6)
（1）肝郁化火证 证候：性情急躁易怒，入睡困难，甚至彻夜不眠，或多梦易醒，睡后烦躁不安，头晕头胀，目赤耳鸣，胸胁胀满，口干口苦，不思饮食，便秘尿黄； 苔脉：舌红，苔黄，脉弦数。 病机：肝郁化火 治法：清肝泻火，镇心安神 方药：丹栀逍遥散加减
（2）心脾两虚证 证候：难以入睡，或多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，神疲食少，四肢倦怠，口淡乏味，面色少华； 苔脉：舌淡，苔薄白，脉细无力。 病机：心脾两虚 治法：补益心脾，养血安神 方药：归脾汤加减
（3）阴虚火旺证 证候：心烦，入睡困难，或梦境绵绵，心悸不安，头晕耳鸣，精神萎靡，形体消瘦，五心烦热，盗汗，咽干，腰膝酸软； 苔脉：舌红，少苔，脉细数。 病机：阴虚火旺 治法：滋阴降火，清心安神 方药：知柏地黄丸合黄连阿胶汤加减
（4）瘀血阻络证 证候：长期入睡困难，或多梦易醒，病情顽固，药多效少，常伴手足麻木，头刺痛，甚则眩晕； 苔脉：舌暗红边有瘀点，脉细涩或弦涩。 病机：瘀血阻络 治法：活血化瘀，镇心安神 方药：血府逐瘀汤加减
（5）痰热内扰证 证候：似睡难眠，多梦易醒，头重目眩，胸闷心烦，厌食纳呆，泛恶，嗳气吞酸，口苦口黏； 苔脉：舌苔黄腻，脉滑数。 病机：痰热内扰 治法：清热化痰，和中安神 方药：温胆汤加减
（6）阳虚不寐证 证候：夜间似睡非睡，日间精神萎靡，垂首打盹，常伴形寒肢冷，午后下肢浮肿，夜尿频繁，小便清长，或脘腹冷痛，五更泄泻； 苔脉：舌淡，边有齿印，苔白或腻，脉沉弱。 病机：元阳亏虚 治法：温肾壮阳，填精安神 方药：右归丸加减
4.中成药： 天王补心丹、安神补脑液 5.针灸：可选内关、神门、三阴交、足三里、风池、百会、涌泉、脾俞、心俞、肾俞等。 6.耳穴埋籽（王不留行）。
7.药膳： （1）龙眼肉500g，白糖50g，将龙眼肉放碗中加白糖，反复蒸、晾3次，使色泽变黑。再拌以少许白糖，装瓶备用。4-5粒/次，一天2次。 （2）酸枣仁15-25粒，黄花菜20根，共炒至半熟，捣碎研末，睡前一次服完，连服10-12次。
8. 西医治疗： （1）用最小有效剂量； （2）间断用药，每周2-4次； （3）短期用药，长期用药不宜超过3-4周； （4）停药时要逐步停药； （5）防止停药后反弹。
五、调护预防 1.特别注意精神调理，避免不良的精神刺激，消除紧张和焦虑情绪，培养乐观开朗的健康心理； 2.创造避光、安静的睡眠环境； 3.注意生活规律，督促患者白天尽量少睡，适当做一些运动锻炼； 4.注意饮食，避免油腻及不消化的食物，以免引起消化道不适而干扰睡眠。忌浓茶、咖啡、酒等兴奋刺激之品。
注意事项： 1.心理上不要把睡眠看得非常重，不要让睡眠问题来控制你； 2.“ 3天不睡会让人崩溃，5天不睡会导致死亡”？ 3. 睡眠是正常的自然反应，不要刻意的想要去控制它； 4. 不要让大脑处于一个兴奋的状态。
补充：名医经验 傅澄洲 总结治疗方法有8种：益气养血安神法、通腹调胃安神法、调肝畅志安神法、固泉止遗安神法、涩肠固脱安神法、祛风止痒安神法、扶阳抑阴安神法、祛痰清热安神法。
王静 肝脏受损、气血亏虚型：治宜补益气血，药用五味子、红参、白术、白芍、茯苓、当归、鸡血藤、炙甘草； 阴阳失调、肾阴不足型：治宜补肾滋阴，予百合地黄汤； 肝郁痰火、心虚胆怯型：治宜清热化痰，予温胆汤。
李某，女性，65岁 主诉：失眠2年，加重半月 病史：病人平素睡眠质量较差，睡眠时稍有声响很容易醒，偶尔入睡困难，近2年睡眠质量更差，夜里睡眠平均时间不足5小时，主要是难以入睡，时轻时重，严重时口服谷维素，维生素B1等，效果理想，但易复发。半月前爱上了麻辣烫，每天晚饭时都买来吃，几乎与此同时，大便变得干结，失眠加重，病人认为失眠与吃麻辣烫无关，就没有忌口，然而此次失眠服药无效果，经常彻夜不眠，白天无精打采，昏昏沉沉，遂来求治。病人体瘦，面白颧红，目下发青，咽干唇燥，手足心热，心烦不寐，尿黄便干，舌红瘦小苔黄干，脉细数右关略弦。
诊断：1、心肾不交； 2、便秘右关弦为胃火； 3、目下发青，为睡眠不足引起，或兼肝郁，未必是瘀血 治疗：交通心肾，泻胃通便。 方药：黄连阿胶汤、栀子豉汤（交通阴阳的两经方）加味： 黄连20，黄芩30，阿胶20，白芍60，鸡子黄2个（冲） 栀子30，豆豉15，蝉衣10，龙骨30，牡蛎30. 分析：黄连阿胶汤、栀子豉汤均能调剂水火、交通心肾。 白芍重用一则泄肝养阴一则通便；《伤寒论》有云：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之”；此方中栀子重用一则泻胃一则除烦一则通便。
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